PICC拔管后術(shù)肢痛的原因分析及處理對(duì)策

張群芳 石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來(lái)安

PICC拔管后術(shù)肢痛的原因分析及處理對(duì)策

張群芳 石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來(lái)安

目的 分析PICC拔管后術(shù)肢痛相關(guān)因素，制定防范對(duì)策。方法 對(duì)3家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的2000例PICC置管患者發(fā)生的102例拔管后術(shù)肢痛的原因進(jìn)行分析并制訂防范措施。結(jié)果 發(fā)生PICC拔管后術(shù)肢痛的原因：拔管后未活動(dòng)上肢，缺乏拔管后知識(shí)宣教。結(jié)論 加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，掌握并指導(dǎo)患者正確拔管后知識(shí)宣教及跟蹤隨訪，可以降低拔管后術(shù)肢痛的發(fā)生。

PICC；術(shù)肢痛；原因；對(duì)策

近年來(lái)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其安全、維護(hù)簡(jiǎn)便、可長(zhǎng)期留置的優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，為需接受中長(zhǎng)期靜脈輸液的患者，尤其對(duì)于需反復(fù)多次進(jìn)行化療的患者，PICC置管是一種安全、可靠的選擇，可避免化療藥物外滲引起的化學(xué)性靜脈炎、組織損傷或壞死，保證化療的順利進(jìn)行，減輕患者的痛苦[2]，除外置管期間出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管感染、堵管、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥[3]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013年全年在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院409例PICC置管者中有36例于拔管后術(shù)肢出現(xiàn)不同程度疼痛，其中輕度疼痛患者約占77%，中度及以上疼痛患者約占23%，但他們經(jīng)X線及血管彩超檢查術(shù)肢，結(jié)果均無(wú)異常。這些患者因疼痛而四處求醫(yī)，疼痛感甚至導(dǎo)致其軀體功能、心理功能以及社會(huì)功能等的下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，影響再次置管的依從性。本研究通過(guò)對(duì)3家三級(jí)甲等醫(yī)院共2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術(shù)肢痛的原因進(jìn)行分析，提出防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年4月3家三級(jí)甲等醫(yī)院共2000例PICC拔管患者，其中男1057例，女943例；年齡31～79歲，平均（45.3±10.2）歲；文化程度構(gòu)成比為文盲4.2%，中專42%，大專41%，本科11.3%，碩士1.5%。其中肺癌353例，胃癌282例，淋巴瘤249，宮頸癌244例，肝癌253例，腦腫瘤154例，腸癌143例，乳腺癌132，鼻咽癌102例，胰腺癌43例，非癌疾病45例，置管靜脈選擇中貴要靜脈1886例，正中靜脈101例，頭靜脈13例，置管時(shí)間7～298 d,置管長(zhǎng)度29～54 cm。

1.2 材料 PICC管采用美國(guó)公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管與美國(guó)BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導(dǎo)管。其中巴德導(dǎo)管854例，BD導(dǎo)管1146例，前端開(kāi)口導(dǎo)管1196例，未端開(kāi)口導(dǎo)管804例，根據(jù)患者靜脈情況選擇導(dǎo)管型號(hào)為4 F或5 F。見(jiàn)表1。

表1 患者置管具體情況[n(%)]

1.3 方法 對(duì)入選的2000例PICC置管的患者進(jìn)行一般資料及置管前、置管中、置管后、拔管后理化檢查及可能影響因素包括拔管后隨訪共7次資料的收集、整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 觀察指標(biāo) 一般資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、臂圍、文化程度、與誰(shuí)居住、家庭月收入、職業(yè)、患者是否能夠生活自理、體質(zhì)類型、疾病診斷、TAM分期等。使用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表、九種體質(zhì)評(píng)定表對(duì)所護(hù)理患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。理化檢查項(xiàng)目包括：凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等。置管情況觀察內(nèi)容包括置管前：導(dǎo)管類型、操作者置管經(jīng)驗(yàn)、置管環(huán)境、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、患者病史、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)肢疼痛程度等。置管中：置管方式、置管部位、置管血管選擇、置管時(shí)長(zhǎng)、置管過(guò)程是否順利、導(dǎo)管留置過(guò)程有無(wú)并發(fā)癥（出血、導(dǎo)管異位、其他）、術(shù)肢疼痛程度等。置管后：更換傷口敷料間隔時(shí)間、術(shù)肢活動(dòng)量（握球時(shí)間）、睡眠時(shí)壓迫術(shù)肢、留置時(shí)長(zhǎng)、導(dǎo)管留置過(guò)程有無(wú)并發(fā)癥（靜脈炎、導(dǎo)管感染、堵管、導(dǎo)管脫出等）、所用治療藥物、術(shù)肢疼痛程度等。拔管后：是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥、術(shù)肢活動(dòng)量、創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)肢是否受涼、全身活動(dòng)量、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)肢疼痛程度等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“x±s”表示，計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 2000例PICC置管患者中未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者相比前者的文化程度、家庭月收入、自理能力普遍較高，年齡較低。

2.2 NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表統(tǒng)計(jì)結(jié)果 2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術(shù)肢痛，發(fā)生率5.1%，其中輕度疼痛患者約占79%，中度及以上疼痛患者約占21%。九種體質(zhì)評(píng)定表統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者中氣虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)者多見(jiàn)。

2.3 其他檢查結(jié)果 通過(guò)凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等理化檢查項(xiàng)目顯示結(jié)果均無(wú)異常變化。

2.4 置管情況觀察結(jié)果 置管操作者均為經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士，置管前、中均能按規(guī)范護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行宣教，但對(duì)于拔管后知識(shí)的宣教缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性。置管過(guò)程無(wú)顯著差異性，未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者1次成功率均為98%。置管后并發(fā)癥與拔管后術(shù)肢痛的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性，未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者并發(fā)癥的發(fā)生率均為2%。未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者拔管后均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，但未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者在拔管后半年內(nèi)術(shù)肢活動(dòng)量上存在顯著差異，前者日均2 h，后者術(shù)肢缺乏動(dòng)動(dòng)并形成習(xí)慣性。

3 討論

3.1 原因分析 拔管后術(shù)肢缺乏活動(dòng)。PICC置管前及置管中?？谱o(hù)士對(duì)患者的健康宣都往往能及時(shí)、全面，但對(duì)于拔管后的知識(shí)宣教一般都是指導(dǎo)患者24小時(shí)后去除穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷貼或紗布[4]，而無(wú)其他。作者在做調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)102例發(fā)生拔管術(shù)肢痛的患者在導(dǎo)管拔除后均存在術(shù)肢缺乏動(dòng)動(dòng)并形成習(xí)慣性，根據(jù)冼漢昭等研究報(bào)告肢體固定4～6周后，肢體體積減小11%，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。血流量下降20.82%，毛細(xì)血管數(shù)目減少，肌肉萎縮，起主要作用的肌纖維首先受影響。雖然102例發(fā)生拔管術(shù)肢痛的患者肢體并未完全受限也未發(fā)現(xiàn)明顯的肌肉萎縮現(xiàn)象，但其術(shù)肢長(zhǎng)期缺乏活動(dòng)給術(shù)側(cè)肢體帶來(lái)無(wú)法量化的功能性變化引發(fā)患者疼痛感。

3.2 處理對(duì)策 護(hù)士不僅在置管前、置管中均必須按規(guī)范護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，對(duì)于拔管后的知識(shí)宣教也不應(yīng)忽視[5-6]，尤其針對(duì)在帶管期間不敢活動(dòng)術(shù)肢的這部分患者要加強(qiáng)觀察和評(píng)估，做好針對(duì)性的宣教，避免其拔管后仍習(xí)慣性的不敢活動(dòng)術(shù)肢，日積月累，引起疼痛等不適現(xiàn)角的發(fā)生，拔管后的定期隨訪工作亦要有針對(duì)性和切實(shí)落到實(shí)處[7]，目前對(duì)于PICC拔管后患者的隨訪工作非常缺乏，這方面工作需引起重視和加強(qiáng)[8]。經(jīng)過(guò)相應(yīng)理療改善局部血運(yùn)，指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋，上舉，背伸等活動(dòng)指導(dǎo)，患者經(jīng)過(guò)2～3月的治療，癥狀得到改善。

綜上所述，PICC已成為中長(zhǎng)期限輸液治療的安全通道，對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，不但減少了靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，而且有效預(yù)防了化學(xué)藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生。由于患者治療周期至攜管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)120～226 d，平均攜管時(shí)間（168.6±16.5）d?；颊邤y管期間置管上肢活動(dòng)常受到限制，如不能做大輻度的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，上舉活動(dòng)應(yīng)緩慢進(jìn)行等，患者拔管后，這一習(xí)慣得以延續(xù)，而目前拔管后的宣教又相應(yīng)缺失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉僵硬，肢體血流減少，故而患者出現(xiàn)上肢疼痛。

[1] 胡翠環(huán)，孫玉梅，劉洋.對(duì)30例外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者的調(diào)查與分析[J].中華護(hù)理雜志，2002，37(8):579-581.

[2] Harter C,Ostendorf T,Bach A.Peripherally inserted central catheter for autologous blood progenitorcell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support CareCancer,2003,11(12):790-794. [3] 吳玉芬,彭文濤，羅斌.靜脈輸液治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：299.

[4] 劉蓉.PICC置管患者帶管出院的護(hù)理管理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（13）：117-118.

[5] 徐瑋蔚，習(xí)慧.PICC與CVC拔管的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（22）：109-110.

[6] 楊明玉，周玉虹，梅麗娜，等.PICC置管術(shù)后患肢疼痛相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2007，21（12）：3270-3271.

[7] 段文麗.PICC置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（30）：7502-7503.

[8] 鄒勤，謝娟，陳民霄，等.PICC置管后肢體腫脹的護(hù)理及研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（9）：1367-1368.

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江西 330006 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科 （張群芳石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來(lái)安）