臨床護(hù)理路徑對(duì)并發(fā)腎性骨病血透生活質(zhì)量的影響

曾劍慧 王淑麗 程 霞 胡高翠

臨床護(hù)理路徑(CNP)是20 世紀(jì)80年代末美國開發(fā)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工具，是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員共同合作，以提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)路線，減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)計(jì)劃［1］。慢性腎臟病并發(fā)腎性骨病患者(ROD)是嚴(yán)重危害慢性腎臟病患者的人類健康和生命的常見病。近年有關(guān)資料表明，ROD 的發(fā)病率、患病率明顯上升，因此ROD 的防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題和醫(yī)療問題。ROD 是指慢性腎臟病時(shí)礦物質(zhì)及骨代謝的異常，可發(fā)生于慢性腎病早期，貫穿于腎功能進(jìn)行性惡化的整個(gè)過程，并隨之進(jìn)行性加重［2］。我院為改善透析患者的生活質(zhì)量對(duì)ROD 患者實(shí)行臨床護(hù)理路徑護(hù)理，給患者提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)路線效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月～2015年4月我院符合ROD［國際腎臟(2009):KDIGO(CKD -MBD)］診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液凈化中心維持血液透析患者160例，男97例，女63例。年齡23～65 歲，平均42 歲。慢性腎衰竭病程1～60個(gè)月。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎72例，慢性腎盂腎炎15例，高血壓腎損害55例，糖尿病腎病18例。隨機(jī)等分為對(duì)照組及觀察組，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)的常規(guī)血液透析護(hù)理和健康宣教，觀察組按照血液透析腎性骨病患者CNP 進(jìn)行護(hù)理。兩組患者在年齡、性別、疾病等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)血液透析護(hù)理，觀察組首先將維持性血液透析并發(fā)ROD 患者隨機(jī)平均分配給10 位在血透室工作3年以上，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心較強(qiáng)的責(zé)任護(hù)士。由責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理路徑的實(shí)施步驟進(jìn)行干預(yù)，并嚴(yán)格執(zhí)行CNP內(nèi)容，責(zé)任制護(hù)士先評(píng)估維持性血液凈化患者的年齡、受教育程度、職業(yè)、家庭狀況、生活飲食習(xí)慣、現(xiàn)階段腎性骨病的類型、檢驗(yàn)檢查結(jié)果及患者的生活質(zhì)量狀況(具體指標(biāo)見評(píng)價(jià)方法)，然后根據(jù)CNP 的順序性和時(shí)間性實(shí)行CNP，以臨床護(hù)理路徑開始后6個(gè)月開始評(píng)估腎性骨病患者的生活質(zhì)量狀況，每6個(gè)月1 次，以此作為CNP 的效果評(píng)價(jià)具體如下:

1.2.1 計(jì)劃準(zhǔn)備階段 護(hù)士長帶領(lǐng)成立臨床護(hù)理路徑小組，全員教育，護(hù)士承擔(dān)了管理、設(shè)計(jì)、協(xié)調(diào)患者參與溝通與宣教的任務(wù)，并參與臨床路徑的實(shí)施、評(píng)價(jià)、修正不足等工作。按CNP 要求有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集患者資料。一般狀況的評(píng)估包括患者的年齡、職業(yè)、文化程度、對(duì)于腎性骨病的認(rèn)知程度、家庭狀況、生活飲食習(xí)慣、家庭支持程度及患者在家庭中的地位等;對(duì)于疾病自身感受的評(píng)估包括患者是否自覺有疼痛、骨折(主要是腰，背，髖，膝關(guān)節(jié))及其嚴(yán)重程度，是否有皮膚瘙癢，是否出現(xiàn)抽搐癥狀，是否有肌無力感，是否經(jīng)常失眠及與疼痛的關(guān)系等。評(píng)估患者腎性骨病相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶(AKP)、甲狀旁腺素(IPTH)水平、骨密度檢測及X 線檢查。

1.2.2 制定階段 (1)專家制定。由科主任、護(hù)士長、專科醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士依據(jù)CNP 工作模式共同制訂。(2)制定與臨床路徑相配套的診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，如ROD 檢查、護(hù)理、用藥流程圖、臨床監(jiān)控指標(biāo)與評(píng)估指標(biāo)、變異分析等。(3)分別制定臨床護(hù)理路徑護(hù)士版本(將護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，該表格采用項(xiàng)目、時(shí)間矩陣的工作流程圖格式，橫軸為時(shí)間，縱軸為診療護(hù)理項(xiàng)目，包括相關(guān)檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、健康教育等護(hù)理手段)與患者版本(用藥安全、活動(dòng)安全知識(shí)等)，通俗易懂，形式活潑，以臺(tái)歷、簡易手冊(cè)形式為主，并指導(dǎo)患者閱讀。護(hù)理路徑護(hù)士版本的具體內(nèi)容為:①進(jìn)入規(guī)律透析時(shí)，分配合適責(zé)任護(hù)士，完善ROD 相關(guān)檢驗(yàn)及評(píng)估患者一般信息、ROD 相關(guān)癥狀，由責(zé)任護(hù)士跟蹤結(jié)果，完善ROD 癥狀體征表格，患者生活質(zhì)量表。②進(jìn)入規(guī)律透析1個(gè)月，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及相應(yīng)癥狀分析ROD 相應(yīng)狀態(tài)，找出不良狀態(tài)原因(如高磷飲食、透析不充分、未及時(shí)服用藥物等)，進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，督促患者完成，對(duì)于無癥狀者，也應(yīng)做好ROD 預(yù)防教育。③進(jìn)入規(guī)律透析3個(gè)月，再次檢驗(yàn)患者相關(guān)指標(biāo)，評(píng)估患者相關(guān)癥狀，結(jié)果比較，對(duì)于改善不佳者，尋找原因，評(píng)估實(shí)行難點(diǎn)，幫助患者制定詳細(xì)計(jì)劃，告知ROD 治療的長期。④進(jìn)入規(guī)律透析5個(gè)月跟蹤檢驗(yàn)結(jié)果及相應(yīng)癥狀，對(duì)于藥物治療者，告知每種藥物具體服用方法，督促患者正確服藥，及時(shí)檢驗(yàn)，適時(shí)更換藥物，完善患者ROD 癥狀體征表，針對(duì)相應(yīng)難點(diǎn)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。⑤規(guī)律透析6個(gè)月，護(hù)士長專人質(zhì)控，根據(jù)具體評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析變異;及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再次評(píng)價(jià)，再次改進(jìn)進(jìn)入下一循環(huán)。

1.2.3 實(shí)施改進(jìn)階段 嚴(yán)格按路徑執(zhí)行和記錄，在執(zhí)行過程中根據(jù)患者個(gè)體情況及病情變化做適當(dāng)調(diào)整，以最大限度地促進(jìn)患者康復(fù)為原則進(jìn)行修改與完善，并在表格中注明調(diào)整原因。

1.2.4 監(jiān)測及評(píng)價(jià)階段 (1)采取護(hù)士長專人監(jiān)控，保證實(shí)施的落實(shí);每周進(jìn)行資料匯總，對(duì)患者完成檢查情況、治療進(jìn)程及治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并找出原因，進(jìn)行探討和分析，并重審護(hù)理路徑，再次實(shí)施，再次評(píng)價(jià)。(2)分析變異。變異分析過程是為臨床路徑提供信息反饋的過程。一旦發(fā)現(xiàn)變異，應(yīng)詳細(xì)記錄，并分析產(chǎn)生變異的可能原因及時(shí)與醫(yī)師討論并加以修正。及時(shí)查明原因，尤其是注意分析路徑、醫(yī)師以及患者3 方面原因。

1.3 評(píng)價(jià)方法 以腎性骨病患者的生活質(zhì)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)主觀生活質(zhì)量的評(píng)估，借助于生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表SF-36，以試卷問答的形式進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理功能、軀體疼痛、總體健康、活動(dòng)能力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，分值在75分以上的為良好，25～75分為中度，低于25分的為差。觀察時(shí)間6個(gè)月。(2)客觀生活質(zhì)量的評(píng)估，可通過患者實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)變化來評(píng)估，包括血鈣、血磷、甲狀旁腺素水平，以骨密度檢測、X 線檢查作為輔助評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。觀察時(shí)間6個(gè)月。(3)滿意度調(diào)查表由血透中心和護(hù)理部共同制定并評(píng)價(jià)。滿分100分，60分以下為不滿意。(4)健康教育掌握情況，科室自制健康教育掌握登記表，健康教育掌握情況計(jì)算方法為:根據(jù)表格計(jì)算患者掌握所得分?jǐn)?shù)，分值在80分以上的為良好，25～75分為中度，低于25分的為差。(5)透析費(fèi)用包括透析期間用藥及治療費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)軟件，用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)量表得分，計(jì)量資料比較采用t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量比較(表1)

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s)

組別例數(shù) 主觀生活質(zhì)量(分) 客觀生活質(zhì)量血鈣(mmol/L) 血磷(mmol/L) 甲狀旁腺素(ng/L)對(duì)照組 80 55.70 ±2.13 2.38 士0.25 2.18 士0.34 256.00 ±23.00觀察組 80 72.90 ±0.48 2.75 士0.03 1.52 士0.09 150.00 ±10.00 t′值70.459 13.143 16.784 37.803 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費(fèi)用和滿意度評(píng)分比較(表2)

表2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費(fèi)用和滿意度評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者健康教育掌握情況、透析費(fèi)用和滿意度評(píng)分比較(±s)

組別例數(shù) 健康教育掌握情況(分)透析費(fèi)用(元/次)滿意度評(píng)分(分)對(duì)照組80 58.40 ±7.07 118.00 ±1.13 65.00 ±3.20觀察組 80 87.40 ±9.10 94.10 ±3.10 88.00 ±2.50 t′值22.509 66.787 50.660 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

結(jié)果顯示，觀察組實(shí)行臨床護(hù)理路徑后主觀評(píng)分、客觀檢驗(yàn)結(jié)果、透析費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，健康教育掌握情況、患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)。說明實(shí)行臨床護(hù)理路徑，可明顯提高?？谱o(hù)理水平，降低患者治療費(fèi)用，提高治療依從性，改善患者臨床癥狀，有效緩解患者的軀體痛苦和精神壓力，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.1 臨床護(hù)理路徑創(chuàng)新性和可行性 CNP 是20 世紀(jì)80年代末美國開發(fā)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工具，是由醫(yī)師、護(hù)士與其他人員共同合作，以提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)路線，減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)計(jì)劃;幾乎所有維持性血液透析患者都發(fā)生ROD，臨床上以骨痛、骨折、骨變形為主要特征，患者常會(huì)感到骨關(guān)節(jié)酸痛、行走無力，亦有骨骼變形、容易骨折、皮膚瘙癢破潰等不適，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［3-4］。因維持性血液透析患者基本屬于門診患者，其長期透析所承受的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力巨大，與其他住院患者在就醫(yī)流程、心理特點(diǎn)、護(hù)患關(guān)系等方面存在較大差異，醫(yī)護(hù)人員很難做到24 h 不間斷護(hù)理。觀察組ROD 患者從準(zhǔn)備、制定、實(shí)施及改進(jìn)、監(jiān)測及評(píng)價(jià)4個(gè)階段進(jìn)行的CNP護(hù)理，能提高患者對(duì)治療的依從性，降低治療費(fèi)用，有效提高患者的生活質(zhì)量。因此，為ROD 患者實(shí)行CNP，從而改善相關(guān)癥狀，提高其生活質(zhì)量，具有創(chuàng)新性及可行性。

3.2 CNP 用于ROD 能降低患者治療費(fèi)用提高生活質(zhì)量

ROD 是指慢性腎臟病時(shí)礦物質(zhì)及骨代謝的異常，可發(fā)生于慢性腎病早期，貫穿于腎功能進(jìn)行性惡化的整個(gè)過程，并隨之進(jìn)行性加重［5］?，F(xiàn)代透析的目的，一是盡量提高透析患者的長期生存率;二是努力改善透析患者的生活質(zhì)量［6］。因此，生活質(zhì)量是評(píng)價(jià)長期透析患者健康狀況與預(yù)后的重要指標(biāo)。對(duì)腎性骨病患者實(shí)行CNP，為患者提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)路線，為門診患者的護(hù)理提供一個(gè)新的思路，以解決對(duì)ROD 患者難以護(hù)理的相關(guān)問題，從而提高患者對(duì)血液透析治療的依從性，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的治療費(fèi)用，有效提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 在血液凈化中心實(shí)行CNP 的重點(diǎn)在于對(duì)ROD 患者進(jìn)行有規(guī)劃的護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、健康教育 目前國內(nèi)CNP 研究雖然較多，但多局限于在普通病房實(shí)行，于血液凈化中心實(shí)行CNP 護(hù)理的研究仍較少。因維持性血液透析患者基本屬于門診患者，由于長期血液透析治療，昂貴的血液透析費(fèi)用是血透患者的沉重負(fù)擔(dān)，一旦無法支付治療費(fèi)用隨時(shí)面臨生命危險(xiǎn)，各種急慢性并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。與住院患者在就醫(yī)流程、心理特點(diǎn)、護(hù)患關(guān)系等方面均存在較大差異，而腎性骨病患者的主要癥狀可以通過日常臨床護(hù)理和家庭護(hù)理來緩解，因此，為腎性骨病患者實(shí)行CNP，指導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)較好的臨床護(hù)理配合家庭護(hù)理，更好地改善相關(guān)癥狀，降低治療費(fèi)用，提高其生活質(zhì)量，為臨床提供了一定的參考。

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