單純減壓和減壓內(nèi)固定治療退行性腰椎管狹窄癥術后近期效果的比較

楊 勇 劉 剛 蘇義拉圖

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

腰椎運動節(jié)段退變常導致患者出現(xiàn)退行性滑脫，腰椎滑脫合并椎管狹窄引發(fā)患者出現(xiàn)神經(jīng)性跛行以及疼痛，常見于高齡患者[1-2]。傳統(tǒng)治療較為保守，患者容易反復發(fā)作，手術治療是有效的治療方式，主要通過切除增生的組織解除神經(jīng)壓迫來緩解患者癥狀從而起到治療效果。單純減壓術是典型治療術式，但是容易復發(fā)，目前減壓植骨融合內(nèi)固定治療的方案逐漸廣泛應用。本文旨在探討對比退行性腰椎管狹窄癥患者單純減壓治療和減壓內(nèi)固定融合術治療后近期療效的不同，為臨床治療選擇方案提供參考，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2014年1月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治48例退行性腰椎管狹窄癥患者，按照治療方式不同分為對照組與觀察組。對照組：男8例，女 14 例；年齡 47～72 歲，平均（63.92±7.39）歲；病程 5 個月～11 年，平均（36.63±3.28）個月；合并退行性滑脫者L31例，L48例，L52例；間歇性跛行21例，腰痛20例。觀察組：男 10 例，女 16 例；年齡 46～74 歲，平均（64.11±7.53）歲；病程 3 個月～12 年，平均（36.94±3.55）個月；合并退行性滑脫者L32例，L47例，L52例；間歇性跛行26例，腰痛25例。兩組患者性別、年齡、滑脫節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有臨床癥狀并經(jīng)過3～6個月各種保守治療效果不佳，術前均實施X線、CT掃描或MRI等檢查證實存在腰椎管狹窄，且所有患者無鄰近節(jié)段手術治療史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用單純減壓治療，減壓中兩側(cè)椎板間實施對稱開窗，將棘間以及棘上韌帶完整保留，將退變小關節(jié)突內(nèi)側(cè)1/2切除，同時切除下位椎板上1/3、上位椎板下1/2、黃韌帶，擴大側(cè)隱窩后壁，患者如椎間盤突出，則摘除椎間盤，將神經(jīng)根徹底松懈。若存在不穩(wěn)定或退變性滑脫則常規(guī)切除相應椎間盤，行椎間植骨融合術。沖洗切口，放引流管，逐層關閉切口。減壓術后指導患者實施康復性訓練。

1.2.2 觀察組 采用減壓內(nèi)固定聯(lián)合治療，內(nèi)固定具體術式為：病變節(jié)段后正中切口約10 cm，常規(guī)顯露兩側(cè)椎板，并雙側(cè)置入椎弓根釘，減壓、切除椎間盤和椎間植骨融合術步驟同對照組。C形臂機下確認椎弓根螺釘置入位置合適后常規(guī)安放連接棒和橫連桿。其余步驟同對照組。

1.3 觀察指標

術后隨訪1～3年，末次隨訪時記錄下列指標：①手術指標：手術時間，術中出血量，并發(fā)癥。②日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評分：總分29分，JOA評價臨床優(yōu)良率[3-4]，好轉(zhuǎn)率=（術后JOA評分-術前評分）/（29-術前評分）×100.00%；優(yōu)：好轉(zhuǎn)率＞75.00%，良：50.00%＜好轉(zhuǎn)率≤75.00%，中：25.00%＜好轉(zhuǎn)率≤50.00%，差：好轉(zhuǎn)率≤25.00%。③腰腿疼痛視覺模擬（VAS）評分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。④Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）：對10項內(nèi)容進行問卷調(diào)查，包括疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第1個選項得分為0分，依次選擇最后一個選項得分為5分。若10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50（最高可能得分）×100%；若有一個問題沒有回答，則記分方法是：實際得分/45（最高可能得分）×100%，如越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標及并發(fā)癥

觀察組手術時間、術中出血量均明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。觀察組術后2例患者發(fā)生感染，清創(chuàng)沖洗抗感染后痊愈，不影響內(nèi)固定；1例患者術中硬脊膜撕裂，術中常規(guī)縫補。對照組2例患者術中硬脊膜撕裂也給予常規(guī)縫補。

表1 兩組手術指標情況（）

表1 兩組手術指標情況（）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 術中出血量（mL）觀察組對照組2622 t值 P值131.49±21.5492.39±15.495.9570.009277.38±34.19138.83±21.178.7490.000

2.2 兩組術前、術后JOA評分及優(yōu)良率

兩組術前JOA評分、術后JOA評分、優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術前、術后JOA評分及優(yōu)良率情況

2.3 兩組術前、術后VAS評分及ODI

觀察組與對照組術后VAS評分及ODI較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后VAS評分、ODI指數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者術前、術后VAS評分及ODI（）

表3 兩組患者術前、術后VAS評分及ODI（）

注：P1：兩組術前比較；P2：兩組術后比較；VAS：視覺模擬評分；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)

組別 VAS（分） ODI（%）觀察組（n=26）術前術后P值對照組（n=22）術前術后P值P1值P2值6.78±1.641.41±0.37＜0.0556.37±9.4416.68±3.55＜0.056.53±1.343.38±0.39＜0.05＞0.05＜0.0557.72±10.1526.39±4.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

退行性腰椎管狹窄癥患者主要表現(xiàn)為腰腿疼痛、神經(jīng)性間歇跛行，患者由于退行性病變導致脊椎管狹窄，進而導致相應平面管腔狹窄[5-6]，馬尾神經(jīng)產(chǎn)生缺氧、水腫、缺血等病理現(xiàn)象，誘發(fā)患者出現(xiàn)相應癥狀。減壓是治療退行性腰椎管狹窄的關鍵所在，減壓治療同時是否實施融合內(nèi)固定術尚存在一些爭議。本研究結果提示單純減壓治療以及減壓融合內(nèi)固定治療在JOA評價中效果接近，表明兩種治療方式近期效果均較好，既可以有效減壓，同時單純減壓患者手術時間及術中出血較少，表明單純減壓患者創(chuàng)傷更小。因此，從此角度可以認為單純減壓術治療有一定優(yōu)勢，特別對于高齡患者，手術耐受性差，實施單純減壓術可以達到較好臨床效果。但是單純減壓術的遠期臨床效果不確定，因為單純減壓缺乏對腰椎恒定持久的約束，存在中長期失效的危險[7-8]。因此，為取得更好的中長期臨床效果，應優(yōu)先選擇減壓內(nèi)固定融合術治療，該術式可以有效地預防和治療腰椎不穩(wěn)定，利于重建脊柱穩(wěn)定性[9-10]；同時既可以糾正腰椎病變部位的載荷不平衡，還可以矯正畸形，也有利于椎間隙高度的恢復，提高了植骨融合率。因此，在脊椎部分切除后，內(nèi)固定物作為穩(wěn)定的機械結構，可以提供長久的支撐性能。

本研究結果提示，減壓融合內(nèi)固定術患者VAS評分改善更加明顯，提示減壓融合內(nèi)固定術有利于緩解腰腿疼痛并維持效果，原因主要有兩方面，一是滑脫節(jié)段融合治療有利于消除椎間活動，也降低了椎管發(fā)生二次增生狹窄的速度[11-12]，把二次增生導致的根性壓迫可能性降到最低，維持腰腿疼痛緩解的效果；另外，手術切除脊椎后部結構包括部分小關節(jié)突過程中，顯然存在醫(yī)源性不穩(wěn)定因素的可能再加患者的個體差異，通過內(nèi)固定融合可以有效控制醫(yī)源性不穩(wěn)造成的臨床癥狀。ODI改善反映患者功能障礙程度，很大程度上與疼痛癥狀等呈同步關系[13-15]，減壓融合內(nèi)固定術改善患者疼痛更加有效，也表明內(nèi)固定融合術式利于改善患者術后功能障礙程度及生活質(zhì)量。本組病例隨訪的VAS評分及ODI結果均提示減壓融合內(nèi)固定術在患者手術耐受性允許的前提下可以更好地改善術后癥狀及功能障礙。

綜上所述，單純減壓治療和減壓內(nèi)固定融合術治療退行性腰椎管狹窄癥近期效果相近，單純減壓治療創(chuàng)傷更小，適合于耐受性差的高齡患者，而減壓內(nèi)固定融合術治療利于改善患者疼痛癥狀及生活質(zhì)量。但是，本組患者數(shù)量較少、隨訪時間較短，遠期療效有待進一步研究，臨床上應該根據(jù)患者實際情況選擇合適術式治療為宜。

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