可逆性胼胝體壓部病灶綜合征二例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

夏 程，李鳳鵬，周中和，陳會(huì)生

可逆性胼胝體壓部病灶綜合征(reversible splenial lesion syndrome，RESLES)是一種臨床、影像綜合征，與癲癇發(fā)作、快速停用抗癲癇藥物、感染和嚴(yán)重的代謝紊亂 (如低血糖、低鈉、高鈉血癥)等相關(guān)。絕大多數(shù)患者臨床預(yù)后良好。本文報(bào)道2例分別與特發(fā)性低顱壓及流行性出血熱伴發(fā)的RESLES患者，同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例簡介

患者1，男，58歲，因“反復(fù)頭痛1月余，加重4 d”于2013-07-16入院。2011年患腦梗死，未遺留后遺癥;既往冠心病病史10余年，2013年6月發(fā)現(xiàn)高血壓，未系統(tǒng)治療，否認(rèn)糖尿病病史。于2013-06-16 9:00一般活動(dòng)中出現(xiàn)頭部持續(xù)性脹痛，伴有惡心，未吐，不伴發(fā)熱，臥床后癥狀減輕，坐、立位時(shí)癥狀明顯，否認(rèn)創(chuàng)傷、上呼吸道感染病史，否認(rèn)癲癇病史，否認(rèn)抗癲癇藥物服用史及近期高海拔地區(qū)滯留史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予止痛對(duì)癥治療，癥狀減輕。2013-07-13 10:00左右于一般活動(dòng)中再次出現(xiàn)上述癥狀。2013-07-16來院就診，查顱腦CT示:腦組織飽滿，腦池、腦室縮小，左額部硬膜下積液。食欲差，睡眠可，二便無異常。入院體檢:內(nèi)科及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。腦電圖、經(jīng)顱多普勒、雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲、胸部X線片、心電圖、心臟超聲均未見明顯異常。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血系列、空腹及餐后血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、風(fēng)濕免疫血管炎篩查未見異常。2013-07-19查顱腦MRI平掃+增強(qiáng)掃描示:雙側(cè)大腦半球硬膜下及小腦幕下T1低信號(hào)，T2及液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 (FLAIR)高信號(hào)，考慮積液，以額、顳葉為著;增強(qiáng)掃描示:硬腦膜及小腦幕明顯強(qiáng)化;胼胝體壓部局限性卵圓形病灶 (1.0 cm×1.5 cm)，T1低信號(hào)，T2及FLAIR高信號(hào);增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。2013-07-24顱腦彌散加權(quán)成像 (DWI)示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶高信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)稍低 (見圖1)。診斷:特發(fā)性低顱壓。入院后給予0.9%氯化鈉溶液3 500 ml/d靜脈滴注，補(bǔ)液治療15 d，癥狀消失出院。出院后隨訪，上述癥狀未再發(fā)。2013-10-16復(fù)查顱腦MRI示:硬膜下積液及胼胝體壓部局限性卵圓形病灶消失 (見圖1)。

患者2，男，25歲，戰(zhàn)士，因“咳嗽半月余，發(fā)熱3 d”于2013-11-17入院。既往體健。于半月前野外軍事演習(xí)時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，不伴發(fā)熱，自行口服感冒藥物治療 (具體不詳)，癥狀遷延不愈，3 d前上述癥狀加重，咯黃色黏痰，伴有體溫增高，最高達(dá)41℃，頭痛、煩躁，伴陣發(fā)性視物變形，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予頭孢類抗生素治療 (具體不詳)，癥狀未見好轉(zhuǎn)，以“發(fā)熱待查”入院，發(fā)病以來精神、食欲較差，二便正常。入院體檢:體溫40.7℃，脈搏128次/min，呼吸頻率20次/min，血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，眼部、面部及前胸潮紅，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見陽性體征。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.7×109/L、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù) 0.88、紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.36 ×1012/L、血紅蛋白 143 g/L、血小板計(jì)數(shù) 115×109/L、紅細(xì)胞沉降率4 mm/1 h;溶血全項(xiàng)正常;凝血指標(biāo):D-二聚體2.2 mg/L、活化部分凝血活酶時(shí)間 47.5 s、凝血酶原時(shí)間15.9 s;C反應(yīng)蛋白59.0 mg/L;血生化分析:直接膽紅素 7.6 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶206 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶146 U/L、血清氯86.9 mmol/L、血清鈉 125.7 mmol/L、超敏 C反應(yīng)蛋白41.97 mg/L、磷酸肌酸激酶601 U/L、乳酸脫氫酶543 U/L，余項(xiàng)正常;降鈣素原1.14 μg/L;血清呼吸道合胞病毒、腺病毒、軍團(tuán)菌、柯薩奇病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感病毒A、流感病毒B、副流感病毒、?？瞬《尽⒔Y(jié)核桿菌抗體IgM(-);尿常規(guī):白細(xì)胞3.69個(gè)/高倍鏡視野、尿蛋白 (++)、微量清蛋白 (+);腰椎穿刺腦脊液壓力300 mm H2O(1 mm H2O=0.009 8 kPa)，常規(guī)、生化正常。入院后復(fù)查血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，最低達(dá)36×109/L，外周血異常;紅細(xì)胞形態(tài)檢查:破碎紅細(xì)胞1%;血生化進(jìn)行性惡化:直接膽紅素26.4 μmol/L、總膽紅素40.0 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶912 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 1 217 U/L、磷酸肌酸激酶721 U/L、乳酸脫氫酶 2 527 U/L;凝血指標(biāo)進(jìn)行性惡化:D-二聚體8.6 mg/L、活化部分凝血活酶時(shí)間77.6 s、凝血酶原時(shí)間18.5 s;2次血清流行性出血熱病毒抗體IgM(+)。胸部CT未見異常。2013-11-21顱腦MRI+DWI+磁共振血管成像(MRV)+磁共振血管造影(MRA)示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶T1低信號(hào)，T2及FLAIR高信號(hào)。DWI示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶高信號(hào)，ADC稍低，MRV及MRA未見明顯異常 (見圖2)。診斷:(1)流行性出血熱;(2)低鈉血癥。給予口服濃氯化鈉、更昔洛韋抗病毒、谷胱甘肽保肝、輸注新鮮冰凍血漿及營養(yǎng)支持等治療1個(gè)月，病情痊愈出院。2013-12-03復(fù)查顱腦MRI+DWI示:胼胝體壓部局限性卵圓形病灶消失 (見圖2)。

2 討論

RESLES典型表現(xiàn)為MRI上直徑1～2 cm的卵圓形病灶，位于胼胝體壓部的中央，胼胝體其他部分不受累及。病灶呈FLAIR和T2高信號(hào)，T1信號(hào)輕度降低或沒有信號(hào)改變，DWI呈高信號(hào)，ADC減低，增強(qiáng)掃描沒有強(qiáng)化。影像學(xué)異常多持續(xù)一定時(shí)間后自行消失。病灶的此種影像學(xué)特點(diǎn)提示其本質(zhì)為細(xì)胞毒性水腫。

2.1 病因?qū)W及臨床特點(diǎn) 可逆性胼胝體壓部病灶可伴發(fā)于多種疾病。多數(shù)情況下胼胝體壓部病灶不是孤立出現(xiàn)的，而是與相關(guān)疾病其他特異的影像學(xué)表現(xiàn)伴發(fā)。另外，在一些情況下，如低血糖或其他代謝性疾病，可逆性病灶也可在其他腦區(qū)出現(xiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，與胼胝體壓部局限性可逆性病灶相關(guān)的癥狀體征包括:癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、昏睡、昏迷、頭痛和譫妄等［1］。然而，很難判斷這些癥狀與胼胝體壓部局限性可逆性病灶之間的因果關(guān)系。

2.1.1 癇性發(fā)作和抗癲癇藥物 迄今有50余例資料完整的與抗癲癇治療有關(guān)的RESLES病例報(bào)道［1］。見于傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物，尤其在突然停藥時(shí)。常見的有卡馬西平、苯妥英和拉莫三嗪。RESLES也發(fā)生在服用抗癲癇藥物的非癲癇患者，如神經(jīng)痛患者。RESLES與快速停用抗癲癇藥物本身相關(guān)，而與癇性發(fā)作頻率和發(fā)作類型無關(guān)。胼胝體壓部可逆性病灶多在抗癲癇藥物停用后24 h～1周被觀察到。

2.1.2 感染 迄今有40余例符合感染的相關(guān)RESLES患者被報(bào)道［1］。絕大多數(shù)為兒童或青年人，患者多來自日本，沒有明顯的性別傾向。臨床表現(xiàn)無特異性，與腦病或腦炎特征一致。絕大多數(shù)患者沒有癇性發(fā)作或接受抗癲癇藥物治療史。在確定病原體的患者中，病毒尤為突出，特別是流感病毒。其他致病因子包括輪狀病毒、麻疹、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、腮腺炎病毒、腺病毒、漢坦病毒、腸炎沙門桿菌、大腸埃希菌和軍團(tuán)菌［1］。近半數(shù)的患者表現(xiàn)為因系統(tǒng)性感染所致的腦病，而無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)，腦脊液化驗(yàn)多正常。絕大多數(shù)患者顱腦MRI改變在病后1 d出現(xiàn)，通常1～2周內(nèi)消失。絕大多數(shù)患者在MRI正常后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)臨床痊愈。

2.1.3 代謝性疾病 該患者多數(shù)為因胰島素或口服降糖藥治療導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖。有2例嚴(yán)重的高鈉血癥伴RESLES患者被報(bào)道，另外發(fā)現(xiàn)，伴有胼胝體壓部可逆性病灶的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病患者常合并低鈉血癥［1］。胼胝體壓部病灶發(fā)生早，在臨床出現(xiàn)癥狀時(shí)或數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，絕大多數(shù)患者1周內(nèi)完全消失。MRI病灶消失通常滯后于臨床恢復(fù)，后者通常發(fā)生在12 h內(nèi)。臨床特征絕大多數(shù)包括異常的神志和局灶的神經(jīng)功能缺損，與低血糖明顯相關(guān)，而與胼胝體壓部病灶關(guān)系不確切［1］。

圖2 患者2顱腦MRI+DWI掃描Figure 2 Cranial magnetic resonance imaging and diffusion-weighted imaging findings of patient 2

2.1.4 其他藥物及毒物 數(shù)例 RESLES患者被報(bào)道在使用其他制劑過程中，包括甲硝唑［2］、溴甲烷［3］、氟尿嘧啶［4］、順鉑、卡鉑［5］、含有擬交感神經(jīng)成分的減肥藥物［6］、奧氮平、西太普蘭［7］等。病灶發(fā)生非常早 (部分患者在數(shù)小時(shí)內(nèi))，數(shù)天后或數(shù)周后改善。

2.1.5 其他 其他疾病伴 RESLES患者偶有報(bào)道，包括神經(jīng)性厭食［8］、營養(yǎng)不良［9］、馬比?。?0］、韋尼克腦病［11］、維生素 B12缺乏［12］、腓骨肌萎縮癥［13］、高原腦水腫［14］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡［15］和子癇［16］等。MRI隨訪顯示，病灶多在首次MRI檢查后1～4個(gè)月顯著改善或消失。需要指出的是，高原腦水腫患者胼胝體壓部病灶呈DWI高信號(hào)，ADC值增高，提示血管源性水腫［14］。

2.2 發(fā)病機(jī)制 RESLES的機(jī)制目前尚不清楚?？偨Y(jié)文獻(xiàn)報(bào)道，有如下學(xué)說:(1)髓鞘興奮毒性腦水腫［17］。興奮毒性腦水腫是由于細(xì)胞間隙谷氨酸水平增高所致的一種細(xì)胞毒性腦水腫。細(xì)胞間隙谷氨酸水平增高可由谷氨酸釋放增多或再攝取減少導(dǎo)致。谷氨酸與興奮性氨基酸受體結(jié)合將誘導(dǎo)Na+內(nèi)流而致細(xì)胞毒性水腫。興奮毒性腦水腫既可累及神經(jīng)元也可累及膠質(zhì)細(xì)胞，后者則導(dǎo)致髓鞘水腫。DWI上病灶呈高信號(hào)，ADC降低，僅反映了細(xì)胞毒性腦水腫，而不能區(qū)分水腫的細(xì)胞類型。RESLES被認(rèn)為是胼胝體壓部髓鞘內(nèi)的興奮毒性水腫，而并不意味神經(jīng)元損害。膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘內(nèi)水腫對(duì)神經(jīng)元起到一定的保護(hù)作用，能延緩軸索細(xì)胞毒性水腫的發(fā)展。髓鞘內(nèi)水腫通常短暫，隨著致病因素的去除，DWI及ADC恢復(fù)正常。低血糖腦病時(shí)，葡萄糖耗竭誘發(fā)能量代謝減低和離子泵的衰竭，隨后發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫。然而，低血糖也導(dǎo)致細(xì)胞外間隙谷氨酸的釋放增加。因此，能量衰竭和興奮毒性腦水腫均存在。低血糖初期谷氨酸再攝取系統(tǒng)未減低。神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸再攝取系統(tǒng)功能的存在可防止低血糖性水腫發(fā)展成不可逆性損傷。然而，后期如果葡萄糖耗竭持續(xù)，能量衰竭占優(yōu)勢，谷氨酸再攝取系統(tǒng)功能就會(huì)減低，細(xì)胞毒性水腫就會(huì)發(fā)生。這就解釋了為什么立即治療后低血糖誘發(fā)的DWI彌散受限可以恢復(fù)正常，如果治療延誤，DWI彌散受限則將不可逆。 (2)水電解質(zhì)失衡學(xué)說［18-19］。部分因快速停用抗癲癇藥物而出現(xiàn)RESLES的癲癇患者撤藥過程中有短暫的血漿抗利尿激素水平升高。抗利尿激素可以調(diào)節(jié)局部腦血流，影響腦組織的水含量，參與腦水腫的形成。推測在血清抗癲癇藥物濃度突然變化時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)短暫的體液失衡，引起不恰當(dāng)?shù)目估蚣に鼐C合征，參與了腦內(nèi)易感部位的水腫形成。另外發(fā)現(xiàn)，伴有輕微RESLES臨床癥狀的腦炎/腦病患者常合并低鈉血癥［1］。低鈉可引起腦滲透壓的改變導(dǎo)致腦水腫。但低鈉或高鈉導(dǎo)致的腦水腫僅局限于胼胝體壓部的原因尚不清楚。(3)一過性炎性反應(yīng)［17］。炎性因子和炎性細(xì)胞的出現(xiàn)可致細(xì)胞毒性水腫。多發(fā)性硬化患者也可出現(xiàn)胼胝體的可逆性病灶，可能是因?yàn)檠仔约?xì)胞的浸潤及細(xì)胞毒性水腫導(dǎo)致病灶的出現(xiàn)，當(dāng)病因解除后病灶即消失。 (4)遺傳因素。最近報(bào)道了一些家族性伴有RESLES的臨床癥狀輕微的腦炎/腦病患者，提示遺傳因素可能參與部分RESLES的發(fā)病機(jī)制［20］。

本組患者1診斷為特發(fā)性低顱壓，臨床表現(xiàn)僅為體位性頭痛，實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉正常;患者2診斷為流行性出血熱，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、納差、眼部、面部及前胸潮紅、伴頭痛、煩躁及陣發(fā)性視物變形，不伴尿量的改變，實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉低于參考范圍。2例患者胼胝體壓部病灶在MRI上的表現(xiàn)與上述一致，患者1影像學(xué)亦伴有硬膜下積液及硬腦膜強(qiáng)化等低顱壓的MRI表現(xiàn)。患者1病灶在首次MRI檢查后3個(gè)月隨訪復(fù)查消失，患者2病灶在首次MRI檢查后12 d復(fù)查消失。2例患者亦分別經(jīng)支持、對(duì)癥及針對(duì)性治療15 d及1個(gè)月臨床痊愈。RESLES與特發(fā)性低顱壓伴發(fā)的患者目前國內(nèi)外尚無報(bào)道，推測RESLES與短暫的代償性抗利尿激素分泌增加有關(guān)?；颊?診斷流行性出血熱伴有低鈉血癥，既往有文獻(xiàn)報(bào)道，推測病灶出現(xiàn)與一過性炎性反應(yīng)及水電解質(zhì)失衡有關(guān)［1］。

從目前的文獻(xiàn)資料看，RESLES是一種臨床、影像綜合征，與多種病因相關(guān)，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，病程具有自限性。目前國外對(duì)這種現(xiàn)象報(bào)道較多，而在國內(nèi)還沒有引起足夠的認(rèn)識(shí)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，避免造成誤診及過度醫(yī)療。

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