經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

尚東萍

【摘要】探討經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥，總結(jié)有效的預(yù)防及護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管。PICC通常選擇在病人的肘前部的外周靜脈穿刺置入，延血管走形最終到達(dá)上腔靜脈[1]。我國在最初實(shí)施PICC置管術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在著諸多優(yōu)勢(shì)，包括不受患者一般資料限制，操作較為簡便，對(duì)周圍組織損傷較小，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高的優(yōu)勢(shì)。不僅提供了穩(wěn)定的靜脈輸液條件，同時(shí)也可用于腫瘤化療及腸外營養(yǎng)治療中。但其中需引起重視的是對(duì)于新生兒及老年患者行靜脈輸液時(shí)需注意加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，同時(shí)避免反復(fù)穿刺，對(duì)其生理及心理造成傷害[2]。在置管的同時(shí)需注意，其可能誘發(fā)的并發(fā)癥仍可為患者帶來痛苦，同時(shí)對(duì)于治療效果也造成了影響。因此，為了改善PICC置管的臨床應(yīng)用效果，護(hù)理人員應(yīng)采取積極有效的措施來防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.1 導(dǎo)管堵塞

1.1.1 原因：導(dǎo)管堵塞作為PICC置管中一類最為常見的并發(fā)癥[3]。導(dǎo)管堵塞主要分為血栓性堵塞及非血栓性堵塞兩類。導(dǎo)管異位﹑護(hù)理不當(dāng)﹑患者高凝狀態(tài)﹑胸腔壓力高﹑藥物沉積﹑藥物配伍禁忌﹑脂類堵塞都可以引起導(dǎo)管堵塞。

1.1.2 預(yù)防及護(hù)理：①首先要建立PICC置管維護(hù)質(zhì)控體系及相關(guān)制度，加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，掌握正確的維護(hù)方法。②注意藥物的配伍禁忌，PH值的不同是導(dǎo)致微粒產(chǎn)生的注意原因。③預(yù)防脂肪乳沉淀，合理安排輸液順序。在輸液過程中每12 h及輸液完畢均給予

20 ml生理鹽水脈沖式正壓封管。為了將沉積在導(dǎo)管下面的脂肪乳沖走，沖管時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管的外露部分[4]。④拍X線片排除導(dǎo)管異位，扭曲，折疊等相關(guān)因素，確定導(dǎo)管尖端位置正確。當(dāng)懷疑導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先對(duì)患者體位和外部因素進(jìn)行排除檢查，若發(fā)生的是血栓性堵塞，護(hù)理需及時(shí)采用5000 u/ml的尿激酶進(jìn)行溶栓處理，若操作無效則應(yīng)將PICC導(dǎo)管盡快的拔出[5-7]。

1.2 靜脈炎

1.2.1 原因：靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2.6%～9.7%[8]。靜脈炎包括：機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎等。有臨床研究資料指出，誘發(fā)靜脈的因素包括穿刺導(dǎo)管型號(hào)出現(xiàn)差錯(cuò)，穿刺部位不當(dāng)，穿刺部位的不同，穿刺不到位及操作中導(dǎo)管有回扯牽拉等[9]。

1.2.2 預(yù)防及護(hù)理：①護(hù)士需掌握扎實(shí)的穿刺操作技能，在行PICC置管前對(duì)PICC導(dǎo)管及患者的血管進(jìn)行良好的判斷及選擇，選擇導(dǎo)管時(shí)需注意的一項(xiàng)原則為，在保證藥物輸注的情況下應(yīng)盡量選擇管徑較小的導(dǎo)管，同時(shí)術(shù)前加強(qiáng)健康宣教。②保證最大的無菌屏障，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。③置管前要沖洗手套上的滑石粉同時(shí)要等到消毒劑晾干后再行穿刺，避免因消毒液隨穿刺針進(jìn)入患者血管從而引發(fā)靜脈炎，延誤治療進(jìn)程。④預(yù)沖導(dǎo)管，護(hù)士在行穿刺時(shí)注意送管動(dòng)作輕柔，以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，在行穿刺完成后，采用無菌透明貼膜對(duì)穿刺部位行無張力固定，便于觀察穿刺點(diǎn)同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈炎。靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后3～5 d。發(fā)生后囑患者抬高患肢，給予紫外線理療以及濕熱敷，溶栓，必要時(shí)拔除PICC導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

1.3.1 原因：感染是PICC置管的重要并發(fā)癥，感染類型主要包括：出口感染﹑隧道感染﹑腔袋感染﹑血流感染。我國有相關(guān)報(bào)道指出，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高達(dá)5%～15%，而導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率則較低[10]。感染原因一方面病人免疫缺陷，抵抗力較差，從而易誘發(fā)感染。另一方面則與護(hù)士的操作不當(dāng)相關(guān)，主要包括護(hù)士在執(zhí)行操作時(shí)無菌觀念不強(qiáng)，血液滲透污染后未及時(shí)換藥有關(guān)[11]。

1.3.2 預(yù)防及護(hù)理：①保證最大的無菌屏障，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。②對(duì)于有免疫缺陷的患者指導(dǎo)其加強(qiáng)自身保護(hù)（戴口罩，勤洗手），并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增強(qiáng)其免疫力。③加強(qiáng)PICC置管健康宣教，做好置管后的維護(hù)工作。對(duì)于懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管發(fā)生敗血癥時(shí)的患者，應(yīng)分別于導(dǎo)管處及置管的對(duì)側(cè)各抽取靜脈血行細(xì)菌培養(yǎng)，確診時(shí)則需將導(dǎo)管立即拔出，同時(shí)行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，以為抗生素治療提供臨床依據(jù)[12]。

1.4 導(dǎo)管異位或脫出

1.4.1 原因：大量研究證實(shí)，導(dǎo)管異位的誘發(fā)原因多與患者情緒不穩(wěn)定相關(guān)，躁動(dòng)不安上肢劇烈運(yùn)動(dòng)，以及胸腔內(nèi)壓力驟然增高如咳嗽，打噴嚏等原因造成；導(dǎo)管脫出的主要原因是敷料潮濕松動(dòng)，輸液接頭連接不當(dāng)，以及換藥方法不當(dāng)。

1.4.2 預(yù)防及護(hù)理：①穿刺前準(zhǔn)確測(cè)量置管長度，穿刺至15 cm時(shí)應(yīng)用頸內(nèi)靜脈阻斷法，穿刺成功后應(yīng)立即拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。②日常維護(hù)時(shí)加強(qiáng)導(dǎo)管的固定，準(zhǔn)確記錄導(dǎo)管的長度及外露的長度，揭敷料時(shí)切記要從遠(yuǎn)心端向近心端方向揭[13]。③加強(qiáng)患者日?；顒?dòng)的指導(dǎo)。如果導(dǎo)管體外長度脫出3 cm以上，應(yīng)重新拍胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。導(dǎo)管發(fā)生異位后可在X光透視下行導(dǎo)管復(fù)位；成人也可以采用快速?zèng)_管技術(shù)即用20 ml生理鹽水以4～5 ml/s的速度推注，成功率為55%；也可以通過血流和重力對(duì)導(dǎo)管自然復(fù)位。

1.5 穿刺點(diǎn)滲血或血腫

1.5.1 原因：出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或血腫通常與患者在置管后活動(dòng)度較大相關(guān)，或是患者本身凝血機(jī)制異常，由于藥物引起骨髓造血功能抑制，從而出現(xiàn)凝血功能障礙等。

1.5.2 預(yù)防及護(hù)理：護(hù)士在穿刺操作前對(duì)患者的既往史，是否有凝血障礙的情況等進(jìn)行詳細(xì)詢問，同時(shí)觀察患者血小板的情況，對(duì)患有凝血功能障礙的患者應(yīng)嚴(yán)禁置管。囑患者盡量在置管后避免過度活動(dòng)，同時(shí)做好對(duì)穿刺部位的護(hù)理工作，包括采用紗布?jí)浩戎寡驅(qū)ρ[進(jìn)行冷敷等[14]。

1.6 穿刺點(diǎn)皮膚過敏

1.6.1 原因：出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚過敏一般是由于患者為過敏體質(zhì)，對(duì)消毒液或敷料貼過敏，另一方面也與季節(jié)有關(guān)。

1.6.2 預(yù)防及護(hù)理：①分析過敏源，立即停止接觸過敏源并給予脫敏治療。②使用刺激小的消毒液同時(shí)采用紗布加強(qiáng)換藥。③對(duì)導(dǎo)管不耐受的患者應(yīng)給予拔管。

2 小 結(jié)

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)為現(xiàn)臨床上的一類較為高效穿刺技術(shù)，不但顯著減少了護(hù)士繁重的工作量，且避免了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)降低了藥物外滲發(fā)生的幾率與穿刺失敗率，避免了對(duì)同一血管造成多次損傷。臨床上PICC置管容易出現(xiàn)很多并發(fā)癥，包括導(dǎo)管堵塞﹑靜脈炎﹑導(dǎo)管相關(guān)性感染﹑導(dǎo)管異位或脫出﹑穿刺點(diǎn)滲血或血腫等，護(hù)士應(yīng)對(duì)發(fā)生率較高的并發(fā)癥采用積極有效的預(yù)防性的護(hù)理對(duì)策，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了置管質(zhì)量與療效，值得推廣[15]。

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