江蘇地區(qū)中老年人群亞甲減患者的調(diào)查研究

張舉，汪芬芳

南京金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，江蘇南京 210042

亞臨床甲狀腺功能減退癥是指無癥狀或癥狀輕微、血清甲狀腺激素水平正常、血清促甲狀腺激素（TSH）水平升高的臨床狀態(tài)，簡稱亞甲減，又被稱為輕度甲狀腺功能衰竭[1]。部分學(xué)者將亞甲減分為TSH水平輕度升高及顯著升高2類。從歷年來人口普查中發(fā)現(xiàn)，亞甲減患病率為3%～8%，碘過量地區(qū)患病率高，并隨著年齡的增加而增加，女性發(fā)病率高于男性。年齡、性別、種族、吸煙等是影響患病的因素。亞甲減是疾病過程的一個(gè)階段，也可以持續(xù)存在，或進(jìn)展為臨床甲減。臨床甲減會(huì)引發(fā)心血管疾病潛危險(xiǎn)并影響孕、產(chǎn)、胎兒及后代安全，近年來受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究很多，但由于設(shè)計(jì)方案迥異，且亞甲減受到多種因素影響，尚有問題未能得到徹底解決[2]。TSH正常參考范圍上限界定等問題爭論較多。本次研究旨在統(tǒng)計(jì)江蘇地區(qū)中老年人各年齡段亞甲減人群的陽性率，對臨床上出現(xiàn)的無甲減體癥但TSH稍高于正常參考區(qū)間的現(xiàn)象做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并作為應(yīng)重新建立江蘇地區(qū)中老年人TSH參考范圍的依據(jù)，取得了良好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇地區(qū)2015年1月—2015年7月間進(jìn)行甲狀腺檢查的體檢患者作為研究對象，體檢者主要來自南京、南通、溧陽、徐州、連云港等江蘇各個(gè)地區(qū)，排除超聲檢查甲狀腺結(jié)構(gòu)異常及體檢有甲狀腺相關(guān)疾病例，共納入研究對象9855例，其中男3489例，女6366例。

1.2 方法

清晨采集健康體檢者空腹靜脈血，3000r/min離心15 min分離血清,采用羅氏COBAS E601化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑和校準(zhǔn)品，按實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化操作程序文件，對儀器進(jìn)行開機(jī)、試劑準(zhǔn)備、校準(zhǔn)和室內(nèi)質(zhì)量控制，測定受檢者血清促甲狀腺素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本次研究甲狀腺功能檢測的正常參考值范圍，TSH：0.27-4.2mU/L,FT3：3.1-6.8 pmol/L,FT4:12.0-22.0 pmol/L。甲狀腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)為[3]，甲亢：TSH＜0.27mU/L,FT4＞22.0pmol/L 和 （或）FT3＞6.8pmol/L; 亞臨床甲亢：TSH＜0.27mU/L，F(xiàn)T3和FT4結(jié)果正常，無甲亢臨床體癥； 甲減：TSH＞4.2mU/L,FT4＜12.0pmol/L 和 （或）FT3＜3.1pmol/L；亞臨床甲減：TSH＞4.2mU/L,FT3和FT4結(jié)果正常，無甲減臨床體癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，指標(biāo)間相關(guān)性分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年各年齡組甲狀腺激素水平

將選擇人群按年齡分組后，將各檢測組甲狀腺激素分泌正常的人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出TSH,FT3,FT4在正常人群中的平均濃度。Spearman等級(jí)相關(guān)分析表明，TSH平均濃度與年齡呈較強(qiáng)的正相關(guān)（r=0.956,P＜0.05),FT3平均濃度與年齡呈負(fù)相關(guān) （r=-1,P＜0.01)，F(xiàn)T4平均濃度與年齡無相關(guān)性（r=0.372,P＞0.05)，見表 1。

表1 中老年各年齡組甲狀腺激素水平（s）

表1 中老年各年齡組甲狀腺激素水平（s）

U/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)41～50（n=2690）51～60（n=2618）61～70（n=2393）71～80（n=1100）＞80(n=1054)2.04±0.76 2.10±0.82 2.12±0.90 2.23±0.86 2.35±0.99 5.29±0.43 5.08±0.57 4.96±0.52 4.68±0.46 4.59±0.49 17.16±2.18 16.26±2.25 17.53±2.34 18.85±2.21 18.12±2.21

2.2 中老年不同年齡組亞甲減陽性率

不同年齡段亞甲減檢出率有差異，隨著年齡的升高檢出率逐漸升高，其中＞50歲年齡組統(tǒng)計(jì)結(jié)果明顯高于既往研究中普通人群亞甲減患病率3%～8%的水平，見表2。

表2 中老年不同年齡段亞甲減陽性率[n（%）]

2.3 中老年不同性別組亞甲減陽性率

本研究9855例樣本中，共有1188例體檢者檢出亞甲減陽性，檢出率為12.05%。其中男403例，占全部受檢男性的9.44%，女785例，占全部受檢女性的14.10%。女性患病率明顯高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.08,P＜0.01）。

不同年齡、性別間甲狀腺激素異常檢出率分析見表3.Spearman等級(jí)相關(guān)分析表明，男性人群年齡與患病率呈完全正相關(guān)(r=1,P＜0.01),女性人群年齡與患病率不呈正相關(guān)（r=0.679,P＞0.05)。 41～60歲女性患病率明顯高于同年齡段的男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

表3 不同年齡段不同性別老年人亞甲減陽性率比較

2.4 中老年不同年齡段TSH參考區(qū)間統(tǒng)計(jì)

TSH正常參考范圍的確定是診斷亞甲減及確定治療靶點(diǎn)的關(guān)鍵。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》規(guī)定的TSH通用參考范圍為0.3-5.0mU/L，對選擇人群按照年齡分組，采用行業(yè)通用的百分位法，取第2.5百分位至第97.5百分位對各年齡段人群進(jìn)行TSH參考區(qū)間的統(tǒng)計(jì)，分析表明年齡大于40歲的人群TSH水平明顯高于指南中建議的參考值上限，第97.5百分位值為10.553mU/L，各年齡段TSH參考區(qū)間統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表4。

表4 中老年不同年齡段TSH（單位：mU/L）參考區(qū)間統(tǒng)計(jì)

3 討論

亞甲減容易發(fā)展為臨床型甲減、引起血脂紊亂，使血漿總膽固醇水平及低密度脂蛋白水平升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展[4]，導(dǎo)致冠心病和缺血性心臟病，對人們的健康造成影響，尤其是對中老年患者。多項(xiàng)研究證實(shí)老年人群尤其老年婦女亞甲減患病率及發(fā)病率比之其他年齡有明顯增高，并容易進(jìn)展為臨床甲減[5]。最新研究顯示[6]，有82%的亞甲減患者出現(xiàn)交感神經(jīng)功能異常。因此亞甲減的預(yù)防干預(yù)對患者的生活質(zhì)量有重大影響。

TSH正常參考范圍的確定尚存爭議[7]，但其對診斷亞甲減及確定用藥方案和治療靶點(diǎn)具有非常重要的意義。 近年來多項(xiàng)研究顯示[8]，有關(guān)亞甲減心血管發(fā)病及死亡危險(xiǎn)增加的研究結(jié)果并不一致，甚至矛盾；TSH輕度升高并非總是持續(xù)的，采血時(shí)間不同、TSH晝夜節(jié)律等都會(huì)對TSH結(jié)果產(chǎn)生影響；經(jīng)過嚴(yán)格選擇的人群數(shù)據(jù)顯示，TSH上限應(yīng)該超過4.0mU/L；多項(xiàng)研究均未證實(shí)TSH輕度增高時(shí)老年人代謝指標(biāo)、心血管危險(xiǎn)因素異常，甚至有研究顯示TSH 4.5～7.0mU/L 70～79歲老年人較TSH正常組活動(dòng)能力更佳，心、肺功能健康的比例更高。有研究顯示[9]，如果降低TSH正常參考范圍上限，會(huì)導(dǎo)致主治醫(yī)師過多地使用甲狀腺激素，對老年人而言反而會(huì)造成更嚴(yán)重的后果。大多數(shù)學(xué)者表示，在獲得定論之前對處于目前正常參考范圍上限人群特別是合并自身抗體陽性者、中老人、準(zhǔn)備妊娠和妊娠婦女定期隨訪是完全有必要的[10]，建議考慮年齡特異性，按照不同年齡建立TSH參考范圍。

TSH隨年齡增加逐漸拐向較高水平，70%老年人TSH超過4.5 mU/L。因此筆者認(rèn)為，若沒有考慮年齡特異性的TSH參考范圍，老年人亞甲減患病率很可能被高估。本次研究結(jié)果顯示，甲狀腺功能隨著年齡的增加而減退，年齡越大，TSH分泌量會(huì)逐漸升高。目前爭論較多的是TSH正常參考范圍上限界定、TSH 5～10 mU/L的相關(guān)后果及其治療與否等問題[11]。研究結(jié)果顯示，以目前各廠家應(yīng)用的無年齡差異的TSH參考范圍作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡超過50歲的患者明顯多于其他年齡段患者。因此對老年人建立TSH正常參考范圍、確定治療適應(yīng)證及目標(biāo)值尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果。

綜上所述，女性和老年人發(fā)生亞甲減的風(fēng)險(xiǎn)最大。亞甲減發(fā)病隱匿、病程長、表現(xiàn)復(fù)雜，容易與其他臨床疾病的癥狀混淆，對診治造成困難。在臨床工作中，如若患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，同時(shí)健康人群應(yīng)定期檢查甲狀腺功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)亞甲減人群，盡早干預(yù)和治療，防止轉(zhuǎn)變成臨床型甲減。中老年患者在參考TSH正常范圍時(shí)需要將年齡因素考慮進(jìn)去，建議江蘇地區(qū)中老年人群TSH正常參考范圍設(shè)立在0.4～10mU/L，較能科學(xué)客觀地評(píng)估中老年人群亞甲減現(xiàn)狀，改善臨床對甲狀腺素藥物過多使用的問題。

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