肛周壞死性筋膜炎的臨床診治

常樹勛+張紅軍+王曉鵬+吉強(qiáng)

【中圖分類號(hào)】R686.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

肛周壞死性筋膜炎主要發(fā)病部位在肛周，有的會(huì)波及到會(huì)陰區(qū)，屬于一種十分嚴(yán)重的感染性軟組織疾病，其誘發(fā)原因可能為多種細(xì)菌感染。該疾病會(huì)對(duì)患者的皮下組織筋膜層產(chǎn)生侵犯，進(jìn)而導(dǎo)致患者皮下組織出現(xiàn)化膿甚至壞死等癥狀，同時(shí)還會(huì)經(jīng)血液循環(huán)后誘發(fā)患者出現(xiàn)全身中毒癥狀。肛周壞死性筋膜炎病情發(fā)展極快，具有很高的臨床死亡率[1]?；仡櫺苑治鑫以焊啬c科2006年3月～2014年6月收治4例肛周壞死性筋膜炎患者，均行肛周清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后給予抗炎、對(duì)癥、支持治療，治愈3例，家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取4例肛周壞死性筋膜炎患者作為研究對(duì)象，男3例，女1例，年齡25～77歲，平均年齡42歲，病程5～10天，平均病程7天，合并糖尿病3例，近期有痔瘡手術(shù)史1例，發(fā)病過程中有寒戰(zhàn)、高熱3例，癥狀呈進(jìn)行性加重，進(jìn)展迅速，伴有劇烈疼痛，患者肛周、會(huì)陰部皮膚表面呈紅褐色腫脹，邊界不清，觸痛明顯，局部皮膚有波動(dòng)感及捻發(fā)音，出現(xiàn)低血壓1例、心率增快、嗜睡等感染性休克表現(xiàn)，所有患者化驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)均明顯升高。感染部位膿汁壞死組織培養(yǎng)多見金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。

1.2 治療方法

所有病例一經(jīng)診斷，立即行急診手術(shù)，沿波動(dòng)或疼痛最明顯處沿皮紋廣泛切開引流。徹底清除膿液和腐敗壞死組織，潛行剝除皮橋下壞死組織，深達(dá)筋膜層，切口范圍要大，超出病變組織，并采取多切口保持引流通暢，保護(hù)肛門功能。并采用雙氧水、滅滴靈及呋喃西林液反復(fù)沖洗切口，填塞甲硝唑紗條充分引流，感染較深者置入引流管持續(xù)引流沖洗，取局部壞死組織或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，指導(dǎo)術(shù)后用藥。術(shù)后患者采取單人單間，換藥2～3次/d，每次換藥時(shí)分別用雙氧水、滅滴靈及生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面及殘腔，并保證引流通暢。對(duì)患者傷口進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，一旦布局再次出現(xiàn)壞死的筋膜組織，就需要在第一時(shí)間內(nèi)將其清除。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，待藥敏結(jié)果出來后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)實(shí)時(shí)調(diào)整。密切觀察患者生命體征，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予對(duì)癥治療。保持病房衛(wèi)生，整潔，病房紫外線消毒2次/d，避免交叉感染。

2 結(jié) 果

本組4例全部治愈。其中1例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)院治療后痊愈。無1例死亡，1例術(shù)后再次清創(chuàng)引流，住院時(shí)間15～35天，平均27天，隨訪2月無1例復(fù)發(fā)。

3 討 論

壞死性筋膜炎是一種由細(xì)菌入侵皮下組織和筋膜，該疾病的主要臨床特征為患者皮膚及皮下組織發(fā)生壞死，通常不會(huì)對(duì)肌層產(chǎn)生累積作用。已有的臨床報(bào)道中，大部分都是關(guān)于發(fā)生在會(huì)陰、肛周等組織較為疏松的部位，頸咽部偶有發(fā)生，多由需氧菌及厭氧菌混合感染所致。大多發(fā)病急、進(jìn)展迅速、破壞力強(qiáng)、病死率及致殘率高，在局部組織中病情發(fā)展較快，一旦發(fā)病時(shí)未采取及時(shí)有效的措施，就可能使患者因多器官功能衰竭、敗血癥及毒血癥而死亡。不僅如此，壞死性筋膜炎發(fā)病時(shí)并沒有性別與年齡差異，糖尿病、外周血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、靜脈吸毒、蚊蟲叮咬、輕度外傷更易罹患此病[2]。本組病例3例合并糖尿病，1例近期有痔瘡手術(shù)史。早期診斷是治療的關(guān)鍵，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)起病急驟、進(jìn)展迅速、有全身中毒癥狀、疼痛劇烈，快速進(jìn)行的皮膚壞死，要想到本病的可能，當(dāng)化驗(yàn)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以中性為主，核左移，確定診斷，要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)治療是被公認(rèn)的治療壞死性筋膜炎的重要措施，徹底清創(chuàng)引流，及時(shí)清除腐敗壞死組織及膿液[3]。術(shù)后采取選用2～3種廣譜抗生素聯(lián)合抗感染治療、以后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素，抗生素劑量要足，療程要長(zhǎng)，有效的抗感染治療對(duì)治愈疾病同樣具有不可忽視作用[4]。術(shù)后創(chuàng)面換藥同樣重要，堅(jiān)持換藥2～3次/d，觀察分泌物的顏色、氣味及引流管是否通暢，了解創(chuàng)面恢復(fù)情況、每次換藥均用雙氧水及滅滴靈液沖洗，當(dāng)創(chuàng)面清潔，肉芽新鮮紅潤(rùn)時(shí)，缺損皮膚創(chuàng)面可用康復(fù)新膏紗條換藥直至痊愈，保持病房清潔、整齊，避免交叉感染。積極治療原發(fā)病，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持是其治療的關(guān)鍵，對(duì)于那些病程長(zhǎng)、癥狀嚴(yán)重的更需要給予及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

總之，肛周壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是對(duì)該病的充分認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)引流，術(shù)后換藥，抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)等支持綜合治療，才能提高壞死性筋膜炎的生存率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

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[2] 吳 健，薛曉東，劉俊玲.壞死性筋膜炎的診斷與治療（附16例分析）[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（13）：2709-2710.

[3] 陳文平，馮海龍，沈云天，等. 肛周壞死性筋膜炎5例臨床診治體會(huì)[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17（6）：392-393.

[4] 田錦波，陳凌云.肛周壞死性筋膜炎的診斷及治療（附20例報(bào)告）[J].結(jié)直腸肛門外科，2013，19（6）：376-378.