皮內(nèi)注射復(fù)方倍他米松治療胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床效果及安全性研究

王佩芳 黃茜茜 申幫利

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院&育英兒童醫(yī)院疼痛科，浙江 溫州 325027

胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛屬于一種常見的帶狀皰疹并發(fā)癥，具有疼痛劇烈、病程長久等特點(diǎn)，是困擾中老年人群的多發(fā)性世界性頑固疾病之一[1]。本研究對51例胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者采用皮內(nèi)注射倍他米松治療，取得了理想效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年9月～2014年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院&育英兒童醫(yī)院收治的153例胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的臨床資料，所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)與帶狀皰疹后神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[2]，且均無血小板減少、肝腎損害及惡性腫瘤、心血管系統(tǒng)、糖尿病等疾患。根據(jù)給藥途徑的不同將其分成對照組1、對照組2及研究組，每組51例。對照組1：男30例，女 21 例；年齡 53～84 歲，平均（61.75±6.45）歲；疼痛程度：參照VAS評分法對患者疼痛程度進(jìn)行評定，VAS 4～7分 16例，VAS 8～10分 35例。對照組 2：男 31例，女 20 例；年齡 55～84 歲，平均（61.80±6.52）歲；疼痛程度：VAS 4～7分 17例，VAS 8～10分 34例。研究組：男32 例，女 19 例；年齡 51～82 歲，平均（61.54±6.71）歲；疼痛程度：VAS 4～7分 15例，VAS 8～10分 36例。三組患者性別、年齡、疼痛程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組注射液配方相同，均為5 mL利多卡因（2%）+1 mL倍他米松+1 mg維生素B12（復(fù)方倍他米松2.5 mg+甲鈷銨針0.5 mg）+0.9%氯化鈉稀釋至20 mL。其中，對照組1采用椎旁神經(jīng)注射倍他米松治療，對照組2采用肋間神經(jīng)注射倍他米松治療，研究組采用皮內(nèi)注射倍他米松治療。三組患者均每2周注射1次，共治療8周。為了幫助患者樹立治愈信心，使疼痛病狀得到迅速控制，三組均于首次注射后加用鎮(zhèn)痛藥（曲馬多緩釋片，100 mg）治療，1次/12 h，持續(xù)應(yīng)用 1周后停止。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較三組臨床療效；分別于治療后第1、2、4、6、8 周應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）、睡眠質(zhì)量評分法（QS）對患者的疼痛程度、睡眠質(zhì)量進(jìn)行測定；觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸及多毛癥、胃腸道不適等藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治愈：VAS值≤治療前數(shù)值的75%及以上，加用鎮(zhèn)痛藥物量＜1000 mg；顯效：VAS值≤治療前數(shù)值的50%～＜75%，加用鎮(zhèn)痛藥物量為 1000～＜2000 mg；有效：VAS值≤治療前數(shù)值的25%～＜50%，加用鎮(zhèn)痛藥物量為2000～3000 mg；無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)[3]?？傆行?治愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用軟件包SPSS 14.0，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較

對照組1與研究組治療總有效率均顯著高于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而研究組治療總有效率又高于對照組1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效比較[n（%）]

2.2 三組治療前后疼痛視覺模擬評分比較

治療前三組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組QS評分均有下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，對照組1與研究組治療后VAS評分均低于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而研究組治療后VAS評分又低于對照組1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后疼痛視覺模擬評分比較（分，）

表2 三組治療前后疼痛視覺模擬評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組2比較，▲P＜0.05；與對照組1比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 第1周 第2周治療后第4周對照組1對照組2研究組51 51 51 8.64±0.58 8.58±0.52 8.60±0.62 6.12±0.23*▲6.43±0.65*5.24±0.35*▲△3.98±0.41*▲4.17±0.63*3.52±0.36*▲△3.54±0.21*▲3.76±0.57*2.00±0.30*▲△2.75±0.56*▲2.96±0.66*1.12±0.25*▲△第6周 第8周1.00±0.34*▲1.23±0.45*0.57±0.22*▲△

2.3 三組加用鎮(zhèn)痛藥物量比較

對照組 1加用鎮(zhèn)痛藥物量為（901.6±149.5）mg，對照組 2 加用鎮(zhèn)痛藥物量為（1295.5±168.5）mg，研究組加用鎮(zhèn)痛藥物量為（701.5±95.6）mg。對照組1與研究組加用鎮(zhèn)痛藥物量均顯著低于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而研究組加用鎮(zhèn)痛藥物量又明顯低于對照組1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 三組治療前后睡眠質(zhì)量評分比較

治療前，三組QS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，三組QS評分均有下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，對照組1與研究組治療后QS評分均低于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組治療后QS評分又低于對照組1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

表3 三組治療前后睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組2比較，▲P＜0.05；與對照組1比較，△P＜0.05

組別 治療前 第1周 第2周治療后第4周 第6周 第8周對照組1對照組2研究組3.71±0.31 3.84±0.44 3.72±0.30 3.12±0.22*▲3.34±0.45*2.16±0.22*▲△2.10±0.13*▲2.34±0.25*1.12±0.15*▲△1.92±0.12*▲1.98±0.29*0.71±0.17*▲△1.53±0.21*▲1.73±0.43*0.43±0.14*▲△1.03±0.29*▲1.15±0.40*0.22±0.13*▲△

2.5 三組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

在對照組1中，有1例頭暈、1例惡心、1例心悸。在對照組2中，有1例頭暈、1例心悸。在研究組中，無一例并發(fā)癥。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

3 討論

3.1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛病因及影響

帶狀皰疹后神經(jīng)痛是一種常見的皮膚科疾病，臨床表現(xiàn)以劇烈性疼痛為主，具有病情頑固、發(fā)病率高等特點(diǎn)[4-5]。有調(diào)查報道顯示，在全部帶狀皰疹患者中，胸背部帶狀皰疹患者占55%，帶狀皰疹后神經(jīng)痛者占9%～13%，以50歲以上患者為主要發(fā)病人群[6-7]。帶狀皰疹好發(fā)于背部、頸部及頭面部，所占比例約為50%、15%和12%。帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛持續(xù)時間長，可達(dá)3～5年，且年齡越大的患者越難消除疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，在50歲以上的帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛患者中，有20%以上的患者疼痛持續(xù)時間超過半年。帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制主要是因高齡、長期使用免疫抑制劑、感染、機(jī)體疲勞過度等導(dǎo)致緩則機(jī)體免疫力降低，從而激活了潛藏于感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，并沿下行感覺神經(jīng)蔓延，最終誘發(fā)外周神經(jīng)炎癥、組織損傷[8-9]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者由于長期受疼痛困擾，常有寢食難安、消極厭世等表現(xiàn)，甚至有自殺傾向，因此必須選擇適用的治療方法對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者進(jìn)行治療[11-14]。

3.2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床治療方法

在臨床中，藥物肌注與聯(lián)合用藥是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的重要方法，但注射部位與應(yīng)用藥物的不同所起到的療效截然不同[15]。倍他米松是由倍他米松磷酸鈉與二丙酸倍他米松構(gòu)成的一種倍他米松酯類復(fù)合劑，具有抗過敏、抗風(fēng)濕、抗炎癥等作用，尤其是治療神經(jīng)炎性反應(yīng)效果極為突出。倍他米松磷酸鈉的可溶性極強(qiáng)，具有吸收快、起效快的特點(diǎn)；二丙酸倍他米松具有微溶性，吸收緩慢，藥效及抗炎性能持久，可使病狀得到長久的控制。在臨床中，倍他米松注射液的適用范圍較廣，包括瘢痕注射、頸源性頭痛治療、關(guān)節(jié)炎滑膜強(qiáng)注射、帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療等。在本研究中，三組患者均采用倍他米松注射液治療，同時加服定量的曲馬多緩釋片，以達(dá)到增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、調(diào)節(jié)患者不良情緒的目的。為了避免加用鎮(zhèn)痛藥物對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的最終療效評估產(chǎn)生影響，三組均持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物1周后停止。

3.3 倍他米松給藥途徑效果分析

為了探討皮內(nèi)注射倍他米松治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的效果，筆者參考相關(guān)文獻(xiàn)對倍他米松給藥途徑及相應(yīng)效果進(jìn)行了比較。倍他米松給藥途徑主要有椎旁神經(jīng)注射、肋間神經(jīng)注射與皮內(nèi)注射三種。在本研究中，對照組1中的51例采用椎旁神經(jīng)注射，對照組2中的51例采用肋間神經(jīng)注射，研究組51例采用皮內(nèi)注射。結(jié)果顯示，研究組治療總有效率顯著高于對照組1與對照組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組VAS評分下降幅度顯著高于對照組1、對照組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組QS評分下降幅度顯著高于對照組1與對照組2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示與肋間神經(jīng)注射、椎旁神經(jīng)注射相比，皮內(nèi)注射倍他米松治療胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛，效果更為顯著，具有減輕患者疼痛、提升患者睡眠質(zhì)量的作用。本研究結(jié)果與周維鴻[16]報道結(jié)果相符。從操作難度上分析，筆者發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射的操作難度均低于其他兩種操作方法；從藥效安全性上分析，采用皮內(nèi)注射倍他米松治療的研究組，藥物副作用發(fā)生率為0，充分說明皮內(nèi)注射倍他米松具有極高的安全性。

3.4 應(yīng)用皮內(nèi)注射倍他米松的優(yōu)勢及建議

多項(xiàng)研究指出，皮內(nèi)注射倍他米松具有操作要求低、鎮(zhèn)痛效果突出、安全性高等特點(diǎn)[17-22]，這一點(diǎn)本研究也再次證實(shí)。但需說明的是，應(yīng)用皮內(nèi)注射倍他米松治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者時，皮內(nèi)注射點(diǎn)多，患者需在短時間內(nèi)耐受較多的疼痛不適感受，但并無大礙，可將皮內(nèi)注射倍他米松作為重型神經(jīng)疼痛患者的首選治療方案。

[1]Bernstein LR.Successful treatment of refractory postherpetic neuralgia with topical gallium maltolate：case report[J].Pain Med，2012，11（7）：135-137.

[2]Drolet M，Brisson M，Schmader KE，et al.The impact of herpes zoster and postherpetic neuralgia on health-related quality of life：a prospective study[J].CMAJ，2010，18（22）：215-216.

[3]李京霞，劉東，湯芹芹，等.舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛用于治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的增效作用效果觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（5）：172-174.

[4]蘇芳，蓋成林，袁源，等.奧卡西平聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（2）：82-86.

[5]史學(xué)蓮，劉小立，宛春甫，等.帶狀皰疹與帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者溫度覺閾值變化及其意義[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（12）：222-227.

[6]Javed S，Kamili QU，Mendoza N，et al.Possible association of lower rate of postherpetic neuralgia in patients on antitumor necrosis factor-α [J].J Med Virol，2011，18（12）：182-183.

[7]陳躍輝.毫火針配合溫和灸改善帶狀皰疹后神經(jīng)痛睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[8]唐曉輝，王敏.普瑞巴林與加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效與安全性對比[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（23）：15-17.

[9]邵大清.復(fù)方倍他米松不同給藥途徑對軀干段皰疹后神經(jīng)痛的效能評估[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，3（9）：178-180.

[10]李鈞，伍小敏，陳天葆.復(fù)方倍他米松神經(jīng)阻滯治療胸背部帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，4（10）：353-355.

[11]王淑萍，王靜.側(cè)隱窩聯(lián)合皮內(nèi)給予復(fù)方倍他米松對老年人腰骶段帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2014，2（12）：281-284.

[12]Zhang Y，Becker T，Ksters M，et al.Preliminary study of patterns of medication use for depression treatment in China[J].Asia Pac Psychiatry，2013，5（4）：231.

[13]袁燕，申文，劉功儉，等.背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床療效分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：473-475.

[14]Truini A，Galeotti F，Haanpaa M，et al.Pathophysiology of pain in postherpetic neuralgia：a clinical and neurophysiological study[J].Pain，2008，9（3）：1124-1127.

[15]Gomez-Arguelles JM，Dorado R，Sepulveda JM，et al.Oxcarbazepine monotherapy in carbamazepine-unresponsive trigeminal neuralgia [J].J Clin Neurosci，2007，15（5）：23-29.

[16]周維鴻.丹參注射液穴位注射聯(lián)合復(fù)方倍他米松治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛25例[J].中國中醫(yī)急癥，2007，9（12）：1145-1146.

[17]Garuock-Jones KP，Keating GM.Lidocaine 5%medicated plaster：a review of its use in postherpetic neuralgia[J].Drugs，2009，69（15）：2149.

[18]Chrsto PJ， Hobelmann G，Maine DN.Post-herpetic neuralgia in older adults evidence-based approaches to clinical management[J].Drugs Aging，2007，24（1）：1-19.

[19]Opstelten W，McElhaney J，Weinberger B，et al.The impact of varicella zoster virus：chronic pain[J].J Clin Virol，2010，48（5）：8-13.

[20]van Wijck AJ，Wallace M，Mekhail N，et al.Evidencebased interventional pain medicine according to clinical diagnosis.17.Herpeszoster and post-herpetic neuralgia[J].Pain Practice，2011，11（1）：88.

[21]Tong YF，Ni RZ.Clinical observation of aciclovir and glucocorticoids on treatment of post-herpetic neuralgia[J].J Clin Dermatol，2005，34（5）：327-328.

[22]Zeidan A，Kassem R，Nahleh N，et al.Intraarticular trama-dolbupivacaine combination prolongs the duration of postoperative analgesia after outpatient arthroscopic knee surgery[J].Anesth Analg，2008，107（1）：292-299.