微量泵聯(lián)合三通氣道濕化法在氣管切開非機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用

孟穩(wěn)利 李肖彥 趙冬曼 劉志華

氣管切開是通過切開氣管放置合適的氣管切開導(dǎo)管以開放患者的呼吸道，經(jīng)人工氣道可輔助呼吸，是臨床上應(yīng)用于機(jī)械通氣和分泌物引流的方法，其對(duì)于改善患者的通氣有著積極的作用，但也破壞了氣道的正常濕化功能。多數(shù)患者因氣道干燥，清除異物能力減退，導(dǎo)致痰液變得黏稠不易咯出，加重呼吸道的阻塞［1］。因此，在治療過程中必須采取合適的濕化措施以取得較好的濕化效果，使痰液容易吸出，減輕呼吸道負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)對(duì)我院重癥醫(yī)學(xué)科氣管切開患者采用不同氣管濕化方法進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年4月～2014年10月在我科行氣管切開患者70例為研究對(duì)象，男42例，女28例。年齡24～90 歲，平均65.47 歲。完全停止呼吸機(jī)輔助呼吸后仍保留氣管切開管，并經(jīng)切開管處給予氧氣吸入，帶管時(shí)間最短14 d，最長終身帶管。隨機(jī)將患者等分為觀察組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用微量泵聯(lián)合三通法進(jìn)行氣道濕化吸氧，連接方法為:(1)用50 ml 注射器抽取濕化液連接微量泵管后放置在微量泵上，然后將泵管接于輸液三通的一端。(2)將普通鼻塞式吸氧管連接于氧氣瓶上，吸氧管前端鼻塞部棄去后連接于三通的另一端。(3)再取1 根微量泵管剪至35 cm左右，連接在三通的最前端即可。連接完成后根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)好氧氣流速及濕化液泵入速度，將三通最前端泵管部分放入氣管切開管內(nèi)7～8 cm 固定好，打開微量泵的開關(guān)，進(jìn)行持續(xù)氣道濕化吸氧，將三通下墊小方紗后固定于患者肩部。

1.2.2 對(duì)照組 采用微量泵管與氧療導(dǎo)管分別放入氣管切開管內(nèi)的濕化吸氧法，連接方法為:(1)用50 ml 注射器抽取濕化液連接微量泵管后放置在微量泵上，并將泵管前端剪去連接頭后放入氣管切開管內(nèi)7～8 cm，調(diào)節(jié)好泵入速度后開始濕化液泵入。(2)將普通鼻塞式吸氧管連接于氧氣瓶上，根據(jù)醫(yī)囑及病情調(diào)節(jié)好氧氣流速，吸氧管前端鼻塞部棄去后放入切開管內(nèi)給予持續(xù)吸氧。

兩組氧源均為中心供氧，氧氣表的濕化瓶中加入常溫?zé)o菌蒸餾水;氣道濕化液均為0.45%鹽水，2～4 ml/h，24 h持續(xù)滴入。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 并發(fā)癥觀察 兩組患者從氣管切開停用呼吸機(jī)輔助通氣后即分別采用上述濕化吸氧法，48 h 后開始記錄氣道濕化情況，在護(hù)理觀察表上連續(xù)10 d 記錄患者氣道濕化并發(fā)癥、有無刺激性咳嗽、吸痰次數(shù)、有無痰痂形成、有無氣道黏膜出血、吸痰后血氧飽和度(以下降5 為有影響)情況及痰液的黏稠度［2］。7 d 后使用纖維支氣管鏡進(jìn)行下呼吸道分泌物采樣，立即送細(xì)菌室行細(xì)菌培養(yǎng)，并分別統(tǒng)計(jì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性及陰性結(jié)果。

1.3.2 氣道濕化效果［3］氣道濕化滿意:痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，肺部呼吸音清晰，呼吸道通暢，患者安靜;氣道濕化過度:痰液黏稠度Ⅰ度(稀痰)，肺部大量粗濕啰音或短期內(nèi)濕啰音增多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，血氧飽和度下降及心率、血壓改變;氣道濕化不足:痰液黏稠度Ⅲ度(重度黏痰)，肺部呼吸音粗或干，氣管內(nèi)痰痂形成，易發(fā)生導(dǎo)管阻塞、痰痂阻塞、出血等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣道濕化效果比較(表1)

表1 兩組患者氣道濕化效果比較(例)

2.2 兩組患者臨床濕化并發(fā)癥比較(表2)

表2 兩組患者臨床濕化并發(fā)癥比較(例)

3 討論

氣管切開建立后，吸入氣體不能經(jīng)過鼻腔和上呼吸道的濕化作用，呼吸道分泌物中水分的丟失增加，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，造成黏液纖毛系統(tǒng)損傷，使其清除異物的能力大大降低，同時(shí)可引起呼吸道炎性反應(yīng)，可使呼吸道黏膜糜爛、潰瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染［4］。因此做好氣管切開患者氣道濕化工作非常重要，以保證其功能正常。微量泵泵入法保證持續(xù)勻速從氣管切開管內(nèi)注入濕化液，能充分改善氣道的濕化環(huán)境，符合呼吸道對(duì)濕度的生理要求。持續(xù)勻速的氣道濕化不僅能有效地濕化吸入的氣體還能有吸氧的功能，使通氣不足得到有效的改善，有助于痰液的排出［5］，同時(shí)持續(xù)氣道濕化能使?jié)窕弘S呼吸緩慢而均勻地到達(dá)氣管和肺泡內(nèi)，有助于維持及改善呼吸道黏液纖毛的功能，更好地排出呼吸道分泌物。

觀察組所選擇的微量泵聯(lián)合三通的濕化方法可以使?jié)窕涸谘鯕獾拇祫?dòng)作用下而分散，減輕了單純微量泵泵入時(shí)濕化液液滴對(duì)氣道的刺激，從而減少刺激性咳嗽的發(fā)生，增加患者的舒適感;同時(shí)也加大了濕化面積，避免了傳統(tǒng)方法導(dǎo)致的濕化液較集中滴入氣道的缺陷，從而改善了濕化效果。對(duì)照組濕化法需要放入2 根管子即濕化泵管和吸氧管才能同時(shí)完成對(duì)患者的濕化和給氧，會(huì)占據(jù)氣管切開管的較大內(nèi)徑，增加了氣道阻力，在吸痰時(shí)必須先將2 根管子取出才能進(jìn)行吸痰操作，否則吸痰管放不進(jìn)去或?qū)е? 根管子同時(shí)放入氣管切開管內(nèi)導(dǎo)致患者呼吸困難;且吸痰時(shí)會(huì)有頻繁的管子取出、放入的過程，這樣勢(shì)必造成污染的增加，也進(jìn)一步增加了感染的機(jī)會(huì)。另外頻繁的操作可能導(dǎo)致管子放入過深刺激氣道黏膜，造成氣道黏膜的損傷，這些都會(huì)加重患者病情，增加患者的住院費(fèi)用。而觀察組可完全避免此問題的出現(xiàn)，每次吸痰時(shí)不需要將管子取出即可進(jìn)行操作，這樣既減少了污染的概率，也保證了患者的吸氧不間斷，從而減輕吸痰導(dǎo)致的氧合下降。觀察組的所用儀器為微量泵，耗材為50 ml 注射器、微量泵管、三通及普通吸氧管，取材方便;同時(shí)此法只需在氣道內(nèi)放入1 根管子，固定會(huì)更方便，減少了吸氧管及濕化管反復(fù)脫落、反復(fù)安裝引起的患者不舒適感;而且也減少了護(hù)士的工作量，不必因吸痰而頻繁取出、放入吸氧管和濕化管。說明應(yīng)用微量泵聯(lián)合三通持續(xù)氣道濕化給氧法效果優(yōu)于普通微量泵持續(xù)泵入氣道濕化吸氧法，且取材方便，操作簡單。

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