廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損分期治療策略

尹 立，王 川，劉紹江，鐘鳳林

（攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川617000）

廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損分期治療策略

尹 立，王 川，劉紹江，鐘鳳林

（攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川617000）

目的 探討廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損分期治療的療效。方法 選取2009年5月至2014年5月采用清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流（VSD）、分期植皮治療廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損患者13例?；颊咔鍎?chuàng)后使用VSD封閉創(chuàng)面，術(shù)后5～7 d再次擴(kuò)創(chuàng)、VSD治療后待創(chuàng)面肉芽新鮮、毛細(xì)血管豐富，分期植皮覆蓋創(chuàng)面。其中2例行3次清創(chuàng)、VSD治療。按照皮片成活率進(jìn)行療效評定。隨訪1～3年。結(jié)果 13例患者中優(yōu)6例，良7例。平均皮片成活率為（83.42± 3.46）%。13例患者患肢均部分功能恢復(fù)，植皮皮膚色澤略深，外觀接近正常，皮膚有汗毛生長，皮膚感覺接近正常。結(jié)論 廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損分期治療效果良好。

引流術(shù)/方法； 皮膚/損傷； 下肢； 皮膚移植

肢體大面積皮膚脫套傷多因交通事故、機械操作損傷所致，其創(chuàng)傷嚴(yán)重，合并傷較多，創(chuàng)面大，污染重，若處理不當(dāng)可造成患肢肌肉壞死、感染，二期修復(fù)困難，嚴(yán)重影響傷肢外觀和功能恢復(fù)，甚至有導(dǎo)致截肢乃至患者死亡的可能。本科對收治的13例廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損患者采用分期治療策略即清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流（vacuumsealing drainage，VSD）、分期植皮，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2014年5月本院收治的廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損患者13例，其中男8例，女5例；年齡25～50歲，平均（40±6）歲。致傷原因：機動車車禍傷3例，農(nóng)業(yè)機械傷10例；手術(shù)時距離受傷時間6～9 h，平均7 h（本院所處攀西地區(qū)屬于高山地帶，交通欠發(fā)達(dá)，多數(shù)患者為周邊縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診）。下肢脫套范圍均為腹股溝平面至小腿或足，合并股動脈損傷1例，腘動脈撕裂傷3例，膝關(guān)節(jié)開放性骨折5例，股骨干開放性骨折和（或）脛腓骨開放性骨折10例，踝關(guān)節(jié)開放性骨折3例，腓總神經(jīng)斷裂2例，脊柱骨折3例，會陰及直腸肛門撕裂傷2例，臟器損傷（肝、胰、脾損傷）2例。13例患者均有不同程度休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后均積極抗休克、輸血并給予抗破傷風(fēng)治療，使用廣譜抗生素抗感染，待全身情況改善后即給予急診清創(chuàng)和VSD。

1.2.2 手術(shù)治療 （1）清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，麻醉下使用無菌皂液、生理鹽水反復(fù)刷洗創(chuàng)面，給予3%過氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口，并使用脈沖沖洗器沖洗創(chuàng)面（生理鹽水量不少于9 L），0.25%稀聚維酮碘浸洗5 min，常規(guī)消毒、鋪巾；（2）徹底清除創(chuàng)面壞死組織及異物，修復(fù)創(chuàng)面肌肉、神經(jīng)、血管，固定骨折；（3）根據(jù)創(chuàng)面大小和形態(tài)串聯(lián)修剪并縫合VSD敷料；（4）充填和封閉創(chuàng)面，將VSD敷料填入創(chuàng)面，確保材料與創(chuàng)面充分接觸，不留無效腔，避免直接接觸較大的血管和神經(jīng)，引流管直接從創(chuàng)口引出；（5）將引流管接通負(fù)壓，維持負(fù)壓為40～60 kPa，引流管較多時可用三通接頭將引流管串聯(lián)后接1～2個引流裝置，嚴(yán)密觀察封閉情況；（6）擴(kuò)創(chuàng)，5～7 d后開啟創(chuàng)面，再次進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)、VSD治療；（7）植皮，待創(chuàng)面肉芽新鮮、表面平坦、毛細(xì)血管豐富、組織無水腫及滲出、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性時分期植皮修復(fù)創(chuàng)面，取皮部位為健側(cè)下肢、雙上肢、腹部、頭皮等。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，應(yīng)用呼吸機，留置尿管，檢測中心動脈壓，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑酸、化痰、改善微循環(huán)、抗感染等對癥支持治療，VSD負(fù)壓維持于40～60 kPa。觀察患者尿量及生命體征，注意患者皮膚顏色、患肢足背動脈搏動及VSD通暢情況，每2天復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)。分期植皮術(shù)后給予以上相同處理及止血、抗瘢痕等對癥支持治療，觀察患者尿量及生命體征，注意患者皮膚顏色及患肢足背動脈搏動情況，觀察創(chuàng)面皮片存活及肉芽生長情況。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按皮片成活率評價療效[1]。優(yōu)：皮片術(shù)后2周內(nèi)成活，成活率達(dá)90%以上，部分挫傷嚴(yán)重皮膚呈點片狀壞死，經(jīng)換藥后愈合；良：皮片術(shù)后2周內(nèi)成活，成活率為60%～90%，壞死皮膚清創(chuàng)換藥，待肉芽長出后游離植皮愈合；差：皮片術(shù)后2周內(nèi)成活，成活率低于60%，皮膚大部分感染壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥，肉芽長出后游離植皮或皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)后愈合。

1.2.5 隨訪 13例患者獲得隨訪1～3年。

2 結(jié) 果

2.1 療效 13例患者感染均得以控制。行VSD 2次后分期植皮創(chuàng)面愈合11例，行VSD 3次2例。平均創(chuàng)面愈合時間89 d。13例患者患肢均部分功能恢復(fù)。13例患者中優(yōu)6例，皮片存活率達(dá)90%～92%；良7例，皮片存活率達(dá)75%～90%。平均皮片成活率為（83.42±3.46）%。

2.2 典型病例 患者，女，43歲。因車禍傷致左下肢大面積皮膚軟組織脫套傷伴皮膚缺損，左腓骨上段、脛骨平臺、髕骨、踝關(guān)節(jié)開放性骨折，腰椎1骨折，失血性休克。給予清創(chuàng)、骨折固定，行VSD 2次后感染控制，創(chuàng)面新鮮后分期植皮創(chuàng)面愈合，見圖1～4。

圖1 術(shù)前外觀圖像

圖2 清創(chuàng)VSD后圖像

圖3 植皮前圖像

圖4 功能圖像

3 討 論

3.1 廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損致傷原因 致傷原因有車禍傷、農(nóng)業(yè)機械傷、工業(yè)機械傷、高空墜落傷、重物砸傷、爆炸傷、擠壓傷等。本科收治的13例患者致傷原因均為農(nóng)業(yè)機械傷（旋耕機損傷）及車禍傷。

3.2 廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損特點 （1）均為高能量暴力損傷，青壯年多見，男性多于女性。（2）均合并創(chuàng)傷性和（或）失血性休克。（3）創(chuàng)面污染嚴(yán)重，混合菌感染。據(jù)文獻(xiàn)報道，開放傷口污染細(xì)菌主要來自受傷環(huán)境[2]。傷口內(nèi)失活、壞死組織含菌量多達(dá)107cfu/g，細(xì)菌種類可達(dá)7種之多。（4）多合并臟器損傷如顱腦損傷，肺挫傷，肝、脾、腎損傷等。（5）多合并神經(jīng)及血管損傷，開放性骨折，開放性關(guān)節(jié)損傷，肌腱及骨外露。（6）可合并會陰及直腸肛門撕裂傷。

3.3 廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損的處理

3.3.1 傳統(tǒng)治療方法 清創(chuàng)后使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，常規(guī)抗感染、換藥治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無明顯滲出后盡量縫合部分創(chuàng)面后進(jìn)行植皮，并以凡士林油紗覆蓋，術(shù)后常規(guī)換藥。換藥過程中若壞死組織較多時給予床旁清創(chuàng)。

3.3.2 清創(chuàng)植皮 清創(chuàng)植皮后皮片存活率低，污染無法控制。

3.3.3 清創(chuàng)、VSD、分期植皮 清創(chuàng)后行VSD，待創(chuàng)面肉芽新鮮、表面平坦、毛細(xì)血管豐富、組織無水腫及滲出、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陰性后分期植皮。本組患者均采用清創(chuàng)、VSD、分期植皮，皮片存活率可，患肢部分功能恢復(fù)。VSD是德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科 Fleischmann等[3]1992年首創(chuàng)并用于治療四肢軟組織創(chuàng)面的技術(shù)。1994年裘華德[4]在國內(nèi)率先引進(jìn)使用并在原基礎(chǔ)上加以發(fā)展、改良。VSD是特殊材料膜無菌條件下封閉覆蓋創(chuàng)面，并用負(fù)壓持續(xù)吸引創(chuàng)面滲出，從而達(dá)到控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)肉芽生長的技術(shù)。清創(chuàng)、VSD、分期植皮較傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢：（1）在預(yù)防和控制感染方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法；（2）創(chuàng)面愈合率與傳統(tǒng)方法比較有飛躍性提高；（3）不必每天換藥，避免了換藥時患者的痛苦，減少治療費用和醫(yī)生工作量，縮短治療周期；（4）及時清除壞死組織，改善局部微循環(huán)，刺激肉芽生長；（5）阻止外來細(xì)菌；（6）消滅無效腔，縮小創(chuàng)面；（7）關(guān)節(jié)周圍加壓容易，加壓均勻，壓力可以量化控制。清創(chuàng)、VSD、分期植皮較傳統(tǒng)方法的缺點：（1）費用較高；（2）加重出血；（3）丟失大量蛋白及電解質(zhì)；（4）需要限制患者活動，可能出現(xiàn)壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成等。

3.4 損傷控制骨科學(xué)理論（damage control orthopaedics，DCO）在廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損分期治療中的應(yīng)用 DCO是在損傷控制外科學(xué)[5]的推廣下發(fā)展起來的，其宗旨為早期進(jìn)行初始、快速、暫時、有效的骨折固定，待全身情況好轉(zhuǎn)后行二期確定性處理[6]。其基于通過對患者“一次打擊”的評估與認(rèn)識，最大限度地減少手術(shù)過程的“二次打擊”對患者全身生理狀況的影響，減少并發(fā)癥，提高生存率和療效。Giannoudis[7]提出，DCO救治過程主要包括3個階段：（1）控制出血、清創(chuàng)和不穩(wěn)定骨折的早期臨時固定；（2）重癥監(jiān)護(hù)病房的創(chuàng)傷復(fù)蘇和全身生理狀態(tài)的調(diào)整；（3）患者情況允許時延期的二期骨折確定性手術(shù)。故本科對廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損采取分期治療策略：（1）第一階段治療，清創(chuàng)、VSD治療；本組患者均給予清創(chuàng)、VSD治療，以清除異物、壞死組織，修復(fù)受損組織，固定骨折，控制感染，保留患肢，避免截肢。（2）第二階段治療，修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)造植皮條件；術(shù)后給予抗感染等對癥支持治療，持續(xù)負(fù)壓吸引，保持創(chuàng)面于濕潤、干凈的環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織增生，毛細(xì)血管生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。（3）第三階段治療，分期植皮，防止瘢痕形成，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)患肢功能；待創(chuàng)面肉芽新鮮、毛細(xì)血管豐富，分期植皮后給予抗感染、抗瘢痕（凡士林紗布加壓、護(hù)創(chuàng)液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生成因子、瘢痕止癢軟化膏、營養(yǎng)支持、功能鍛煉）等對癥支持治療。

3.5 抗瘢痕治療對恢復(fù)患肢功能至關(guān)重要 病理性瘢痕可能引發(fā)患者不同程度功能障礙和毀形均會降低其生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至需長期接受手術(shù)及矯形手術(shù)。目前，病理性瘢痕形成機制仍不完全清楚，據(jù)文獻(xiàn)報道，目前較為一致的病理性瘢痕發(fā)生機制是增生性瘢痕以細(xì)胞過度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積為特征，其中成纖維細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞；增生性瘢痕在生物學(xué)層面主要表現(xiàn)為膠原代謝紊亂；轉(zhuǎn)化生長因子β1/smad信號通路與成纖維細(xì)胞的增殖、分化、遷徙、凋亡及膠原代謝等多種生理、病理過程密切相關(guān)。當(dāng)前的治療方法均不能達(dá)到完全滿意的療效，目前主要采用瘢痕防治動態(tài)綜合療法，一般可采用壓迫療法、藥物、手術(shù)等為主的綜合療法，主要的治療方法為壓力、硅膠、藥物、放射、物理療法、功能康復(fù)、手術(shù)等。但每種療法的療效均不能得到肯定，均在探索中。作者采取的防治瘢痕方法為凡士林紗布加壓、護(hù)創(chuàng)液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生成因子、瘢痕止癢軟化膏、加強營養(yǎng)、功能鍛煉等，對防治患肢瘢痕攣縮、恢復(fù)患肢功能具有一定作用。

總之，對廣泛性下肢皮膚脫套傷伴皮膚缺損采取分期治療策略可有效控制感染、及時清除壞死組織、縮短愈合時間、控制患者病情發(fā)展、挽救肢體、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、降低綜合費用、降低醫(yī)護(hù)工作量及患者痛苦。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.032

B

1009-5519（2015）24-3771-03

2015-08-27）

尹立（1985-），男，四川攀枝花人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科臨床工作；E-mail：dyyinli@163.com。