以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用

和 霞 王 蓓 林 梅

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法 （problem-based learning，PBL）是1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際流行的一種教學(xué)模式[1]。PBL模式為“提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和總結(jié)”。包括從臨床實(shí)際出發(fā)，以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，圍繞某一臨床病例的診斷、治療等核心問題，通過小組討論的形式進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)，是我國醫(yī)學(xué)教育改革中的熱點(diǎn)之一。我國最早于1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)引進(jìn)，90年代以后逐步被引入[2]，但主要在醫(yī)學(xué)院校開展較多，涉及學(xué)科多集中于基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課，在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)帶教中開展較少。而護(hù)生臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)生將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要階段，也是護(hù)生向護(hù)士角色轉(zhuǎn)化重要途徑[3]。為了適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理臨床教學(xué)改革的需要，我科引進(jìn)了PBL教學(xué)法，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年7月至2014年7月在我科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的天津醫(yī)科大學(xué)五年制護(hù)理本科實(shí)習(xí)生103名，平均年齡（23.92±0.52）歲，均為女性，隨機(jī)分為對照組（52 名）和觀察組（51名），實(shí)習(xí)時(shí)間為4周，兩組護(hù)生的年齡、所學(xué)課程、在校理論成績、操作成績和之前實(shí)習(xí)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法

1.2.1.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，按照畢業(yè)實(shí)習(xí)大綱要求，每周固定時(shí)間安排一次小講課，由帶教老師授課，時(shí)間為50min。

1.2.1.2 觀察組 采用PBL教學(xué)方法，根據(jù)提出問題、收集資料、論證和總結(jié)的模式開展。①PBL教案 從心內(nèi)科現(xiàn)有病例中挑選常見病多發(fā)病為PBL專題案例，由護(hù)士長、帶教老師及N3級護(hù)士多人討論并精心設(shè)計(jì)系列問題，共同編寫PBL教案。結(jié)合大綱要求及學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)間，本科設(shè)置了冠心病專題，并設(shè)置6個(gè)PBL問題，以心肌梗死為例，提出以下問題：心梗的臨床表現(xiàn)是什么；臨床上還有哪些疾病可產(chǎn)生胸痛，鑒別要點(diǎn)是什么；心梗的診斷方法；介入手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)等。同時(shí)配有患者臨床各種資料的電子圖片，并有明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。②每周固定時(shí)間討論 在討論前3天將PBL教案發(fā)放給學(xué)生，使學(xué)生對教案的內(nèi)容和要點(diǎn)有所了解，并結(jié)合問題查閱參考書、教科書等各種資料，進(jìn)行充分自學(xué)。③課堂討論 教學(xué)前每組抽簽決定1人為小組長主持討論，1人為記錄員，負(fù)責(zé)當(dāng)場記錄和整理工作，其余學(xué)生可根據(jù)問題將課前自學(xué)搜集到的知識向其他同學(xué)匯報(bào)討論所設(shè)置的問題。④PBL導(dǎo)師總結(jié) 帶教老師作為PBL導(dǎo)師，不直接參與討論，不提供問題答案，只作為旁觀者把握住討論的主題，過于偏于學(xué)習(xí)目標(biāo)或出現(xiàn)明顯的學(xué)術(shù)錯(cuò)誤時(shí)可指正，待學(xué)生匯報(bào)發(fā)言結(jié)束后總結(jié)。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 理論測評 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組護(hù)生均參加科室組織的理論考試和操作考試，統(tǒng)一由帶教老師批閱和監(jiān)考，滿分為100分。

1.2.2.2 相關(guān)教學(xué)指標(biāo)測評 采用自設(shè)封閉式問卷對觀察組進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查其對教學(xué)相關(guān)指標(biāo)的客觀評價(jià)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生出科理論和操作考試成績得分比較（表1）

表1 兩組護(hù)生出科成績比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)生出科成績比較（分，±s）

組 別 n 理論成績 操作成績對照組 52 88.74±3.30 88.74±3.31觀察組 51 90.43±3.62 90.47±3.63 t 2.478 2.533 P 0.015 0.013

由表1可知接受PBL教學(xué)的觀察組學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)模式，理論和操作成績觀察組平均得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 觀察組護(hù)生對PBL教學(xué)法相關(guān)教學(xué)指標(biāo)評價(jià)結(jié)果（表2）

表2 觀察組對PBL教學(xué)相關(guān)指標(biāo)評價(jià)結(jié)果（n=51）

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢 此模式能培養(yǎng)護(hù)生的評判性思維，最大可能發(fā)掘護(hù)生的學(xué)習(xí)潛能，護(hù)生充分利用自己及周圍的資源，收集查閱資料，主動(dòng)與患者、醫(yī)生、老師及合作的同學(xué)溝通，小組成員既有分工又有合作，鍛煉了護(hù)生溝通、協(xié)助及批判性思維，促進(jìn)了知識與臨床實(shí)際的結(jié)合，只有當(dāng)學(xué)習(xí)被鑲嵌在運(yùn)用該知識的社會中時(shí)，獲得的知識才是最真實(shí)、最完整，也是最有用和有效的[4]。本研究也證實(shí)86.3%學(xué)生認(rèn)為該方法能拓寬知識面，68.6%學(xué)生認(rèn)為培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。本研究中筆者亦見到護(hù)生與病房主任、值班醫(yī)生甚至實(shí)習(xí)醫(yī)生及研究生就病例涉及問題進(jìn)行了探討溝通，護(hù)生反映收獲很大。

3.2 PBL教學(xué)法使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí) 調(diào)查顯示，88.2%學(xué)生認(rèn)可該方法提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性和獨(dú)立性，90.2%的學(xué)生希望在以后教學(xué)中使用該方法。傳統(tǒng)的教學(xué)方法多為師徒式，在理論培訓(xùn)中以帶教老師講授護(hù)生聽，帶教老師提問護(hù)生回答為主，講授的知識多為學(xué)校學(xué)習(xí)的內(nèi)容，難以激發(fā)學(xué)生的興趣，學(xué)習(xí)效果不佳。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生融會貫通，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考，分析問題和解決問題的能力。該方法優(yōu)勢直接體現(xiàn)在教學(xué)成績上，接受PBL教學(xué)組的理論成績和操作成績均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

3.3 PBL教學(xué)法有助于促進(jìn)師生溝通 64.7%的學(xué)生認(rèn)為該方法能加強(qiáng)師生溝通。在護(hù)理教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，需要老師教學(xué)中與學(xué)生共同學(xué)習(xí)，建立了亦師亦友的新型師生關(guān)系，融洽的教學(xué)氣氛，也激發(fā)了護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣，尤其提升了實(shí)際工作能力，進(jìn)一步提高了教學(xué)滿意度。

3.4 PBL教學(xué)法可提高教學(xué)老師的帶教能力 PBL教學(xué)方法要求帶教老師必須掌握現(xiàn)代教學(xué)理論和先進(jìn)的教學(xué)方法，具有廣博的專業(yè)基礎(chǔ)理論和護(hù)理技能，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)管理能力，具有提出問題、解決問題、靈活運(yùn)用知識和較強(qiáng)的應(yīng)變能力、良好的語言表達(dá)能力和邏輯思維能力，才能達(dá)到教學(xué)相長的目的。

3.5 PBL實(shí)施過程存在的問題和思考 在心內(nèi)科PBL教學(xué)的過程中尚存在一定問題。如編制教案過程中對問題的設(shè)置把握不足，出現(xiàn)過于簡單或過于復(fù)雜情況，本研究最初階段也是多次探索嘗試并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成適宜的問題；該教學(xué)模式耗時(shí)較長，而護(hù)生在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間僅四周，涉及病種過多或設(shè)定問題過多往往無法完成教學(xué)任務(wù)，因此本文僅對冠心病一個(gè)疾病進(jìn)行了深入的討論，但是仍有39.2%的學(xué)生認(rèn)為使用該方法時(shí)資料太多，提示我們編制教案時(shí)，尤其對于實(shí)習(xí)周期過短的科室應(yīng)考慮資料是否過多，是否適合采取此模式；該模式對圖書和信息的獲取有較高的要求，對教學(xué)場地和設(shè)備有要求，本研究中護(hù)生均來自本市醫(yī)科大學(xué)住宿生，可借助學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境獲取豐富的信息，另外我科現(xiàn)有的場地和多媒體教室均為PBL實(shí)施做了保障，建議如有異地實(shí)習(xí)生應(yīng)考慮如何提供充足的圖書和信息資源供護(hù)生查閱從而保證PBL的實(shí)施。

4 小結(jié)

教育的目的即在于帶好每一位學(xué)生。身為臨床教育工作者，我們尋找一個(gè)適宜的、合理的、輔助性的教學(xué)策略能在我們的教學(xué)過程中發(fā)生效果[5]。本研究雖有一定成效，但PBL教學(xué)法是否適合臨床各個(gè)科室需要做進(jìn)一步探討，PBL的教案制定尚需進(jìn)一步提煉和完善，使其更貼近臨床實(shí)際和教學(xué)大綱。作為PBL教師應(yīng)完善自身知識，主動(dòng)加強(qiáng)有關(guān)PBL教學(xué)方法學(xué)習(xí)并熟練運(yùn)用才能保證PBL實(shí)施效果和效率。

[1] 賀小娟,李郴陽.PBL教學(xué)法在胃腸外科護(hù)理帶教中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,27(3):110-111.

[2] 湯勇,袁皓瑜,蔣茜,等.PBL教學(xué)法結(jié)合案例教學(xué)法在外科護(hù)理臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2011,29(10):85-87.

[3] 劉彩萍,陽蔚.雙師帶教模式在臨床護(hù)理帶教中的應(yīng)用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013,31(3):69-70.

[4] 張艷華,李莎莎,王艷.情景模擬教學(xué)法對實(shí)習(xí)護(hù)生整體勝任力的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(4):64-66.

[5] 胡芳.Mentor式教學(xué)法在臨床護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].天津護(hù)理,2009,17(6):311-312.