經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷卵巢黃體血腫

黃體血腫是卵巢非贅生性囊性腫物,在婦科超聲檢查的發(fā)現(xiàn)率很高,由于黃體血腫的超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣,臨床癥狀不典型,易誤診為卵巢贅生性腫瘤,并且黃體血腫可自然吸收消退而無需特殊處理,因此其鑒別診斷非常重要。本研究采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler sonography,TVCDS)觀察45例卵巢黃體血腫患者,探討不同時期黃體血腫的超聲表現(xiàn)及特征,分析誤診原因。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2006-08～2009-08在解放軍第92醫(yī)院婦產(chǎn)科就診懷疑盆腔包塊患者45例,年齡20～46歲,平均35歲,主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)下腹痛12例,體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10例,合并宮外孕3例,無明顯臨床癥狀20例。

1.2 儀器和方法 使用Philip iU22、Acuson Aspen型彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道探頭頻率5～9MHz、5～7MHz,患者排尿后取膀胱截石位,將陰道探頭套無菌避孕套后輕緩放入陰道內(nèi),常規(guī)掃查子宮及雙附件,發(fā)現(xiàn)卵巢腫物后,觀察病變的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲特征,并運(yùn)用彩色多普勒(CDFI)檢查病變內(nèi)及周邊血流情況,測量阻力指數(shù)值(RI),擬診為黃體血腫的患者囑其下次月經(jīng)干凈3d后再次復(fù)查,依據(jù)檢查情況部分患者隨訪1～3個月,直到病灶消失。

2 結(jié)果

本組45例卵巢黃體血腫,手術(shù)證實(shí)11例,隨訪證實(shí)34例,病變位于右側(cè)卵巢28例,左側(cè)17例,腫物最大者約6.84cm×5.98cm,最小者約1.73cm×2.65cm。

2.1 二維超聲表現(xiàn)及分型 根據(jù)黃體血腫出血的量和時間不同,其聲像表現(xiàn)多樣,可分為囊性、囊實(shí)混合性、類實(shí)性3種。

2.1.1 囊性黃體血腫17例,超聲表現(xiàn)為:①細(xì)密回聲點(diǎn)型9例,囊內(nèi)透聲欠佳,暗區(qū)內(nèi)可見多發(fā)細(xì)密點(diǎn)狀回聲分布(圖1),此型容易與巧克力囊腫相混淆;②網(wǎng)狀型8例,囊腔內(nèi)可見許多呈網(wǎng)狀分布的帶狀高回聲(圖2),酷似分隔。

2.1.2 囊實(shí)混合性黃體血腫23例,超聲表現(xiàn)為:①囊實(shí)混雜型21例,囊腔內(nèi)回聲雜亂,可見形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊,實(shí)性成分內(nèi)可見不規(guī)則無回聲或網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)(圖3),團(tuán)塊邊緣可見成角;②囊液分層型2例,實(shí)性團(tuán)塊沉積于囊腔底部,上方為無回聲,呈分層樣(圖4),類似畸胎瘤的脂液分層征。

2.1.3 類實(shí)性黃體血腫5例,超聲表現(xiàn)為:①直徑＜3cm病變4例,患側(cè)卵巢形態(tài)基本正常,病灶呈較均質(zhì)等回聲或低回聲結(jié)節(jié),因其回聲與周圍卵巢實(shí)質(zhì)回聲接近而不易區(qū)分邊界;②直徑＞3cm病變1例(大小為6.84cm×5.98cm),病灶呈類實(shí)性稍高回聲團(tuán)塊,正常卵巢組織因受壓不易清晰顯示,易誤診為卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤。

2.2 彩色多普勒 45例病灶內(nèi)均未見明顯血流信號顯示,32例(32/45,71%)黃體血腫周邊可見豐富血流信號,呈環(huán)狀、半環(huán)狀(圖1),余13例黃體血腫周邊未探及豐富血流信號,其中表現(xiàn)為稀疏點(diǎn)狀血流信號7例,無明顯血流信號6例,阻力指數(shù)值(RI)為0.37～0.68,平均0.45。

2.3 手術(shù)及隨訪結(jié)果 手術(shù)11例,5例囊腔內(nèi)見凝血塊形成。隨訪34例黃體血腫,復(fù)查病灶均呈進(jìn)行性縮小,卵巢逐步恢復(fù)正常形態(tài),其中11例(11/34,32.3%)黃體血腫1個月后復(fù)查病變基本消失,20例(20/34,58.8%)2個月后消失,3例(3/34,8.8%)3個月后消失。

2.4 誤診 超聲明確診斷黃體血腫42例,診斷符合率為93%(42/45),誤診3例,2例誤診為巧克力囊腫,1例誤診為畸胎瘤。

圖1 黃體血腫早期,囊腔內(nèi)充滿新鮮出血,呈細(xì)密點(diǎn)狀回聲,CDFI示囊壁周邊可見“半環(huán)狀”血流信號 圖2 黃體血腫內(nèi)可見許多網(wǎng)狀分布的帶狀高回聲,呈“漁網(wǎng)樣” 圖3 囊實(shí)混合型黃體血腫,內(nèi)可見實(shí)性團(tuán)塊,由血凝塊組成 圖4 黃體血腫上方為無回聲的血清,下方為血凝塊,呈“分層樣”

3 討論

3.1 黃體血腫生理及臨床表現(xiàn) 卵泡排卵后,黃體形成,排卵后7～8d,黃體血管達(dá)到高峰,由于黃體壁上的血管缺乏肌層組織,容易破裂引起囊內(nèi)出血,形成黃體血腫;同時排卵時卵泡膜層破裂導(dǎo)致出血,潴留在黃體腔內(nèi),也是黃體血腫形成的原因之一,因此,黃體血腫多見于月經(jīng)的中后期[1]。黃體血腫形成的生理特點(diǎn)決定其多發(fā)生于生育年齡婦女,青春早期和兒童期少見[2],患者大都無明顯臨床癥狀,常見癥狀為突發(fā)的下腹不適、疼痛。

3.2 黃體血腫超聲表現(xiàn) 黃體血腫一般經(jīng)歷急性出血、血凝塊形成和溶血3個階段[2],不同時期其聲像表現(xiàn)也不斷發(fā)生改變,超聲表現(xiàn)的多樣性及多變性是黃體血腫區(qū)別于卵巢其他贅生性病變的重要特征,掌握其生理演變過程有助于對聲像圖的理解。

3.2.1 黃體血腫早期 囊腔內(nèi)充滿新鮮出血,超聲表現(xiàn)為囊內(nèi)暗區(qū)充滿細(xì)密點(diǎn)狀回聲,呈典型囊性改變。

3.2.2 黃體血腫中期 血液開始凝固,由于纖維蛋白絲滲出,囊腔內(nèi)可見呈“網(wǎng)樣”分布的帶狀高回聲,這被廣泛認(rèn)為是診斷黃體血腫的一個重要征象[2～4],囊內(nèi)血凝塊形成后,病灶回聲顯著增高,類似實(shí)性團(tuán)塊回聲,有時由于血清析出,囊腔內(nèi)可產(chǎn)生分層現(xiàn)象,即上方為無回聲的血清,底部為血凝塊[1]。這個階段超聲表現(xiàn)最為多樣,可呈囊性、囊實(shí)混合性及類實(shí)性改變。

3.2.3 黃體血腫晚期 血腫逐漸吸收變小,囊腔萎縮,增厚的囊壁可使病灶表現(xiàn)為類實(shí)性結(jié)節(jié)[3],因其回聲與周圍卵巢組織回聲接近而不易分辨,如CDFI能顯示結(jié)節(jié)周邊有環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號則有助于勾勒出病灶的邊界。

3.3 CDFI對診斷黃體血腫的價值 本組32例(32/45,71%)黃體血腫周邊可見環(huán)狀、半環(huán)狀血流信號,這一特征性的聲像改變對診斷黃體血腫很有意義,也客觀反映了黃體是人體內(nèi)含血流量最高的組織之一[5],這是由于黃體的發(fā)育和成熟依賴于新生血管的形成,成熟黃體約50%為內(nèi)皮細(xì)胞,形成廣泛而密集的血管網(wǎng)[6]。另13例黃體血腫周邊未探及豐富血流信號考慮與檢查時機(jī)有關(guān),因未受精的卵細(xì)胞在排卵后9～10d黃體開始萎縮,血管減少,故檢測黃體血流的最佳時間應(yīng)在排卵后1周左右。

3.4 黃體血腫吸收 有學(xué)者通過對33例黃體血腫的隨訪,發(fā)現(xiàn)從第一次超聲檢查到病灶完全消失所需時間為1.5～12周(平均5.5周)[7],這與本次研究所觀察34例黃體血腫的吸收時間大致相符,也提示檢查者對于一時難以鑒別且又無急腹癥指征者,短期內(nèi)超聲隨訪觀察是確診黃體血腫的有效辦法。

3.5 鑒別診斷

3.5.1 巧克力囊腫 兩者囊腔內(nèi)均為積血,有相似的超聲表現(xiàn),容易誤診。黃體血腫多為單側(cè)發(fā)生,境界清晰,而巧克力囊腫50%以上累及雙側(cè)卵巢,囊壁較厚,囊腫多與周圍組織緊密粘連[8],患者多伴有痛經(jīng)病史,行經(jīng)期囊腫增大,隨訪病灶持續(xù)存在。本組2例誤診為巧克力囊腫,患者均有痛經(jīng)病史,堅(jiān)持隨訪可避免誤診。

3.5.2 畸胎瘤 黃體血腫內(nèi)的實(shí)性成分由血凝塊組成,邊緣可見成角,而畸胎瘤內(nèi)的團(tuán)狀回聲多由脂肪、毛發(fā)所組成,邊界圓頓、無成角現(xiàn)象,回聲較血凝塊更強(qiáng),后方常伴有聲影,其分層現(xiàn)象的產(chǎn)生也與黃體血腫不同,線上方為脂質(zhì)成分,呈密集細(xì)小回聲點(diǎn),下方為無回聲液性暗區(qū)[8],聲像表現(xiàn)正好與黃體血腫相反。本組1例囊實(shí)混合型黃體血腫因血凝塊回聲較強(qiáng)而誤診為畸胎瘤,考慮為長時間機(jī)化所致。

3.5.3 卵巢囊腺瘤 黃體血腫內(nèi)的“網(wǎng)狀”分隔光帶是由纖維蛋白絲交織排列而成的,數(shù)量眾多,分布無規(guī)律,而囊腺瘤內(nèi)的分隔光帶更厚,回聲更強(qiáng),分布趨于合理,分隔數(shù)量通常少于20,因?yàn)槭钦嬲慕M織分隔,內(nèi)含血管,CDFI于分隔上可檢測出血流信號[4]。

3.5.4 卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤 CDFI于卵巢實(shí)質(zhì)性腫瘤內(nèi)大都可檢測出血流信號,而黃體血腫本質(zhì)為囊性結(jié)構(gòu),囊腔內(nèi)為積血,內(nèi)部無血流信號顯示,隨訪病灶進(jìn)行性變小,內(nèi)回聲逐漸減低。

綜上所述,經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不僅能在形態(tài)學(xué)上清晰觀察黃體血腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu),而且對病變特征性血流的檢出也有很高的敏感性,對黃體血腫的診斷及鑒別診斷有重要價值。

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