貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年2型糖尿病早期腎病患者尿蛋白的影響

鄧滿香 林伯庚

貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年2型糖尿病早期腎病患者尿蛋白的影響

鄧滿香 林伯庚

目的 觀察貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年2型糖尿病早期腎病患者尿微量白蛋白的影響。方法 選取66例老年2型糖尿病患者，均為早期糖尿病腎病患者。隨機(jī)均分為貝前列素鈉組、阿托伐他汀組和貝前列素鈉及阿托伐他汀聯(lián)合組（n=22），觀察患者治療前后24h尿微量白蛋白及尿微量白蛋白/肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）的變化。結(jié)果 3組治療后24h尿微量白蛋白及UACR均顯著降低(P＜0.05)，聯(lián)合組24h尿微量白蛋白及UACR均低于其它2組(P＜0.05)。結(jié)論 聯(lián)合治療老年2型糖尿病早期腎病能顯著降低患者24h尿微量白蛋白及UACR水平。

老年糖尿病早期腎??；尿微量白蛋白

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是造成腎衰竭最常見(jiàn)的原因之一。早期起病隱匿，進(jìn)展緩慢，易被忽視，為微量白蛋白尿期，一旦進(jìn)人大量蛋白尿期，腎功能損害的速度加快，而且不可逆轉(zhuǎn)。因此，盡早預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)DN，及時(shí)干預(yù)、合理治療，可防止和延緩DN的發(fā)生、發(fā)展。貝前列素鈉作為一種血管活性藥物，具有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，能夠抑制血小板聚集，改善微循環(huán)灌注，保護(hù)腎功能。阿托伐他汀的降脂作用早已得到臨床認(rèn)可，其為HMG-CoA還原酶選擇性抑制劑，降低血漿膽固醇和脂蛋白水平，并能通過(guò)增加肝細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體數(shù)目而增加低密度脂蛋白的攝取和分解代謝，而其腎臟保護(hù)作用研究還較少。本實(shí)驗(yàn)旨在通過(guò)觀察貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)老年早期DN患者24h尿微量白蛋白及UACR的影響，進(jìn)一步探討其在老年早期DN治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年2月在廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科住院及門診糖尿病腎病患者66例，其中男30例，女36例，平均年齡（67.0±5.7）歲，糖尿病病程5～20年。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，近3個(gè)月血糖控制平穩(wěn)，所選取的患者均滿足糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，24h尿微量白蛋白的排泄率＞30mg／24h，腎功能正常，糖尿病病史5年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、疼痛等應(yīng)激情況；嚴(yán)重肝腎功能損害,泌尿系結(jié)石；已知的原發(fā)性腎病或其他繼發(fā)性腎病；對(duì)藥物貝前列素鈉、阿托伐他汀或其成分過(guò)敏；不能遵從醫(yī)囑配合飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療?；颊咦屑?xì)看過(guò)此次研究的知情同意書并表示同意，且簽署了知情同意書。患者被隨機(jī)均分為貝前列素鈉組、阿托伐他汀組和貝前列素鈉及阿托伐他汀聯(lián)合組，每組22例，且3組患者的年齡、性別、病程、分期等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 限制攝人飲食的蛋白量為0.8g/（kg·d），3組患者均采取控制飲食、運(yùn)動(dòng)及皮下注射胰島素等方法將血糖控制在正常水平，使空腹血糖＜7mmol/L。貝前列素鈉組給予貝前列素鈉（商品名為凱那，北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083588，20μg/片）20ug，每天3次，阿托伐他汀組給予阿托伐他汀（商品名為立普妥，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070061，20mg/片）20mg，每天睡前1次，聯(lián)合組給予貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀，治療6個(gè)月。在治療前和治療6個(gè)月后分別留取空腹血測(cè)定血脂、糖化血紅蛋白（HbA1c）、留取晨尿測(cè)定微量白蛋白／肌酐比值（UACR）、留取24h尿液檢測(cè)尿微量白蛋白定量，比較其治療前后的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療前3組24h尿微量白蛋白、UACR、TG、TC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，3組UACR及24h尿微量白蛋白均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組UACR及24 h尿微量白蛋白均低于其它2組的變化(P＜0.05)；治療后阿托伐他汀組及聯(lián)合組TG和TC顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，貝前列素鈉組TG和TC稍有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后的臨床資料(x±s)

3 討論

糖尿病腎病主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚。由于白蛋白分子量最小，容易穿過(guò)受損的足突聯(lián)合和基底膜，出現(xiàn)尿微量白蛋白（UMA）[2]。因此，本文以24h-UMA及UACR作為指標(biāo)研究糖尿病腎病的相關(guān)治療。DN的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與糖與脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)變化包括高濾過(guò)和高灌注及氧化應(yīng)激等因素有關(guān)。主要治療為低蛋白飲食，嚴(yán)格控制血糖及血壓，糾正血脂紊亂以及其它藥物治療如抗氧化劑、微循環(huán)保護(hù)劑、抗血小板聚集等。阿托伐他汀鈣是HMG-CoA還原酶的一選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，降低血漿中膽固醇和血清脂蛋白濃度，可減少腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積，同時(shí)降低腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)壓，改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標(biāo)而保護(hù)腎臟功能[3]。高脂血癥影響了前列腺素的代謝，改變血管的阻力，使腎小球呈高濾過(guò)狀態(tài)，尿蛋白排出增加［4］。阿托伐他汀具有抑制DN患者血漿hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥因子的作用，從而降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎小球硬化的發(fā)展[5]。

貝前列素鈉片是口服的類前列環(huán)素片劑，前列環(huán)素（PGI2）的衍生物，可以通過(guò)與血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體結(jié)合,提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度,抑制Ca2＋內(nèi)流及TXA2 的生成,也具有強(qiáng)力抗血小板凝集作用和血管擴(kuò)張作用，減輕腎內(nèi)微循環(huán)障礙，從而減少蛋白尿和保護(hù)腎功能［6］。貝前列素鈉還可直接作用于痙攣的腎小球動(dòng)脈，增加腎血流量，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)腎小球入球及出球小動(dòng)脈，減低了腎小球毛細(xì)血管壓力，也降低了腎血管阻力，使DN時(shí)腎小球的高灌注、高濾過(guò)狀態(tài)得到糾正，從而降低尿蛋白。貝前列素鈉通過(guò)改變腎小球的血流動(dòng)力學(xué)從而減少蛋白質(zhì)的析出，具有降低蛋白尿以及保護(hù)腎臟的功能[7]。前列地爾有抑制免疫反應(yīng)的作用，不僅能通過(guò)上調(diào)單核細(xì)胞誘導(dǎo)血清白介素6及白介素6mRNA的表達(dá)顯著升高，也能抑制白細(xì)胞在植物凝素刺激后的腫瘤壞死因子的釋放，減少應(yīng)激反應(yīng)誘發(fā)的多種炎性遞質(zhì)釋放，減輕全身炎性反應(yīng)綜合征，減輕腎臟的炎性反應(yīng)，從而起到改善和保護(hù)腎臟。

本研究中的貝前列素鈉聯(lián)合阿托伐他汀治療，較貝前列素鈉或阿托伐他汀單獨(dú)治療組的24h-UMA及UACR明顯降低，提示可能存在聯(lián)合作用，具體聯(lián)合機(jī)制可能為血流動(dòng)力學(xué)變化以及炎癥機(jī)制。但是否為這兩個(gè)機(jī)制，尚需進(jìn)一步落實(shí)到血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)的研究。因此，貝前列腺素鈉和阿托伐他汀聯(lián)合運(yùn)用的治療方案能發(fā)揮協(xié)同作用，可明顯改善糖尿病相關(guān)的腎損害，具有很好的腎臟保護(hù)作用，可以延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)．中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：37-38.

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Objective To observe the effect of beraprost sodium and atorvastatin on albuminuria of elderly patients with diabetic nephropathy(DN). Methods A total of 66 elderly patients with DN were randomly divided into beraprost group、atorvastatin group and combinate group, each group is 22 patients, observe the changes of 24h urinary microalbumin and urine albumin-to-creatinine ratio before and after treatment. Results After treatment, the 24h urinary microalbumin and urine albumin-to-creatinine ratio（UACR） level of three groups were significantly decreased than that before treatment(P＜0.05), the combinate group decreased more than the other two groups(P＜0.05). Conclusion The combination can significantly decreased the level of 24h urinary microalbumin and urine albumin-to-creatinine ratio in elderly patients with DN.

Diabetic nephropathy; Urinary microalbumin

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.078

福建 361004 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院老年科 （鄧滿香 林伯庚）