后腹腔鏡輸尿管切開取石在復(fù)雜性輸尿管上中段結(jié)石中的價值

陳正軍，楊 勇，蔣詩坤，張文森

（遂寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川629000）

后腹腔鏡輸尿管切開取石在復(fù)雜性輸尿管上中段結(jié)石中的價值

陳正軍，楊 勇，蔣詩坤，張文森

（遂寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科，四川629000）

目的評價后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石中的臨床價值。方法將2011年12月至2015年3月70例復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石的患者隨機分為兩組，每組35例。后腹腔鏡組行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，經(jīng)皮腎鏡組行微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。對兩組患者1周結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥進行比較。結(jié)果70例手術(shù)均獲得成功。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)時間45～210 min，平均（100.0±11.4）min，術(shù)中出血量10～60mL，平均（20.0±1.5）mL。微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時間55～120 min，平均（70.0±15.2）min，術(shù)中出血量20～180mL，平均（40.0±21.2）mL。兩組患者平均手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者1周結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后復(fù)查腹部平片無結(jié)石殘留。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在治療輸尿管上、中段結(jié)石中效果確切，在臨床中治療復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石具有一定的價值。

腹腔鏡； 輸尿管； 結(jié)石/外科學(xué)； 輸尿管結(jié)石； 出血

目前治療復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石的方法較多，如體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等方法，對于結(jié)石較硬、息肉包裹的結(jié)石體外碎石常效果不理想，輸尿管嚴(yán)重扭曲、狹窄時，輸尿管鏡常不能到達(dá)結(jié)石處進行碎石。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有腎臟大出血的風(fēng)險。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已成為輸尿管上、中段結(jié)石有效的治療方法之一，已基本取代了輸尿管結(jié)石的開放取石術(shù)。本院2011年12月至2015年3月對35例復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石進行了后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月至2015年3月來本院泌尿外科住院治療的輸尿管結(jié)石的患者70例，所有病例均經(jīng)超聲、腹部平片、CT等影像學(xué)手段診斷為輸尿管結(jié)石，并且符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2項：（1）結(jié)石在輸尿管內(nèi)大于8周，結(jié)石最大徑大于0.8 cm；（2）有中度以上的腎積液，并且造影劑無法通過結(jié)石；（3）輸尿管扭曲或狹窄；（4）結(jié)石以下輸尿管有息肉形成[1]。按照隨機數(shù)字分組法將患者分成兩組。后腹腔鏡組實施后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)35例，左側(cè)22例，右側(cè)13例；年齡18～56歲；經(jīng)皮腎鏡組實施微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)35例，左側(cè)18例，右側(cè)17例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石大小、病程長短比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 后腹腔鏡輸尿管取石術(shù) 術(shù)晨常規(guī)X線片給結(jié)石定位，取健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線骼嵴上1橫指處橫行切開皮膚約2 cm，使用血管鉗鈍性分離腹壁各層肌肉及腰背筋膜進入腹膜后腔，術(shù)者先用食指初步分離腹膜后間隙，置入自制球囊并用50 mL注射器向球囊內(nèi)注氣300～500 mL擴大腹膜后腔隙，手指引導(dǎo)下分別于腋前線肋弓下、腋后線12肋緣下均置入10 mm trocar，腋中線骼嵴切口置入10 mm trocar后，用7號絲線縫合切口以免漏氣。后腹腔充氣后保持12～14 mm Hg（1 mmHg＝0.133 kPa）壓力。超聲刀清理腹膜外脂肪，切開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，顯露腎下極，在腰大肌內(nèi)側(cè)緣找到并游離輸尿管?？梢娸斈蚬芙Y(jié)石所在部位較膨大，用分離鉗試夾時有硬物感，在結(jié)石中上方表面用腔鏡尖刀切開輸尿管壁，輸尿管切口長度根據(jù)結(jié)石大小而定，以方便用直角鉗出結(jié)石，結(jié)石取出后，置入用手套拇指剪成的指袋內(nèi)。將6F雙J管經(jīng)腋后線12肋緣下trocar處置入，經(jīng)輸尿管切口向遠(yuǎn)端插入，完全置入遠(yuǎn)端后拔除雙J管內(nèi)導(dǎo)絲，雙J管近端用直角鉗夾持送入近端輸尿管內(nèi)，直到輸尿管位置合適。用4-0可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口。吸凈后腹腔內(nèi)尿液、血液后，拔出骼嵴上的trocar，并經(jīng)此取出裝有結(jié)石的指袋。并經(jīng)此切口置入引流管1根于后腹腔。

1.2.2 微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 患者取截石位，經(jīng)尿道置入8/9.8F輸尿管鏡進入膀胱，向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入5F輸尿管導(dǎo)管約25 cm后留置尿管?；颊呷「┡P位，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向患側(cè)腎臟滴注生理鹽水，以形成“人工腎積液”。在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，順導(dǎo)絲用筋膜擴張器逐步擴張至16～20號。8/9.8F輸尿管鏡經(jīng)擴張鞘進入輸尿管上段，用鈥激光擊碎結(jié)石，將結(jié)石碎片用水順外鞘沖出，大的殘石用異物鉗取出。結(jié)石取凈后，順行置入5F雙J管，留置腎造瘺管。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者1周結(jié)石清除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

70例手術(shù)均獲得成功，后腹腔鏡組手術(shù)時間45～210 min，出血量10～60 mL；皮下氣腫2例，引流口感染1例，無一例漏尿發(fā)生。術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管，3～5 d拔除腹膜后引流管，術(shù)后住院時間5～9 d。術(shù)后復(fù)查腹部平片均無結(jié)石殘留。1周結(jié)石清除率為100.0%。經(jīng)皮腎鏡組手術(shù)時間55～120 min，術(shù)中出血量20～180 mL。腎臟大出血行腎血管栓塞治療1例，結(jié)石殘留1例，無一例漏尿發(fā)生。術(shù)后5～7 d拔除腎造瘺管，7～9 d拔除尿管，術(shù)后住院時間7～10 d。1周結(jié)石清除率為97.1%。

兩組均在術(shù)后2～4周拔出雙J管。隨訪1～12個月，腰痛等癥狀完全緩解，復(fù)查B超提示腎積液消失，或較術(shù)前明顯減輕，無輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。腹腔鏡組與經(jīng)皮腎鏡組在1周結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異，手術(shù)時間較經(jīng)皮腎鏡組長，但后腹腔鏡組出血量明顯少于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

輸尿管上段結(jié)石，尤其離腎盂很近的結(jié)石采用輸尿管鏡碎石時，結(jié)石碎片在水壓的沖擊下，很容易回退到腎盂、腎盞內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[2-5]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)有腎臟大出血的風(fēng)險，若腎盂、輸尿管連接處狹窄，輸尿管嚴(yán)重扭曲，結(jié)石位置偏下，經(jīng)皮腎鏡取石困難重重。過度地擺動輸尿管鏡易導(dǎo)致腎臟撕裂、腎臟大出血發(fā)生[6]。開放手術(shù)取石，創(chuàng)傷較大，患者常不愿意接受。臨床上常采用腹腔鏡輸尿管切開取石替代開放手術(shù)取石。

腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔2種途徑，2種方法各有其優(yōu)缺點：經(jīng)腹腔途徑具有視野及操作空間大等優(yōu)點，縫合輸尿管方便。但術(shù)中尿液、膿液等易污染腹腔，對腹腔干擾大，且術(shù)后一旦尿瘺，后果嚴(yán)重。后腹腔途徑不進入腹腔，此種入路泌尿外科醫(yī)師有開放手術(shù)經(jīng)驗，較熟悉，而且不干擾腹腔內(nèi)臟器[7]，但手術(shù)空間小，缺乏明顯解剖標(biāo)志，縫合輸尿管較困難，特別是剛開展此手術(shù)時。但隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，醫(yī)師會覺得手術(shù)難度變小[8]。

術(shù)中尋找輸尿管及結(jié)石是后腹腔鏡取石術(shù)成功的關(guān)鍵。進入人工分離形成的后腹腔，在患側(cè)腎下極下方，沿腰大肌表面向深部分離常常容易找到輸尿管，結(jié)石處輸尿管較膨大，結(jié)石下方輸尿管相對細(xì)小。用分離鉗夾、觸碰膨大處有硬物感。為防止結(jié)石移位回退到腎盂。作者常用大直角鉗夾住結(jié)石處輸尿管，于結(jié)石中上方用腔鏡尖刀切開輸尿管，取出結(jié)石。

術(shù)中是否放置雙J管目前仍有爭議[9-10]，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中放置雙J管，間斷縫合輸尿管，可以減少漏尿的發(fā)生。并減少輸尿管狹窄[11]。本組均留置F6雙J管并用4-0可吸收線間斷全層縫合輸尿管切口。一般2～3針即可，術(shù)后2～4周拔除雙J管。本組無漏尿發(fā)生。本研究表明，對體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等方法治療效果欠佳或需要開放手術(shù)的復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是一種安全有效的治療方法。在臨床中治療復(fù)雜性輸尿管上、中段結(jié)石具有一定的價值。

[1]尹豐.不同方法治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3467-3468.

[2]林國兵，陳軍，吳忠標(biāo)，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石43例分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（4）：464-465.

[3]盧國平，吳定濤，閉克明，等.28例后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的療效觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（6）：576-577.

[4]王耀東，辛宇鵬.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的療效研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：1952-1954.

[5]張國強，吳喬，劉明.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)64例臨床分析[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（9）：990-992.

[6]潘煒，程帆，陳亮，等.后腹腔鏡與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].臨床外科雜志，2013，21（8）：634-636.

[7]張旭，朱慶國，馬鑫，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)26例[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）：327-329.

[8]郎金田，陳美元，江昱，等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的技術(shù)分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（22）：88-90.

[9]蔣武斌，陳柏康，吳松江.后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（6）：461-463.

[10]You JH，Kim YG，Kim MK.Should we place ureteral stents in retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy：consideration of surgicaltechniques and complications[J].2014，55（8）：511-514.

[11]Yasui T，Okada A，Hamamoto S，et al.Efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of large proximal ureteric stones and itsimpact on renal function[J].Springerplus，2013，2：600.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.028

B

1009-5519（2015）20-3120-02

2015-05-23）

陳正軍（1972-），男，湖北鄂州人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科及男科學(xué)方面的工作；E-mail：chenzjun168@163.com。