集束化管理策略在預(yù)防神經(jīng)外科患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用

郭秋蘭 李玉玲 莊炯嫻 蕭艷珊 丁小華 鐘麗萍

非計(jì)劃拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行拔管或在護(hù)理和搬運(yùn)患者及其他非患者因素導(dǎo)致的意外脫管［1］。集束化管理策略是應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高管理效果［2］。我科自2013年7月起對(duì)留置管道患者，嚴(yán)格按集束化管理策略進(jìn)行護(hù)理，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2014年6月入住神經(jīng)外科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者350例為試驗(yàn)組，其中男228例，女122例;年齡3～79 歲，平均(40.78 ±5.34)歲;顱腦損傷266例，自發(fā)性腦出血82例，腦腫瘤2例。選擇2012年7月～2013年6月316例置管患者為對(duì)照組，其中男210例，女106例;年齡2～81 歲，平均(41.72 ±5.46)歲;顱腦損傷225例，自發(fā)性腦出血87例，腦腫瘤4例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者至少留置1 根管道，如靜脈留置針、尿管、胃管、引流管等。(2)住院時(shí)間≥24 h。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用神經(jīng)外科管道的常規(guī)護(hù)理方法:妥善固定，保持通暢，向家屬宣教，必要時(shí)約束患者或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，班班交接。試驗(yàn)組則在此基礎(chǔ)上，先對(duì)2012年7月～2013年6月在神經(jīng)外科發(fā)生的UEX 患者進(jìn)行調(diào)查研究，分析UEX 的原因，結(jié)合文獻(xiàn)分析、總結(jié)與評(píng)價(jià)為循證依據(jù)，組織病區(qū)?？谱o(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)留置管道各項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，在我院護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，制定了更為細(xì)致的與神經(jīng)外科病區(qū)實(shí)際相適應(yīng)的集束化管理策略，并根據(jù)此策略，進(jìn)行全程化、無(wú)縫隙護(hù)理。具體如下:

1.2.1 建立預(yù)防非計(jì)劃拔管小組 小組由護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)任組長(zhǎng)，當(dāng)班護(hù)士任組員。小組成員共同制定神經(jīng)外科管道護(hù)理指引，并組織全科護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)，達(dá)到人人掌握的目的。

1.2.2 落實(shí)督查工作 護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)根據(jù)我院設(shè)計(jì)的留置管道護(hù)理質(zhì)量巡查表的內(nèi)容，每班床邊交接班時(shí)監(jiān)督各項(xiàng)管道護(hù)理措施的落實(shí)，同時(shí)評(píng)估患者病情、非計(jì)劃拔管因素，鎮(zhèn)靜劑使用、拔管時(shí)間，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)解決。

1.2.3 做好患者及家屬的健康教育，提高其自護(hù)能力 我科制定了圖文并茂的神經(jīng)外科健康宣教資料，每個(gè)病房固定位置放置，管床護(hù)士根據(jù)宣教資料內(nèi)容針對(duì)患者留置管道的種類進(jìn)行講解宣教后，再指導(dǎo)患者和家屬閱讀學(xué)習(xí)相關(guān)資料，使其認(rèn)識(shí)各種管道的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。同時(shí)做好心理護(hù)理，加強(qiáng)置管前的健康宣教，良好的心理干預(yù)可增加患者置管的耐受性，告知患者留置管道的目的，可能出現(xiàn)的不適和應(yīng)對(duì)方法，告知管道脫出的嚴(yán)重性。

1.2.4 制定高危脫管醒目標(biāo)識(shí) 當(dāng)確定為高危脫管患者時(shí)護(hù)士即在床頭溫馨提示牌放置“防脫管”標(biāo)識(shí)牌，便于病區(qū)所有工作人員及同室患者在該患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助或提示，發(fā)生脫管時(shí)及時(shí)通知護(hù)理人員以防并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.5 制定管道分類標(biāo)識(shí)與管理措施，降低意外脫管的發(fā)生率 采用蒲萍等［1］報(bào)道的神經(jīng)外科導(dǎo)管分級(jí)評(píng)估表將導(dǎo)管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，并分別給予紅、藍(lán)、綠標(biāo)志，同時(shí)管床護(hù)士根據(jù)評(píng)估表的內(nèi)容，記錄導(dǎo)管狀態(tài)、護(hù)理措施、危險(xiǎn)因素，Ⅰ級(jí)導(dǎo)管每4 h 記錄1 次，Ⅱ級(jí)導(dǎo)管每班評(píng)估1 次，Ⅲ級(jí)導(dǎo)管每日評(píng)估1 次。護(hù)理組長(zhǎng)每天審核評(píng)估的正確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)。

1.2.6 改進(jìn)管道固定材料和方法，提高固定效果 舒適改變是發(fā)生意外脫管的重要原因之一［3］，因此固定材料和方法盡量做到以患者舒適、固定牢固為目標(biāo)，降低意外脫管的發(fā)生率。如氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定時(shí)我們將棉紗扁帶套上止血帶后再固定，增加固定帶接觸面和柔軟性，避免出現(xiàn)皮膚損傷等情況，從而提高患者的舒適度;留置胃管患者，采用粘度較好3 M粘著性棉布伸縮包帶，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼處，再用1 條膠布將其管道固定在耳垂。

1.2.7 正確有效的肢體約束 據(jù)報(bào)道，未采取適當(dāng)有效的肢體約束是管道脫出的常見(jiàn)原因［4］。所以準(zhǔn)確評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度，選擇正確有效的約束方式非常重要。我科使用我院?？谱o(hù)士設(shè)計(jì)的手波板對(duì)患者進(jìn)行約束，防止意識(shí)不清、躁動(dòng)患者拔管，對(duì)于異常躁動(dòng)患者加用我院專科護(hù)士設(shè)計(jì)的安全背心。約束工具的應(yīng)用不僅有效避免患者自行拔管，還避免因約束造成的局部皮膚循環(huán)障礙等問(wèn)題的發(fā)生。

1.2.8 合理安排護(hù)理人員 在朱勝春等［5］報(bào)道中，意外拔管事件中76.36%發(fā)生在夜間，14.55%的意外拔管發(fā)生在交接班時(shí)，所以我們?cè)贏PN 排班的基礎(chǔ)上調(diào)整了排班，改變了交接班流程，加強(qiáng)了交接班時(shí)段的PN 班的護(hù)理力量。

1.2.9 制訂患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)患者發(fā)生意外脫管時(shí)護(hù)士應(yīng)立即至患者身邊，通知值班醫(yī)師及上級(jí)護(hù)士或帶班組長(zhǎng)，及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，采取措施，盡可能將損害降至最低限度，同時(shí)填寫不良事件報(bào)告單，按要求上報(bào)護(hù)理部，每月召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)存在問(wèn)題的流程進(jìn)行改善。

1.3 效果觀察 觀察兩組患者UEX 發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 兩組UEX 發(fā)生情況比較例(%)

3 討論

集束化護(hù)理是當(dāng)今國(guó)際護(hù)理界提倡的先進(jìn)護(hù)理體系，已廣泛應(yīng)用于急危重癥護(hù)理中，組成集束的項(xiàng)目也在不斷發(fā)展［6］。神經(jīng)外科危重患者多，管道多，意外脫管的發(fā)生率高，處理不善不但會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成患者身心傷害，更易導(dǎo)致糾紛。因此，護(hù)理人員非常關(guān)注UEX 的發(fā)生，而目前UEX 的預(yù)防需要我們打破傳統(tǒng)思維模式，透過(guò)新視角采取一些有效的防范策略才能降低其發(fā)生率。本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)外科發(fā)生的UEX 患者進(jìn)行調(diào)查研究，分析原因，制定了與神經(jīng)外科病區(qū)實(shí)際相適應(yīng)的集束化管理策略，結(jié)果表明，采用集束化管理策略干預(yù)后試驗(yàn)組患者UEX 的發(fā)生少于對(duì)照組。集束化管理策略作為主動(dòng)預(yù)防措施，與傳統(tǒng)的被動(dòng)預(yù)防措施相比，更具有針對(duì)性和目的性，且臨床可操作性強(qiáng)。

［1］蒲 萍，馬麗萍.降低ICU 患者非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐與效果分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2013，13(8):50－52.

［2］何 瓊，劉 瓊.集束化護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室多管道維護(hù)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10(10B):2718－2719.

［3］姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞，等.集束化護(hù)理策略在預(yù)防消化內(nèi)科患者胃管非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床護(hù)理，2014，3(6):111－113.

［4］季 玲.應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在控制非計(jì)劃拔管中的效果評(píng)價(jià)［J］.中外醫(yī)療，2013，22(17):167－169.

［5］朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(3):256－258.

［6］寧小玲，潘 玲.集束化護(hù)理在預(yù)防重癥顱腦損傷患者留置尿管相關(guān)感染中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(24):18－20.