膽囊炎和膽管炎患者膽汁分離菌的細(xì)菌學(xué)特征及藥敏分析

張 軼，于愛蓮，趙元?jiǎng)?，張加勤，馬曉波

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門 361003;2.山東省泰山醫(yī)學(xué)院，山東泰安 271016)

一般情況下，正常人的膽汁是沒有細(xì)菌存在的。膽道感染是外科常見的感染性疾病，可導(dǎo)致細(xì)菌入血，引起嚴(yán)重的膿毒血癥，甚至發(fā)生感染性休克或多器官功能損害。膽道炎癥以膽管炎癥為主者稱膽管炎，以膽囊炎癥為主者稱膽囊炎。兩者常同時(shí)發(fā)生，多是在膽汁淤積的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。如何快速明確診斷并選擇恰當(dāng)治療手段，是降低膽道感染病死率的關(guān)鍵［1］。

膽道感染的直接證據(jù)為膽汁培養(yǎng)。膽汁細(xì)菌學(xué)檢查對于膽囊炎和膽道內(nèi)細(xì)菌感染的診斷有重要意義。根據(jù)Mohnarin的資料顯示［2-5］，我國膽道感染病原菌仍然以腸源性細(xì)菌為主。由于各地區(qū)應(yīng)用抗生素的習(xí)慣不同，膽道感染的致病菌也常出現(xiàn)地區(qū)的差異。本研究通過分析臨床膽囊炎或膽管炎患者膽汁分離菌構(gòu)成和藥敏情況，為指導(dǎo)臨床合理抗菌提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本

抽取2012年12月～2014年10月廈門某三甲醫(yī)院臨床診斷膽囊或膽管炎癥的住院患者472例(去除重復(fù)病例)，平均年齡63.9歲(1～85歲)，男282例(59.7%)，女 190 例(40.3%)?；A(chǔ)疾病包括消化道腫瘤、膽石癥、梗阻性黃疸、膽囊術(shù)后、腸梗阻、糖尿病、腦梗死、慢性膽囊炎等。膽道感染包括膽囊炎和膽管炎，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組2011年發(fā)布的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南［1］。膽汁標(biāo)本由臨床無菌操作留取，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)處理嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。

1.2 材料

細(xì)菌培養(yǎng)采用Thermo M3111型二氧化碳孵箱(美國Thermo公司)，細(xì)菌鑒定和藥敏檢測使用法國生物梅里埃公司的Vitek-2 Compact全自動細(xì)菌分析系統(tǒng)，藥敏結(jié)果經(jīng)AES專家系統(tǒng)校正。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)，糞腸球菌(ATCC29212)，陰溝腸桿菌(ATCC700323)由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行藥物敏感性結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，臨床分離患者首次的分離菌株進(jìn)行耐藥性分析，剔除同一標(biāo)本中的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 培養(yǎng)一般情況

2012年12月～2014年10月期間，臨床共472例患者送檢膽汁標(biāo)本進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)，其中232例陽性，陽性率為49.2%。其中肝膽外科送檢的例數(shù)最多(371/472，78.6%)。

男、女患者培養(yǎng)的陽性率分別為59.4%和61.8%。232例陽性患者中，204例伴有結(jié)石(占87.9%)，其中125例伴有膽管結(jié)石、79例伴有膽囊結(jié)石。

2.2 膽汁分離菌情況

剔除重復(fù)菌株后，膽汁培養(yǎng)的需氧菌包括200株革蘭陰性細(xì)菌、101株革蘭陽性細(xì)菌、10株真菌，分別占67.5%、29.2%和3.3%。見表1。

表1 膽汁分離菌情況Table 1 Condition of Bacteria Isolated from Bile

膽道感染患者中，絕大多數(shù)分離菌為革蘭陰性細(xì)菌。革蘭陰性細(xì)菌相關(guān)的膽道感染，主要由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等引起(占66.0%)。革蘭陽性細(xì)菌相關(guān)的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起(占60.4%)。10例真菌相關(guān)的膽道感染，全部由念珠菌屬引起。

分離菌包括兩種或兩種以上的患者為63例。其中48例同時(shí)混有革蘭陰性細(xì)菌和革蘭陽性細(xì)菌(其中最常見的是大腸埃希菌和腸球菌的混合感染)，23例同時(shí)培養(yǎng)出兩種革蘭陰性細(xì)菌，2例同時(shí)培養(yǎng)出兩種革蘭陽性細(xì)菌。同時(shí)培養(yǎng)出三種以上細(xì)菌或真菌的患者有10例。

2.3 主要革蘭陰性菌藥敏分析

如表2所示，對大腸埃希菌，耐藥率超過40.0%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氨芐西林/舒巴坦。未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株，其它敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟。

肺炎克雷伯菌是僅次于大腸埃希菌的較為多見的膽汁分離菌。對于肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80.0%和76.5%。頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類藥物的耐藥率是:慶大霉素11.4%、妥布霉素和阿米卡星均為8.6%。肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌(8.3%)中檢出碳青霉烯耐藥菌株。

膽汁分離的非發(fā)酵菌以銅綠假單胞菌最為多見。銅綠假單胞菌對常見抗生素普遍敏感，對氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物、頭孢吡肟均體外測試全部敏感，對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是25.0%和14.3%。

表2 膽汁分離的革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的藥敏 %Table 2 Susceptibility of Gram Negative Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

2.4 主要革蘭陽性菌藥敏分析

糞腸球菌是膽汁分離細(xì)菌中最常見的革蘭陽性細(xì)菌，對替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧全部敏感，此外體外敏感性超過80.0%的抗菌藥物包括左氧氟沙星、莫西沙星、呋喃妥因、環(huán)丙沙星、青霉素和氨芐西林。對屎腸球菌體外活性較好的抗菌藥物包括替加環(huán)素、萬古霉素以及利奈唑胺、奎奴普丁/達(dá)福普丁。葡萄球菌屬在膽汁分離菌中占較小比例。1/5的葡萄球菌為苯唑西林耐藥菌株。見表3。

表3 膽汁分離的革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的藥敏 %Table 3 Susceptibility of Gram Positive Bacteria Isolated from Bile for Common Antibiotics Drugs %

3 討論

早期診斷、早期治療對于降低急性膽道感染的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。對所有急性膽囊炎和急性膽管炎患者，應(yīng)立即進(jìn)行膽汁和血液培養(yǎng)，并考慮抗菌治療。因此膽道感染流行病學(xué)的資料對指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期治療有著重要的指導(dǎo)意義。

2012年12月～2014年10月期間，臨床共472例患者送檢膽汁標(biāo)本進(jìn)行需氧菌培養(yǎng)，其中232例陽性，陽性率為49.2%。究其科室來源，主要來自外科，尤其是肝膽外科，表明膽道感染是肝膽外科重要的感染性疾病，也是ICU和老年病房不可忽視的疾病之一。232例培養(yǎng)陽性患者中，204例伴有結(jié)石，其中125例伴有膽管結(jié)石、79例伴有膽囊結(jié)石，這表明膽道感染與膽道結(jié)石存在一定的相關(guān)性，且膽總管結(jié)石的患者膽汁培養(yǎng)陽性率高于膽囊結(jié)石者。一般認(rèn)為膽總管結(jié)石的患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高于膽囊結(jié)石。0hdan等［6］報(bào)道膽囊結(jié)石患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為23.4%、混合感染為3.9%，低于膽總管結(jié)石的83.3%和45.8%，此結(jié)果可能與膽囊結(jié)石多為膽固醇類結(jié)石，而膽總管結(jié)石多為膽色素類結(jié)石有關(guān)。通過細(xì)菌培養(yǎng)、顯微形態(tài)學(xué)、PCR方法證明在大多數(shù)的膽色素類結(jié)石和部分膽固醇類結(jié)石中都有細(xì)菌存在，細(xì)菌可通過復(fù)雜的機(jī)理來誘發(fā)和促進(jìn)膽石的形成 。

本研究表明，膽道感染分離菌主要以革蘭陰性細(xì)菌為主，占64.3%，還包括32.5%的革蘭陽性細(xì)菌和極少的真菌，革蘭陰性細(xì)菌相關(guān)的膽道感染，超過半數(shù)的分離菌為腸桿菌科細(xì)菌，主要與大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌有關(guān)。革蘭陽性細(xì)菌相關(guān)的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起，與文獻(xiàn)報(bào)道相同［2-5］，提示對臨床懷疑膽道感染的患者，經(jīng)驗(yàn)用藥宜選用針對革蘭陰性細(xì)菌者。銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的檢出，可能與廣泛開展內(nèi)鏡、T管引流等侵入性醫(yī)療操作從而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)。膽汁細(xì)菌學(xué)資料在術(shù)前經(jīng)驗(yàn)預(yù)防性使用抗菌藥物，以及術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性結(jié)果選用有效的抗生素，期望能減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。另外有研究顯示降鈣素原(PCT)在膽道感染的診斷中有顯著價(jià)值，其診斷價(jià)值高于白細(xì)胞總數(shù)及NE%，可作為膽道感染診斷的有效指標(biāo)，具有較高的靈敏度及特異度，當(dāng) PCT取0.25 ng/mL為陽性界值時(shí)，其特異度和靈敏度分別可達(dá)91.9%和87.5%［9］。本研究未檢測L－型細(xì)菌，對于本次培養(yǎng)陰性者尤其在慢性膽囊炎患者，不排除L－型細(xì)菌相關(guān)感染的情況。有研究顯示，L型細(xì)菌在膽囊內(nèi)長期存在是慢性膽囊炎久治不愈的一個(gè)重要因素［10］。

作為膽汁培養(yǎng)中最多見的細(xì)菌，大腸埃希菌的藥物敏感性最受關(guān)注。近半數(shù)的大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素耐藥，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.1% 和46.2%，與黃加銘等［5］報(bào)道相同，與 2010年Mohnarin［4］的數(shù)據(jù)相似，均高于Mohnarin耐藥監(jiān)測2006 －2007、2008 年的數(shù)據(jù)［2，3］，表明近年來膽汁分離菌對喹諾酮類抗生素的耐藥率呈上升趨勢，可能與喹諾酮類藥物的廣泛使用有關(guān)。對于大腸埃希菌，其它耐藥率超過40.0%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦，而敏感率在80.0%以上的抗生素包括替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟，未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株，表明碳青霉烯類藥物仍保持較強(qiáng)的活性，這與國內(nèi)外報(bào)道相同［2-5，11］。因此臨床懷疑膽道感染時(shí)，首選含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑或第四代頭孢菌素。

肺炎克雷伯菌是僅次于大腸埃希菌的較為多見的膽汁分離菌。對于肺炎克雷伯菌，喹諾酮類抗生素的體外活性好于大腸埃希菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80.0%和76.5%。3、4代頭孢菌素對肺炎克雷伯菌的體外活性較好，頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%，低于與Mohnarin耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)［2-4］，可能為地區(qū)差異所致。與大腸埃希菌不同，肺炎克雷伯菌中檢出碳青霉烯耐藥菌株，其機(jī)制可能是:a)細(xì)菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，包括KPC、MBL和OXA酶;b)細(xì)菌外膜蛋白缺失合并超廣譜－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)或AmpC酶。某些菌株兩類機(jī)制并存［12-14］。此外在陰溝腸桿菌上也出現(xiàn)亞胺培南耐藥菌株，與2010年和2011年Mohnarin耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)相仿［2-4］。由于腸桿菌科是臨床上重要的醫(yī)院感染菌，CRE的出現(xiàn)造成臨床上治療失敗、住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加和病死率上升的情況。雖然目前碳青霉烯類耐藥菌株數(shù)量雖然不多，但一旦出現(xiàn)，治療非常棘手，患者病死率很高，應(yīng)引起高度重視。

膽道感染分離的革蘭陽性細(xì)菌中，腸球菌屬是最為多見。糞腸球菌是膽汁分離細(xì)菌中最常見的革蘭陽性細(xì)菌。糞腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普丁全部耐藥，而屎腸球菌對奎奴普丁/達(dá)福普丁全部敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率為＞40.0%。對糞腸球菌和屎腸球菌體外活性較好的藥物有替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧，未檢出萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。高水平氨基糖苷類耐藥菌株(HLAR)的檢出率均為24%，在臨床用藥時(shí)可考慮聯(lián)合氨基糖苷類來發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用。這與黃加銘等［5］報(bào)道相同，與2010 年 Mohnarin 的數(shù)據(jù)［2-4］存在一定差異。腸球菌屬對喹諾酮類抗生素的敏感率在75%左右，可作為經(jīng)驗(yàn)抗感染的選擇之一。

膽汁分離的非發(fā)酵菌占較少部分，多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌引起。其中，銅綠假單胞菌對常見抗生素普遍敏感，與黃加銘等［5］報(bào)道相同，與2010年Mohnarin的數(shù)據(jù)［4］不同，表明本地區(qū)的膽汁分離的銅綠假單胞菌與其他地區(qū)存在差異。但鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥現(xiàn)象明顯，這與全國的數(shù)據(jù)［2-4］相似。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美洛培南的耐藥率分別是25%和14.3%，很可能是由于外膜蛋白OprD的改變造成的。

臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物針對革蘭陰性菌可首選含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶或第四代頭孢菌素，治療不起效時(shí)可考慮碳青霉烯類抗生素。

同時(shí)，對于臨床懷疑膽道感染者，應(yīng)采集膽汁血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，以獲取無污染的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)診斷，更好地指導(dǎo)臨床正確選擇抗菌藥物。膽汁的直接涂片鏡檢結(jié)果對于臨床經(jīng)驗(yàn)性治療的選藥有著重要的價(jià)值，但這要求檢驗(yàn)人員具備相應(yīng)水平的閱片能力和及時(shí)的結(jié)果回報(bào)。

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