多層螺旋CT對粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌的鑒別診斷價值

重慶市第九人民醫(yī)院放射科(重慶 400700)

鄧祥春 鄭 波 童朝陽 江 松 趙田鏡

多層螺旋CT對粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌的鑒別診斷價值

重慶市第九人民醫(yī)院放射科(重慶 400700)

鄧祥春 鄭 波 童朝陽 江 松 趙田鏡

目的評價多層螺旋CT用于鑒別粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌的價值。方法收集經(jīng)病理學確診為結(jié)直腸粘液性癌患者69例和非粘液性癌患者85例的MSCT影像資料，對其MSCT特征進行回顧性分析，并比較兩種腫瘤腸壁受累方式、增強形式、繼發(fā)性腸梗阻、瘤內(nèi)鈣化、腸周脂肪浸潤、以及對鄰近器官侵犯等特征的差異。結(jié)果粘液性癌腸壁增厚(2.52±1.14cm)程度較非粘液性癌(1.91±0.96cm)更重(P=0.003)，粘液性癌有84.1%表現(xiàn)為不均勻強化，較非粘液性癌(51.8%)更常見(P=0.001)，且粘液性癌的低密度范圍更大(P=0.001)，偏心程度更高（P=0.027)。與非粘液性癌比較，粘液性癌的實性成分強化程度更低(P=0.001)，瘤內(nèi)鈣化更常見(P=0.001)。在兩種腫瘤的鑒別診斷中，不均勻強化的敏感度最高(84.1%)，特異性中等(58.4%)，當4種以上MSCT特征存在顯著性差異時，則腫瘤很可能是粘液性癌，其特異性為90.5%。結(jié)論MSCT可作為鑒別粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌的有效檢查方法。

結(jié)直腸腫瘤；體層攝影術(shù), X線計算機；鑒別診斷

粘液性結(jié)直腸癌是腺癌的一個組織學亞型，伴有大量細胞外粘液分泌[1]。與非粘液性癌比較，粘液性癌更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、靜脈侵襲、局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，預后更差[1-3]。因此，粘液性癌的手術(shù)切除范圍應更大(包括切除已擴展至鄰近組織的腫瘤)，淋巴結(jié)清掃需更徹底[4]。臨床上粘液性與非粘液性癌的區(qū)分需要進行活檢，但術(shù)前常缺乏有效的活檢標本，往往是在手術(shù)切除后才能作出準確的病理學診斷。在某些情況下，影像學在判斷腫瘤類型方面也許比活檢更有效，已有研究[5]采用MRI對粘液性和非粘液性癌進行鑒別，但目前大多數(shù)醫(yī)院仍采用CT作為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法，本研究目的是評價MSCT用于鑒別粘液性與和非粘液性結(jié)直腸癌的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇我院2006年1月至2013年12月間經(jīng)病理明確診斷為粘液性結(jié)直腸癌的患者69例，非粘液性結(jié)直腸癌的患者85例，對所有病例的臨床資料進行回顧性分析。全部154例粘液性和非粘液性結(jié)直腸癌患者均進行了MSCT檢查，并得到手術(shù)(n=142)或腸鏡活檢確診(n=12)，粘液性結(jié)直腸癌患者中男49例，女20例，年齡25～81歲，平均56.2±20.8歲；非粘液性結(jié)直腸癌患者中，男54例，女31例，年齡34-78歲，平均57.6±19.7歲，二者在臨床資料方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。粘液性癌的病理診斷標準為至少含50%的細胞外粘蛋白成分。

1.2 MSCT掃描采用西門子SOMATOM Definition AS 64排MSCT機，掃描范圍為膈頂至恥骨聯(lián)合。檢查前未服任何對比劑，取仰臥位，行平掃、動脈期及門靜脈期增強掃描。增強掃描采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射安射力(Tyco公司，350mgI/ml)90ml，注射速度為3.5ml/s，延遲時間分別是動脈期25s，門靜脈期55s。掃描條件：120kVp，智能mA，螺距0.984，掃描層厚0.6 mm，容積數(shù)據(jù)采集。掃描完成后在后處理工作臺常規(guī)行橫軸位5 mm、冠狀位3mm層厚影像重組。

1.3 影像分析經(jīng)2名高年資放射科醫(yī)生進行影像分析，意見不一致時經(jīng)商議確定。評價指標包括病變位置和腸管受累長度、腸壁增厚或腫塊形態(tài)、腫塊大小或腸壁厚度、腸壁增厚形式(均勻或不均勻、同心或偏心性)、強化形式(均勻或不均勻)及程度(實性成分與鄰近正常腸壁強化的比較分為增高、同等和降低)、周圍脂肪浸潤、瘤內(nèi)鈣化、繼發(fā)腸梗阻和淋巴結(jié)腫大情況以及對鄰近器官的侵犯等。腫瘤內(nèi)低密度范圍分為3級：小于腫瘤的1/3，等于或大于1/3但小于2/3，等于或大于2/3。腸周脂肪浸潤厚度分級：Ⅰ級，小于1cm；Ⅱ級，等于或大于1cm但小于3cm；Ⅲ級，等于或大于3cm。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用平均值±標準差(X -±s)表示。兩種腫瘤MSCT特征的比較采用t檢驗和χ2檢驗，并計算MSCT特征對鑒別兩種腫瘤的敏感性、特異性和準確率。

2 結(jié) 果

2.1 粘液性與非粘液性癌的共同MSCT特征兩種腫瘤均可累及直腸乙狀結(jié)腸，粘液性和非粘液性之間比較無統(tǒng)計學差異(P＞.05)；與非粘液性比較，盡管粘液性癌累及盲腸和升結(jié)腸更多，但兩者比較不存在統(tǒng)計學意義P=0.233)；兩種類型腫瘤均表現(xiàn)為環(huán)狀腸壁增厚較腫塊型更常見，且受累腸管長度無顯著性差異(P＞0.05)；盡管腫塊型粘液性癌的腫塊更大，但與非粘液性比較無顯著性差異(P=0.347)(表1)。

表1 粘液性與非粘液性癌的MSCT特征

表2 MSCT鑒別粘液性與非粘液性癌的敏感度、特異度及準確率

2.2 粘液性與非粘液性癌的不同MSCT特征粘液性較非粘液性癌腸壁增厚程度更顯著(P=0.003)，且偏心程度更高(P=0.027)(圖1-3,5-7)。與非粘液性癌比較，非典型形態(tài)學特征，如廣基底息肉樣病變、環(huán)狀腸壁增厚合并息肉樣病變、較大外生型腫塊及不伴管腔狹窄的偏心性腸壁增厚更頻繁地出現(xiàn)于粘液性癌(圖2,3)。與非粘液性癌比較，腫瘤不均勻強化更多見于粘液性癌(P=0.001)(圖5,7)。腫瘤內(nèi)低密度范圍在兩種腫瘤之間也存在顯著性差異(P=0.001)，非粘液性癌的低密度范圍通常小于腫瘤的1/3，而粘液性癌的低密度范圍常超過腫瘤的2/3(圖1-4,5-8) (表1)。

粘液性癌實性成分的強化程度卻多低于或等于正常腸壁(圖1-4)，而非粘液性癌實性成分的強化程度均高于正常腸壁(P=0.001)(圖5-8)。粘液性癌出現(xiàn)瘤內(nèi)鈣化的比例(21.7%)較非粘液性(4.7%)高，大部分鈣化灶呈細小斑點狀。腹膜種植轉(zhuǎn)移粘液性(6/69)較非粘液性癌(1/85)常見(P=0.018)。粘液性與非粘液性癌之間在腸梗阻、超過1cm腸周脂肪浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、以及對鄰近器官侵犯方面不存在顯著性差異(P＞0.05)。

2.3 MSCT特征用于鑒別粘液性與非粘液性癌的準確性不均勻強化的敏感性最高(84.1%)，特異性為58.4%；瘤內(nèi)鈣化的特異性最高(79.4%)，敏感性僅為21.7%。大于2cm腸壁增厚、偏心性腸壁增厚、不均勻強化、實性成分弱強化、瘤內(nèi)大范圍低密度影、瘤內(nèi)鈣化等的診斷準確率范圍在59.2%～62.8%(表2)。當只要存在1項顯著差異MSCT特征就診斷為粘液性癌時，MSCT的診斷敏感性為92.8%(64/69)，但特異性僅為51.5%。當存在4處以上顯著差異MSCT特征才診斷為粘液性癌時，其診斷特異性可增至90.5%(19/21)，而敏感性卻減低至27.5%(19/69)。

圖1-4 結(jié)腸肝曲粘液性腺癌 增強掃描橫軸位圖像(圖1)顯示結(jié)腸肝曲腸壁呈偏心性增厚(箭)，其下方層其下方層面(圖2)顯示突向管腔外巨大腫塊影(箭)，冠狀位圖像(圖3)亦清楚顯示腸壁偏心性增厚及腔外腫塊影(箭)，增強掃描顯示腫塊內(nèi)大范圍片狀低密度區(qū)，其范圍超過腫塊的2/3。術(shù)后組織病理學證實為粘液性腺癌(圖4)。圖5-8 乙狀結(jié)腸非粘液性腺癌增強掃描橫軸位圖像(圖5)顯示乙狀結(jié)腸節(jié)段性腸壁對稱性增厚(箭)，冠狀面圖像(圖6,7)顯示管腔呈均勻增厚，未見腫塊影突向管腔外(箭)，增強掃描顯示病變呈明顯均勻強化，病變內(nèi)未見低密度區(qū)。術(shù)后組織病理學證實為非粘液性腺癌(圖8)。

3 討 論

有關(guān)粘液性結(jié)直腸癌的MRI研究已有部分文獻報道[5,6]，主要集中在粘液性癌MRI表現(xiàn)的探討，也包括體外實驗研究，這些研究結(jié)果表明結(jié)直腸癌的信號強度隨腫瘤組織學成分的不同而有所差異。由于細胞外粘液的存在，粘液性癌T2WI上信號較高，腫瘤內(nèi)高信號的比例與其粘液的含量密切相關(guān)[5-7]。此外，粘液性結(jié)直腸癌在MRI增強掃描表現(xiàn)為外周強化或不均勻強化，與其他部位粘液性腫瘤相似[8]。也有研究認為，在粘液性結(jié)直腸癌鑒別診斷中MRI較CT優(yōu)越，因為MRI能區(qū)分腫瘤的粘液成分與纖維性成分，而CT圖像上兩者均表現(xiàn)為低密度[9]。但MSCT較MRI也有其獨特的優(yōu)點，比如：掃描時間短，密度分辨率高，并且可以檢測出MRI所不能顯示的鈣化。

在我國大多數(shù)醫(yī)院，MRI不是用于診斷結(jié)直腸癌的首選檢查技術(shù)，CT一般被用為結(jié)直腸癌(尤其是直腸癌)術(shù)前診斷的一項常規(guī)而準確的檢查方法。據(jù)我們所知，迄今為止雖有一些研究報道了其它粘液性癌的影像學表現(xiàn)，如粘液性肝膽管癌、胰腺癌、胃癌，以及粘液性結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至肝臟或卵巢的CT表現(xiàn)[9]，但粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌CT鑒別診斷方面的研究極少[10]。

本研究通過對結(jié)直腸粘液性與非粘液性癌的MSCT特征進行比較，結(jié)果表明大于2cm的腸壁增厚、偏心性腸壁增厚、腫瘤不均勻強化伴實性成分弱強化、大范圍低密度影、瘤內(nèi)鈣化灶的存在對粘液性結(jié)直腸癌的診斷有提示意義。MSCT特征區(qū)分粘液性與非粘液性癌的診斷準確率在59.2%至62.8%之間，根據(jù)存在差異MSCT特征的多少，MSCT的鑒別診斷敏感性變化范圍在27.5%至92.8%，特異性為51.5%至90.5%。

粘液性結(jié)直腸癌常表現(xiàn)為不均勻強化和大面積低密度影(大于腫瘤的2/3)，這與其他部位粘液性癌相似。CT影像上低密度影可能是腫瘤壞死組織、纖維基質(zhì)、或大量細胞外粘液成分所致。對比劑注射后超過5分鐘獲得的延遲掃描影像有助于鑒別細胞外粘液成分與纖維化病變，但仍很難與低分化非粘液性癌的大面積壞死進行區(qū)分[9]。

較早采用MRI對粘液性與非粘液性結(jié)直腸癌的研究報道指出，兩者的區(qū)別僅存在腫瘤外周強化方式的不同，而腫瘤組織的強化程度不能為鑒別診斷提供更多的信息[5]，本研究結(jié)果顯示，粘液性與非粘液性癌實性成分的強化程度也存在顯著性差異，粘液性癌實性成分強化程度較正常腸壁強化程度低，而非粘液性癌實性成分的強化程度一般等于或大于正常腸壁，這種區(qū)別的確切原因尚不清楚，可能與CT和MRI兩者的對比劑增強機制不同有關(guān)。

本研究MSCT所見粘液性癌較非粘液性癌的腸壁更厚，且增厚的結(jié)腸壁似乎更不均勻，偏心程度更大，這與以往MRI研究報道結(jié)果一致[5-7]。與非粘液性癌比較，粘液性癌的鈣化發(fā)生率較高，粘液性癌約20%，而非粘液性癌僅為5%。本研究鈣化灶檢出率高于Ko等[9]的報道，一方面可能與他們的研究中大部分病例沒有進行增強前CT平掃有關(guān)，另一方面MSCT在檢測腫瘤內(nèi)微小鈣化灶方面較以往單排CT可能更具優(yōu)勢。

在非典型MSCT形態(tài)學特征方面，本研究顯示廣基底大息肉樣病變、環(huán)狀腸壁增厚合并息肉樣病變、較大外生型腫塊、以及不伴腸腔狹窄的偏心性腸壁增厚在粘液性癌中也更常見，盡管不存在顯著性差異，當存在某些鑒別意義的MSCT特征時，這些非典型形態(tài)學特征對兩者的鑒別也許具有一定的印證作用。以往的研究結(jié)果[6]表明，粘液性結(jié)直腸癌的大體特征表現(xiàn)為外生型，部分出現(xiàn)廣基底息肉樣病變，且不帶蒂，與本研究結(jié)果一致。粘液性結(jié)直腸癌這種非典型的MSCT特征可能與其組織病理學特點有關(guān)，非粘液性癌由腺體和成片的腫瘤細胞組成，而粘液性癌通常存在大量的胞外粘液成分，內(nèi)部由成列的腫瘤細胞、條索狀組織和增生的血管組成，呈典型的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)[4]。與非粘液性癌不同，粘液性癌在粘液分泌物周圍缺乏炎癥反應，或僅有少量促纖維增生性反應，常?？稍诮Y(jié)腸周圍形成大小不等的腫瘤結(jié)節(jié)，其內(nèi)富含膠凍狀成分，其體積可大于原發(fā)腫瘤或蔓延至粘膜下及肌層的粘膜內(nèi)小腫瘤。兩者的相關(guān)性尚有待于進一步探討。

綜上所述，與非粘液性癌比較，粘液性結(jié)直腸癌的MSCT特征表現(xiàn)為更顯著的腸壁增厚，偏心程度更高，腫瘤多呈不均勻強化，腫瘤內(nèi)低密度范圍更大，實性成分強化程度低，瘤內(nèi)鈣化和腹膜種植轉(zhuǎn)移常見等。這些MSCT特征的差別有助于兩種腫瘤的鑒別診斷，能為臨床結(jié)直腸癌治療計劃的制定提供有價值的影像學信息。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

Differentiation between Mucinous and Nonmucinous Colorectal Carcinoma Based on Multi-slice Spiral CT Findings

DENG Xiang-chun, ZHENG Bo, TONG Chao-yang, et al．, Department of Radiology, the Ninth People's Hospital of Chongqing, Chongqing 400700, China．

ObjectiveTo evaluate the value of multislice spiral CT (MSCT) in the differentiation between mucinous and non-mucinous colorectal carcinoma．MethodsMSCT imaging data of 69 patients with mucinous colorectal carcinoma and 85 patients with nonmucinous colorectal carcinoma confirmed by pathology were analyzed retrospectively． MSCT findings were compared between the two groups with regard to the bowel involvement patterns, patterns of contrast enhancement, secondary bowel obstruction, intratumoral calcification, pericolic fat infiltration, and tumor extension to adjacent organs．ResultsCompared with nonmucinous carcinoma, mucinous carcinoma showed more severe bowel-wall thickening (2．52±1．14cm vs 1．91±0．96cm) (P=0．003)．Heterogeneous enhancement was more common in mucinous than nonmucinous carcinoma (84．1% vs 51．8%) (P=0．001)． Mucinous carcinoma showed more areas with low density (P=0．001) and more eccentric degree(P=0．027),and its solid portion showed less enhancement than that of nonmucinous carcinoma (P=0．001), and the presence of intratumoral calcification were more frequent in mucinous carcinoma (P=0．001)．Heterogeneous enhancement showed the highest sensitivity (84．1%) but moderate specificity (58．4%) in diagnosing mucinous carcinoma． Tumors with four or more CT findings with a statistically significant difference were mostly mucinous carcinoma, and the specificity was 90．5%．ConclusionMSCT can be used as an effective method for the differential diagnosis between mucinous and nonmucinous colorectal carcinoma．

Colorectal Neoplasms; Tomography, X-ray Computed; Differential Diagnosis

R735.3; R445.2; R814.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.025

2015-07-08

鄧祥春