劉英教授治療強直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗

陳坤杰

【摘 要】 劉英教授系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從醫(yī)20余年，在強直性脊柱炎（AS）的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，療效卓著。劉教授認(rèn)為AS病因病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，腎、督虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、毒為標(biāo)，針對AS不同病程階段的病理特點，進(jìn)行分階段辨證論治，取得較好療效。

【關(guān)鍵詞】 強直性脊柱炎；經(jīng)驗；劉英

【中圖分類號】R593.23 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0036-02

強直性脊柱炎（anky losing spondy utis，AS）屬血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)或同時伴有外周關(guān)節(jié)受累的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，屬中醫(yī)“痹證”范疇，古有“大僂”“骨痹”“腎痹”“腰痹”“竹節(jié)風(fēng)”“龜背風(fēng)”之稱。該病男性多于女性，青壯年居多[1]，其病因和發(fā)病機(jī)制仍不甚明了，學(xué)者們多認(rèn)為與遺傳、感染、免疫環(huán)境因素等有關(guān)。劉英教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任、主任醫(yī)師、教授、第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人， 擅長治療風(fēng)濕類疾病，尤對強直性脊柱炎的診治經(jīng)驗豐富、療效顯著。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)方面 就其病因病機(jī)的探討，歷代有以外感六淫邪氣立論，有注重肝腎虧虛為本，《醫(yī)林改錯》提出“痹癥有瘀血說”[2]。劉英教授指出，AS在臟與腎關(guān)系密切，在經(jīng)絡(luò)與督脈、膀胱經(jīng)相關(guān)。腎為先天之本，主骨生髓，內(nèi)藏元陰元陽，腎臟虧虛則骨失淖澤，且不能養(yǎng)肝榮筋；督脈行脊里絡(luò)腎，為“陽脈之海”主一身之陽氣，若督脈受損，首先影響其統(tǒng)率全身陽經(jīng)的作用，首當(dāng)其沖表現(xiàn)在人體脊背的病變，《素問·骨空論》說：“督脈為病，脊強反折”，《難經(jīng)·二十九難》說：“督之為病，脊強而厥”，均與AS患者所表現(xiàn)的臨床癥狀密切相關(guān)。又知膀胱經(jīng)為足太陽之經(jīng)，結(jié)合該病多發(fā)于青壯年男性，發(fā)病部位多為脊柱中軸關(guān)節(jié)，故認(rèn)為AS發(fā)病與人身之陽氣密切相關(guān)。“至虛之處，必是容邪之所”，劉教授還指出，陽虛是本病的關(guān)鍵，正如《素問·生氣通天論》所載“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”素體陽虛之人久居寒濕之域或疫毒之所，風(fēng)、寒、濕、毒之邪趁虛內(nèi)侵，痹阻腎督，陽之布化失司，陰之營榮失職，傷骨則痹痛僵曲而不遂，損筋則“軟短”“弛長”而不用，亦可生“大僂”之疾。綜上可認(rèn)為AS病因病機(jī)特點為本虛標(biāo)實，腎、督虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、毒為標(biāo)。

1.2 西醫(yī)方面 劉英教授指出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)AS的發(fā)生與HLA-B27高度相關(guān)[3]，并有家族發(fā)病傾向，這佐證了先天稟賦不足、腎精虧虛與本病的發(fā)病相關(guān)。劉教授還強調(diào)AS的病理特點是肌腱附著單點炎，一般認(rèn)為可能和泌尿生殖道沙眼衣原體、志賀菌、沙門菌和結(jié)腸耶爾菌等某些腸道病原菌感染有關(guān)，推測這些病原菌激發(fā)了機(jī)體的炎癥應(yīng)答和免疫應(yīng)答，造成組織損傷而引起疾病。這一點又和中醫(yī)病因中外邪尤其是毒邪致病相呼應(yīng)。

2 治療

治療上劉英教授按病程把疾病分為三期，即活動期、穩(wěn)定期和疾病后期，其中以活動期的治療最為關(guān)鍵。

2.1 活動期 劉英教授經(jīng)長期臨床實踐總結(jié)得出，AS活動期以邪氣囂張為主，此時濕熱痹阻為主要矛盾，多辨證為濕熱痹阻證。臨床表現(xiàn)為腰骶或腰背部疼痛為重，夜間痛甚，晨僵明顯，休息后不緩解，伴或不伴外周關(guān)節(jié)腫痛，多數(shù)患者脈為弦數(shù)、苔黃，治當(dāng)驅(qū)邪兼以扶正。 西醫(yī)檢驗多發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、血沉明顯升高，劉英教授認(rèn)為炎癥反應(yīng)是疾病活動的關(guān)鍵，病情活動本質(zhì)為炎癥介導(dǎo)的骨的破壞與修復(fù)同時進(jìn)行，但修復(fù)速度大于骨的破壞，導(dǎo)致肌腱、韌帶等的纖維化、骨化，最終導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)融合，故西醫(yī)的治療抗炎是關(guān)鍵。劉英教授善中西醫(yī)結(jié)合治療本病，中藥治本重在補虛兼以驅(qū)邪，西藥治標(biāo)重在抗炎。具體言之，中藥以補腎壯督強筋骨為主兼清熱利濕，方選四妙散加減，整方如下：黃柏9g，薏苡仁30g，牛膝20g，川斷20g，杜仲20g，狗脊15g，大血藤20g，當(dāng)歸12g，川芎9g，羌活15g，獨活20g，金銀花20g，虎杖15g，蓽澄茄9g。若夜間腰背痛嚴(yán)重持續(xù)3個月以上者，則多提示病癥濕熱較重，加用雷公藤15g等以清熱解毒，利濕消腫；若外周關(guān)節(jié)腫甚，加澤瀉20g，茯苓30g以增強利濕之功；關(guān)節(jié)痛甚者，加青風(fēng)藤20g，忍冬藤20g以舒筋活絡(luò)止痛；肢體屈伸不利，腰背僵硬者，加炒白芥子15g，僵蠶15g以祛痰通絡(luò)。西藥常用非甾體抗炎藥（NSAIDS）聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDS，中軸型一般選反應(yīng)停75mg，口服，頓腹po qn，外周型則多用柳氮磺砒啶0.5g，口服，3次/d po tid），以控制炎性反應(yīng)，重在治標(biāo)。中西藥相合，標(biāo)本兼顧，療效顯著。

近年來國內(nèi)外多運用腫瘤壞死因子抑制劑治療活動期強直性脊柱炎，然這類藥物并沒有使病情獲得根本性的控制，停藥一年后復(fù)發(fā)率高。但若患者病情進(jìn)展速度快，骨破壞嚴(yán)重，劉英教授建議結(jié)合運用生物制劑迅速阻斷炎癥反應(yīng)以控制病情，為常規(guī)中西藥的治療提供治療時機(jī)，降低致殘率。劉英教授還強調(diào)，強直性脊柱炎的治療一般不推薦使用激素治療（若伴有抗鏈球菌溶血素O升高者，為保護(hù)心臟需酌量使用激素），因激素往往可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如股骨頭壞死等而致殘。

目前，督灸治療應(yīng)用于AS活動期也很常見，且療效明顯。劉英教授解釋AS活動期本屬素本陽虛、濕熱痹阻，因灸能溫陽散寒，亦能以熱引熱，使熱外出，故督灸具有溫補陽氣、祛邪泄熱的作用。灸后起泡，則是給邪以出路。

2.2 穩(wěn)定期 活動期經(jīng)積極治療病情控制者屬穩(wěn)定期，此期癥狀較活動期明顯減輕。此時邪去正虛，腎督虧虛、血瘀阻絡(luò)上升為矛盾的主要方面，證屬腎虛血瘀證，中藥以補肝腎為重點，并以清熱利濕、通絡(luò)活血。方選獨活寄生湯加減，整方如下：獨活20g，桑寄生20g，續(xù)斷20g，狗脊15g，牛膝20g，補骨20g，生地15g，當(dāng)歸12g，川芎9g，土鱉蟲10g，金銀花20g，薏苡仁30g，炒白芥子9g，赤芍15g。若夾有寒濕者，加羌活15g、桂枝12g；夾有濕熱者，加用秦艽15g、穿山龍30g、土茯苓30g、虎杖15g；若腰痛脊強、足膝酸軟較重者，可加巴戟天12g；陽虛寒勝者，可加制附片6g、肉桂3g；若痹證日久，氣虛明顯者，可加黃芪30g、黨參20g。西藥酌情減量，若患者疼痛不明顯可停服非甾體抗炎藥，反應(yīng)停減至50mg，口服，頓服，柳氮磺砒啶減至0.5g，口服，2次/d po bid繼服，待癥狀進(jìn)一步減輕后可逐漸停服西藥，僅保留中藥維持治療。

2.3 疾病后期 即AS的中晚期，此期主要為治療不規(guī)范或不及時，導(dǎo)致肌腱、韌帶纖維骨化融合。其主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬，甚則強直畸形，活動不利，畏寒怕冷，遇寒痛劇，得溫則減，舌質(zhì)略紅，苔薄，脈沉細(xì)澀。劉教授強調(diào)此期治療同疾病穩(wěn)定期，但更重視痰瘀阻絡(luò)證候的治療，治以溫腎強督，化痰祛瘀散結(jié)之法，藥用淫羊藿15g，補骨脂15g，熟地15g，枸杞子12g，菟絲子15g，杜仲15g，懷牛膝20g，狗脊20g，當(dāng)歸12g，赤芍20g，制乳沒12g，穿山龍30g，細(xì)辛6g等。劉英教授還特別指出中晚期強直性脊柱炎患者腰背痛突然加劇，疼痛程度與急性炎癥指標(biāo)不相稱，非甾體抗炎藥甚至糖皮質(zhì)類固醇療效欠佳，應(yīng)考慮到胸腰椎骨折可能，切勿誤診，錯失治療時機(jī)，給病人造成不可挽回的損失。

3 驗案舉例

宋××，男，34歲，2014年10月16日初診。主訴：腰骶部疼痛7年，加重一年。現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，休息無緩解，晨僵不明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為AS，予氨糖美辛腸溶片，及中藥活血化瘀治療，效不佳。近1年來腰骶部疼痛逐漸加重，頸項及背部疼痛，僵硬不適，夜間痛甚，翻身困難，影響工作、睡眠，晨僵30分鐘左右?，F(xiàn)伴有雙肩、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，左下肢時有麻木。納可眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。?？茩z查見腰部向前、后、側(cè)方向活動受限，雙側(cè)“4”字試驗（+）。實驗室檢查HLA-B27（+），血沉64mm/h，C反應(yīng)蛋白47mg/L。X線：骶髂關(guān)節(jié)模糊。中醫(yī)診斷：痹病（濕熱痹阻）；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。由患者臨床表現(xiàn)知屬臨床活動期，劉教授據(jù)上經(jīng)驗中醫(yī)治以清熱利濕，方選四妙丸加減，用藥如下：黃柏9g，薏苡仁30g，川牛膝20g，續(xù)斷20g，炒杜仲15g，狗脊15g，大血藤20g，當(dāng)歸12g，川芎9g，炒獨活20g，羌活15g，土茯苓20g，蓽澄茄9g，金銀花20g，葛根30g，忍冬藤20g。30副，水煎服，日一劑。西藥用益賽普（生產(chǎn)廠家 上海中信國建藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字：S20050058）25mg，H，每周兩次，迅速控制病情。11月13日二診：病情明顯緩解，仍有腰骶部疼痛但較前減輕，夜間加重不明顯，偶有髖關(guān)節(jié)疼痛，腰背活動不利，晨僵30分鐘，易疲勞，時有頭暈耳鳴。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦澀。經(jīng)上述治療后病情趨于穩(wěn)定，濕熱之象己退，證候已漸轉(zhuǎn)化，證屬腎虛血瘀。擬補腎活血通絡(luò)止痛之法，藥用獨活寄生湯加減：獨活20g，桑寄生20g，續(xù)斷15g，狗脊20g，牛膝15g，炒杜仲15g，當(dāng)歸15g，川芎15g，土鱉蟲10g，紅花9g，蜈蚣2條，葛根40g，金銀花20g，大血藤20g，片姜黃15g，桂枝9g，白芍30g，炙甘草6g，穿山龍30g。30副，水煎服，日一劑。西藥繼用益賽普25mg，H，每周一次。12月11日三診：病情進(jìn)一步減輕，乏力減輕，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈滑。瘀血漸祛，仍有痰濕之象故上方去蜈蚣、土鱉蟲，加白芥子12g、蓽澄茄6g。20副，水煎服，日一劑。停用益賽普。12月29日四診：患者服藥后癥狀基本消失，骶髂關(guān)節(jié)X線片、CT復(fù)查示病變無發(fā)展，血沉14mm/h，C反應(yīng)蛋白5.3mg/L，病情趨于穩(wěn)定，原方繼服。

按語：患者為壯年男性，強直性脊柱炎病史7年，近1年來腰骶部疼痛逐漸加重，頸項及背部疼痛、僵硬明顯，夜間痛甚，晨僵約30min，伴有雙肩、雙髖、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)。諸臨床癥狀均說明患者處于AS活動期，證屬濕熱阻痹證，且病情較重，又患者年紀(jì)尚輕，故劉英教授選擇應(yīng)用生物制劑快速控制病情，配合中藥分階段治療，臨床效果顯著，患者預(yù)后良好。

4 小結(jié)

AS發(fā)病多為青壯年男性，失治誤治致殘率高。劉教授將疾病進(jìn)程分為活動期、穩(wěn)定期和疾病后期三期，采用中西醫(yī)結(jié)合針對AS不同病程階段的病理特點，進(jìn)行分階段治療，臨床效果確切，為AS患者帶來了福音，其治療思想值得廣大醫(yī)學(xué)者借鑒與學(xué)習(xí)。希望與同行專家攜手，繼續(xù)本病的深人研究，不斷提高臨床療效。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2015.03.17）