重視臨床多重癌的發(fā)現(xiàn)和治療

權(quán)力

【中圖分類號(hào)】R739.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

多重癌（multiple primary carcinomas，MPC），是指同時(shí)或先后發(fā)生于同一患者體內(nèi)的同一或兩種或兩種以上的原發(fā)性惡性腫瘤，發(fā)病率低，國內(nèi)發(fā)病率為：0.59%～2.45%[1]，現(xiàn)結(jié)合我院曾收治1例卵巢癌、輸卵管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、乳腺癌肉瘤的病史，對多重癌的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，以提高對乳腺癌肉瘤的認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行診療方案的探討。

病例介紹

現(xiàn)病史：患者，女性，55歲，因“發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊10余天”入我院，此次入院前10d無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺包塊，包塊約鵪鶉蛋大小，活動(dòng)性好，邊界不清晰，無乳頭溢液、溢血、疼痛、消瘦、皮膚紅腫熱痛等癥。查體：左側(cè)乳頭無凹陷，無溢液、溢血，左側(cè)乳房外上象限可見皮膚呈橘皮樣改變，約3cm×3cm大小，相應(yīng)部位捫及約3cm×3cm的包塊，邊界不清，可推動(dòng)，活動(dòng)性差，右側(cè)乳腺未見明確異常。雙側(cè)腋窩未捫及淋巴結(jié)腫大。彩超提示：左側(cè)乳腺實(shí)性占位變，考慮CA可能性大。乳腺鉬靶檢查示：①左側(cè)乳腺內(nèi)下象限較高密度團(tuán)塊影，腫瘤性病變？腺瘤樣增生？②雙側(cè)乳腺增生改變。

既往史：患者曾在9年前因卵巢癌行全子宮雙附件部分大網(wǎng)膜切除術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療，術(shù)后病理檢查示：①左輸卵管腺癌III級(jí)，侵犯輸卵管肌層，②宮頸部6～9點(diǎn)鐘原位鱗癌（III級(jí)）。8年前因診斷后腹膜囊性包塊，行左腹膜后囊腫大部切除囊腔燒灼破壞術(shù)，病理檢查示：左腹膜后神經(jīng)內(nèi)分泌癌囊性變，CK（++）、S-100（-）、NSE灶性（+）、CgA（+）、PCNA腫瘤細(xì)胞2～3級(jí)增殖，7年前因輸卵管術(shù)后伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行左鎖骨上窩淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后病檢示：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌，結(jié)合病史多系輸卵管源性。術(shù)后輔以放化療治療。

手術(shù)方式及術(shù)中所見：予以2012年10月30日在局麻+全麻下行左乳腺包塊活檢+乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中見：左乳房外上象限有一約3cm×3cm的包塊，邊界不清，右腋窩有多枚約1.0cm×1.0cm的腫大淋巴結(jié)，邊界不清晰，術(shù)中冰凍切片病檢示：左乳腺腺癌，局部浸潤，后行乳腺癌改良根治術(shù)，

病檢提示：①大體：“左乳”灰紅色不整形組織一塊，大小約4.5cm×3cm×2cm，切面見一灰白色黃實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約3cm×2cm×2cm，切面質(zhì)中，界清。左腋窩淋巴結(jié)：結(jié)節(jié)15枚，直徑0.2cm～0.6cm。左乳腺：帶梭形皮瓣及腋窩脂肪的乳腺組織一個(gè)，乳腺大小約21cm×20cm×6cm，皮瓣面積17cm×4cm，乳頭直徑1.5cm，乳頭未見溢液或凹陷，距乳頭2cm，皮膚表面見縱向手術(shù)切口，長4cm，皮下可見一切除區(qū)，大小4cm×3cm×2cm，余乳腺組織切面灰白，灰黃，實(shí)性，質(zhì)中，未見明確占位。

②病理診斷：左乳癌肉瘤，含浸潤性導(dǎo)管癌（3級(jí)），多形性癌及軟骨肉瘤成分，纖維腺瘤，左腋窩淋巴結(jié)12枚，均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。左乳切除區(qū)周圍乳腺組織內(nèi)未見腫瘤殘留，標(biāo)本之四周切緣、基底切緣和乳頭未見腫瘤累及。免疫組化：ER（-），PR（-），Her -2（-），CK5/6（3+），Ki67約85%（+）。

術(shù)后予以行環(huán)磷酰胺+紫杉醇+表阿霉素化療4次，術(shù)后隨訪1年，患者現(xiàn)一般情況良好，無復(fù)發(fā)，體重有所增加。

討論

多重癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Warren和Gates提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）：①每一腫瘤在組織學(xué)上必須是惡性的；②每一腫瘤有其獨(dú)特的病理形態(tài)；③腫瘤發(fā)生于不同部位，兩者不相連；④必須排除互為轉(zhuǎn)移的可能。根據(jù)確診時(shí)間不同可分為同時(shí)性MPC（同時(shí)確診或確診時(shí)間間隔<6個(gè)月）和異時(shí)性MPC（確診時(shí)間間隔>6個(gè)月）。本例患者子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、乳腺癌肉瘤經(jīng)細(xì)胞學(xué)證實(shí)，病理類型各不相同，各腫瘤確診時(shí)間間隔均超過6個(gè)月，符合異時(shí)性多重癌。

發(fā)病部位：有文獻(xiàn)報(bào)道，多重癌的發(fā)病部位以消化道、呼吸道、頭頸部及泌尿生殖道多見，Wittekind等141報(bào)告[3]，多重痛發(fā)生于鼻咽部、頭頸部約占23%～42%；食管和胃腸道約占15%～13%；肺約占5%～26%。本例患者首先發(fā)生卵巢癌和輸卵管癌，為生殖系統(tǒng)的同時(shí)性多重癌，再發(fā)腫瘤為腹膜后神經(jīng)內(nèi)分泌癌，三重癌發(fā)生于乳腺，為：左乳腺癌肉瘤?？梢?，多重癌可發(fā)生在全身多數(shù)器官，但查閱文獻(xiàn)，未見骨骼系統(tǒng)發(fā)生多重癌的病例，但骨骼系統(tǒng)會(huì)不會(huì)發(fā)生多重癌需進(jìn)一步研究。

易感因素，多重癌的發(fā)生率現(xiàn)有上升趨勢，根據(jù)有關(guān)報(bào)道，其發(fā)生率上升的原因可能是[4]：①醫(yī)療水平提高使MPC的診斷率提高；②患者壽命延長使發(fā)生第二腫瘤的機(jī)會(huì)增多；③腫瘤放、化療增加可能導(dǎo)致MPC增多；④人們健康意識(shí)增強(qiáng)和定期體檢使腫瘤疾病獲得早診早治的幾率增加。但多重癌的發(fā)病病因不清，可能與遺傳、機(jī)體易感性，生活環(huán)境、內(nèi)分泌系統(tǒng)、機(jī)體免疫力下降、醫(yī)源性放、化療等因素有關(guān)。結(jié)合本例患者，患者無明顯家族遺傳史，無明顯的致癌物質(zhì)接觸史，有反復(fù)多次的放化療病史，該患者多重癌的發(fā)生可能與放化療有密切關(guān)系。查閱資料，輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌及乳腺癌發(fā)病均與高危型人乳頭瘤樣病毒（HR-HPV）的感染有關(guān)[5]。HPV感染率高峰期出現(xiàn)在41～60歲女性人群中，多為絕經(jīng)期后女性[6]，而輸卵管癌、卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌等腫瘤的高發(fā)年齡均為40～60歲，與HPV感染率高峰期重疊。HPV是宮頸部神經(jīng)內(nèi)分泌癌可能的主要病因[7]，但腹膜后神經(jīng)內(nèi)分泌癌與HPV感染的關(guān)系需進(jìn)一步研究。有研究顯示，HPV陽性的乳腺癌病例集中在惡性程度較高的病理類型，主要為化生性癌和NG3、NG2乳腺癌[8]。依此，我們可推測，HPV持續(xù)感染可能是該患者發(fā)生多重癌的病因之一。

治療，多重癌的治療仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。因多重癌的發(fā)生與放化療關(guān)系密切，在治療原發(fā)癌時(shí)應(yīng)選擇合理的治療方案，并且對于已接受放化療治療的患者，要進(jìn)行長期的隨訪，盡可能早期發(fā)現(xiàn)及及時(shí)治療。多重癌的治療應(yīng)參考相應(yīng)部位單發(fā)癌治療方式，根據(jù)病變部位和病理類型采用適宜的治療方法，能手術(shù)者應(yīng)盡可能爭取行根治性切除，術(shù)后再輔以化療或放療等，如喪失根治性切除的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)按照癌發(fā)生時(shí)的具體情況選擇包括姑息手術(shù)、放療、化療等的綜合性治療。對于同時(shí)性多重癌應(yīng)先處理預(yù)后差的、直接危及生命的、引起明顯癥狀的腫瘤[9]。值得注意的是，同時(shí)性多重癌易因檢查不仔細(xì)而漏診，或診斷為轉(zhuǎn)移癌，而致使治療失誤。異時(shí)性多重癌易誤診為轉(zhuǎn)移癌，而喪失手術(shù)治療時(shí)機(jī)。

預(yù)后，多重癌較轉(zhuǎn)移瘤、復(fù)發(fā)癌的預(yù)后較好，多重癌的預(yù)后與原發(fā)癌的部位、病理類型及惡性程度關(guān)系密切，尤其是病理分期的影響程度更大。異時(shí)性癌間隔時(shí)間越長預(yù)后越好，如果是同時(shí)性重復(fù)癌且惡性程度較高則預(yù)后較差。有臨床報(bào)道多重癌手術(shù)后存活37年病例，結(jié)合本例患者，患者病程已10余年，自乳腺腫瘤術(shù)后隨訪2年，患者一直無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且體重有所增加，治療效果滿意。

總之，多重癌在臨床較為少見，應(yīng)予以足夠的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)易感人群的隨訪工作和對多重癌知識(shí)的普及，尤其是已接受放化療治療的患者及中老年患者，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療對其療效和預(yù)后極其重要。一旦診斷明確，盡早行以根治性手術(shù)治療為基礎(chǔ)的綜合性治療，提高患者生存率。

參考文獻(xiàn)

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