糖尿病共病抑郁癥的研究進(jìn)展

劉麗敏等

【摘要】糖尿病是當(dāng)今社會常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率逐年上升，一經(jīng)診斷，終身治療，易使患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，一定程度上促使抑郁癥的發(fā)生，而糖尿病患者的抑郁癥狀又可直接影響患者的血糖調(diào)節(jié)，二者之間存在一定的相關(guān)性。本文主要通過綜述糖尿病與抑郁癥之間的聯(lián)系、共同化學(xué)基礎(chǔ)及其診療，為早期識別、早期防治、減少不良事件的發(fā)生提供重要的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】糖尿?。灰钟舭Y；相關(guān)性；診斷；治療

【中圖分類號】R749 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

Research of Comorbid Depression and Diabetes Mellitus

LIU Li-min，DU Qing，HU Xue-jian，LUO Hui，REN Jian-gong

（Department Of Endocrinology， Second Hospital of Lanzhou University，Gansu Lanzhou 730030，China）

【Abstract】Diabetes mellitus is one kind of common and frequently occurring disease in today's society， with increased morbidity and mortality ，once being diagnosed ，it need to be treated all lifetimes ，So it can easily make patients on negative emotions and lead to depression in one extent .Also， the depression symptoms of diabetes mellitus can impact the quality of life and the regulation of glucose directly .Review describes research in correlation and neurochemical underpinnings of the two disorders between these two diseases and the treatment progress of depression complicated with diabetes to identification the patients of depression in the diabetic population. It provides clinical significance for the prevention and cure， the reduce of diabetic complications and adverse cases.

【Key words】Diabetes；Depression；Relationship；Diagnosis；Therapy

糖尿病是由多種因素共同作用而引起胰島素功能障礙或胰島素抵抗，導(dǎo)致機(jī)體糖、脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的臨床綜合癥。隨著對糖尿病發(fā)病機(jī)制的更深入研究，人們開始認(rèn)識到糖尿病是一種與社會心理因素密切相關(guān)的身心疾病[1]。抑郁癥是一種以情緒低落、興趣減退為主要特征的精神障礙性疾病，可伴有焦慮、躁動、自殺觀念等精神運(yùn)動性及各種軀體癥狀等。糖尿病患者抑郁癥的發(fā)病率明顯高于一般人群[2]。與單純糖尿病患者相比，并發(fā)抑郁癥的糖尿病患者治療難度增加、致殘率與自殺率明顯上升，因此如何早期識別及早期防治，已成為當(dāng)今臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。

1 流行病學(xué)資料

糖尿病與抑郁癥是當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生體系中面臨的兩大難題，嚴(yán)重危害著人類的身心健康。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，抑郁癥占世界總疾病負(fù)擔(dān)的4.8%，在高收入國家則分別占到5.1%～8.2%[3]。從2型糖尿病與抑郁癥大量文獻(xiàn)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)抑郁癥繼發(fā)糖尿病組的風(fēng)險度達(dá)1.60，而糖尿病繼發(fā)抑郁癥組為1.15[4]，糖尿病與抑郁癥共病發(fā)生率較高。

2 相關(guān)危險因素

目前認(rèn)為糖尿病共病抑郁癥的發(fā)生是多方面因素綜合作用的結(jié)果，與患者的性別、年齡、心理應(yīng)激、病程、社會經(jīng)濟(jì)地位、對疾病的認(rèn)識程度及應(yīng)對方式、家族史等因素有關(guān)[5]。中老年抑郁的發(fā)病率明顯高于年輕人；女性糖尿病患者更易于發(fā)生抑郁癥[6]。糖尿病病程與抑郁癥狀呈正相關(guān)[7]。另外，糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生與抑郁癥有顯著相關(guān)性，隨著并發(fā)癥的增加而呈現(xiàn)上升趨勢[8-9]。家庭及社會支持程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況等與糖尿病抑郁癥的發(fā)生也相關(guān)[6-8]，社會層次低、經(jīng)濟(jì)條件差的患者發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較高[10]。對疾病的不適當(dāng)認(rèn)識及消極的應(yīng)對方式也是造成抑郁癥發(fā)生的因素之一[11]。糖尿病患者容易發(fā)生肥胖或體重增加，而體重增加也是抑郁癥發(fā)生的獨(dú)立危險因素[12]。國外研究認(rèn)為，糖尿病共病抑郁癥的發(fā)生與家族抑郁癥史有關(guān)[13]，但兩者之間是否相關(guān)，目前還有待進(jìn)一步明確。

3 發(fā)病機(jī)制

糖尿病與抑郁癥均屬于一種心身疾病，二者有著共同的發(fā)病機(jī)制。其發(fā)病機(jī)制在于下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能紊亂[14]。HPA軸主要介導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)和恢復(fù)應(yīng)激下的生理平衡，而患者長期血糖控制不佳及微血管病變可能會造成參與調(diào)節(jié)這一軸系的海馬結(jié)構(gòu)與功能的損害，導(dǎo)致HPA軸對應(yīng)激后的敏感性增強(qiáng)而分泌大量的CRH[15]，適量的CRH增多有利于機(jī)體適應(yīng)，但CRH持續(xù)大量的增加時，則會出現(xiàn)焦慮、抑郁、食欲和性欲減退等機(jī)體適應(yīng)障礙的癥狀[16]。

心理應(yīng)激、血糖驟變等均會使交感活性增強(qiáng)而致皮質(zhì)醇水平升高，而皮質(zhì)醇的變化是患者出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒的主要原因；另外，皮質(zhì)醇生物分泌節(jié)律的紊亂導(dǎo)致5-羥色胺系統(tǒng)功能障礙，而去甲腎上腺素和5-羥色胺功能的缺陷則是抑郁情緒發(fā)生的主要生化改變[14-17]。

其次，抑郁癥的發(fā)生與雌激素水平的變化也有一定程度的相關(guān)性。雌激素不但可以選擇性增加5-羥色胺受體的數(shù)量，還可以增強(qiáng)酪氨酸羥化酶的表達(dá)而促進(jìn)去甲腎上腺素的合成，從而改善患者的抑郁情緒[15]。

另外，近年來研究認(rèn)為胰島素島抵抗是糖尿病與抑郁癥的共病的發(fā)病機(jī)制之一，而且胰島素抵抗和抑郁癥狀（采用Beck抑郁量表21調(diào)查）呈正相關(guān)，并且隨著抑郁癥狀的改善，胰島素抵抗現(xiàn)象則有不同程度的緩解[18]。

最新研究提出炎癥假說：認(rèn)為抑郁癥與炎癥之間有雙向關(guān)系；炎癥可通過降低海馬區(qū)域面積和功能而誘發(fā)發(fā)抑郁癥，而抑郁癥又可誘導(dǎo)促炎性因子的釋放而增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險[19]。

4 篩 查

目前糖尿病并發(fā)抑郁癥臨床特征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)與原發(fā)抑郁癥相似的特點(diǎn)。抑郁癥的發(fā)生會影響患者的血糖控制，加重病情，增加治療費(fèi)用，給患者帶來工作、學(xué)習(xí)和生活的負(fù)擔(dān)，同時以上影響反過來又會加重患者抑郁情緒而產(chǎn)生惡性循環(huán)，因此應(yīng)早期明確診斷。目前篩查糖尿病共病抑郁癥最常用的方法有抑郁量表、流行病調(diào)查用的抑郁量表（CES-D）和糖尿病問題量表（PAID）[20]，但目前無足夠證據(jù)表明它們的敏感性和特異性是否適用于臨床。

5 治 療

并發(fā)抑郁癥的糖尿病患者治療原則必須是兼顧兩者，即在控制血糖及治療軀體并發(fā)癥基礎(chǔ)上，采用心理干預(yù)聯(lián)合抗抑郁藥物治療。

5.1 心理干預(yù)

臨床中常采用以心理支持為主，認(rèn)知和行為治療為輔的心理治療方案，包括普及糖尿病相關(guān)知識，進(jìn)行疾病健康知識的宣教，給予心理支持與疏導(dǎo)等三種干預(yù)措施。作用機(jī)制：通過糖尿病相關(guān)知識的宣教使患者認(rèn)識到飲食療法的重要性，提高了自我管理能力；采用心理疏導(dǎo)使患者不良情緒得到改善，避免因不良情緒而導(dǎo)致的暴飲暴食或拒絕進(jìn)食，間接幫助患者穩(wěn)定了血糖；通過疾病健康知識教育，提高了患者對疾病的認(rèn)識程度，進(jìn)而調(diào)動患者積極治療的主動性，從而更有利于疾病的控制。另外，通過自我管理、認(rèn)知行為療法及聯(lián)合糖尿病宣傳教育等心理治療不但可增加胰島素敏感性[21]，還可以減少因焦慮及心理壓力等不良情緒所致的生長激素、胰升糖素和腎上腺皮質(zhì)激素的大量分泌，即降低了血糖又改善了抑郁癥狀[22-23]。

5.2 藥物治療

目前臨床常用的抑郁藥物有三環(huán)類（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）及新型選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）。其中TCA會增加糖尿病患者的食欲和體重而導(dǎo)致血糖升高。單胺氧化酶抑制劑除了改善患者的抑郁情緒外，還可以增加患者體內(nèi)胰島素的敏感性，因而易導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，另外，MAOIs也可增加食欲而使體重增加，以上因素限制了此類藥物在糖尿病抑郁癥患者中的臨床應(yīng)用[24]。而選擇性5-TH再攝取抑制劑（SSRIs）為糖尿病共病抑郁癥治療安全而有效的抗抑郁藥物，SSRIs可以降低食欲，減少攝食，進(jìn)而使血糖下降（空腹血糖下降30%），而且與其它抗抑郁藥物相比有更少的不良反應(yīng)，可達(dá)到兩者兼顧，因此可作為糖尿病合并抑郁癥治療的首選[25]，其中氟西汀是臨床使用最早也是最廣泛的SSRIs之一，它通過抑制神經(jīng)末稍對5-HT的再攝取，而對其它神經(jīng)遞質(zhì)影響小，并且又不受年齡、體重及腎功能的影響[26-27]，除此之外，氟西汀還可以減少碳水化合物及熱量的攝入，降低體重，同時還可以增加胰島素的敏感性，因此對肥胖2型糖尿病患者效果較佳，是在食欲控制上發(fā)揮作用最早的一種SSRIs[24]。

最近研究提出新型抗抑郁藥物SNRI（5-TH和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）、NaSSA（去甲腎上腺素能和5-TH能抗抑郁劑），如文拉法辛、米氮平等通過增加5-TH和NE能的神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮抗抑郁作用，其副作用輕微，對老年及伴有心腦血管疾病者相對安全。

糖尿病與抑郁癥均為較嚴(yán)重的慢性疾病，兩者共同存在時，不但增加了治療難度，影響愈后，還給社會、醫(yī)療及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，對糖尿病患者，尤其是合并器質(zhì)性并發(fā)癥的患者應(yīng)進(jìn)行必要的心理評估，以早期識別和診斷，治療上在降低血糖和治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，給予心理疏導(dǎo)和抗抑郁藥物聯(lián)合治療的方案，以達(dá)到平穩(wěn)降糖、減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的目的。

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