顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和頭腰側(cè)序貫引流治療重度腦室出血

王智勇，艾昌淼，李彩錢，羅興武，朱頌國(guó)

（佛岡縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東清遠(yuǎn)511600）

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和頭腰側(cè)序貫引流治療重度腦室出血

王智勇，艾昌淼，李彩錢，羅興武，朱頌國(guó)

（佛岡縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東清遠(yuǎn)511600）

目的 探討顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)對(duì)治療重度腦室出血的指導(dǎo)作用及預(yù)后判斷的意義。方法 將2013年3月至2014年12月收治的88例重度腦室出血患者隨機(jī)分為ICP監(jiān)護(hù)組（48例）和常規(guī)引流組（40例）。ICP監(jiān)護(hù)組采用ICP監(jiān)測(cè)，常規(guī)引流組未采用ICP監(jiān)測(cè)，兩組患者均早期進(jìn)行頭腰側(cè)序貫引流，比較兩組病死率、甘露醇人均使用量、并發(fā)癥發(fā)生率及總體預(yù)后。結(jié)果 ICP監(jiān)護(hù)組病死率與常規(guī)引流組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.76，P＞0.05）；但甘露醇人均使用量及電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害等并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)引流組，恢復(fù)良好率高于常規(guī)引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 ICP監(jiān)測(cè)和頭腰側(cè)序貫引流治療重度腦室出血可更加準(zhǔn)確、及時(shí)了解患者ICP變化情況，有利于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血，具有重要指導(dǎo)治療意義；結(jié)合腦灌注壓共同監(jiān)測(cè)，合理使用脫水劑降低了并發(fā)癥發(fā)生率，改善了患者預(yù)后和生活質(zhì)量，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

顱內(nèi)壓； 腦出血； 腦室； 危重??； 引流術(shù)

重度腦室出血起病急驟，病情兇險(xiǎn)，雖經(jīng)積極手術(shù)治療但病死率、致殘率仍居高不下；顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是造成病情急劇惡化甚至死亡的主要原因之一；ICP監(jiān)測(cè)在國(guó)內(nèi)外均被列入重型顱腦創(chuàng)傷的治療指南，并較為廣泛應(yīng)用，但在腦出血患者中應(yīng)用較少。為探索ICP監(jiān)測(cè)對(duì)重度腦室出血的指導(dǎo)意義并進(jìn)一步推廣應(yīng)用，本科對(duì)收治的48例重度腦室出血患者實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療，并與同期收治的40例未進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)的重度腦室出血患者進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)合早期頭腰側(cè)序貫引流，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2014年12月在本科住院治療并經(jīng)CT檢查確診的重度腦室出血患者88例，其中原發(fā)性腦室出血28例，繼發(fā)性腦室出血60例。按Graeb腦室出血評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為9～12分。按自發(fā)性腦室出血分級(jí)，Ⅲ級(jí)46例，Ⅳ級(jí)42例。有明確高血壓病史54例，血管畸形病史12例。88例患者均伴不同程度失語(yǔ)、肢體癱瘓和意識(shí)障礙，入院時(shí)生命體征均平穩(wěn)，無(wú)凝血功能障礙、腦干功能衰竭等手術(shù)禁忌證，既往無(wú)腦卒中，心、肺功能衰竭病史或其他重要臟器嚴(yán)重疾病史等。隨機(jī)分為ICP監(jiān)護(hù)組（48例）和常規(guī)引流組（40例）。ICP監(jiān)護(hù)組患者中男32例，女16例；年齡36～74歲，平均（52.34±7.16）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma score，GCS）3～5分15例，6～8分33例；側(cè)腦室并第三腦室、室間孔積血19例，單純第三、四腦室積血18例，全腦室積血11例，并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（血腫量大于30 mL）14例；出血量按多田公式計(jì)算平均（43.6± 3.8）mL。常規(guī)引流組患者中男28例，女12例；年齡34～78歲，平均（53.32±8.13）歲；入院時(shí)GCS 3～5分13例，6～8分27例；側(cè)腦室并第三腦室、室間孔積血16例，單純第三、四室積血14例，全腦室積血10例，并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（血腫量大于30mL）12例；出血量平均（42.4±3.6）mL。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 ICP監(jiān)護(hù)組 患者入院后作好術(shù)前準(zhǔn)備即在手術(shù)室插管全身麻醉下行側(cè)腦室額角穿刺，置入調(diào)零后腦室導(dǎo)管，見有血性腦脊液流出后即迅速閉管，讀取初次ICP，48例患者ICP均高于25mmHg（1mmHg=0.133kPa），隨后緩慢引流血性腦脊液及抽吸腦室內(nèi)淤血塊，30 min后再測(cè)ICP，若持續(xù)大于25 mm Hg則及時(shí)行開顱手術(shù)；術(shù)后經(jīng)引流管注入生理鹽水2 mL、尿激酶（5～10）萬(wàn)U，每天2次，夾管保留2 h后開放引流，連續(xù)沖洗3～5 d，根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果決定引流速度、量及調(diào)整脫水劑使用量，通過ICP監(jiān)測(cè)及階梯式療法控制顱內(nèi)高壓，具體方法：當(dāng)ICP＞20 mm Hg或腦灌注壓（bral perfusion pressure，CPP）＜60 mm Hg持續(xù)10 min以上開始治療，隨時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)高壓病因治療（如ICP增高、CT檢查異常、去除占位病變），使CPP維持在70～90 mm Hg水平，不低于60 mm Hg，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥；一線方案包括插管、正常通氣[動(dòng)脈血二氧化碳分壓（end-expiredpartial pressure of carbon dioxide，PaCO2）32～36 mm Hg]、維持正常動(dòng)脈血氧分壓、控制體溫、防治抽搐、維持水電解質(zhì)平衡、充分鎮(zhèn)靜和止痛、必要時(shí)給予神經(jīng)肌松藥麻痹、頭部中度抬高（30°）、腦室外引流、腦實(shí)質(zhì)出血大于30 mL時(shí)進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流、快速靜脈滴注甘露醇（0.25～0.5.0 g/kg）或聯(lián)合應(yīng)用呋塞米等，可同時(shí)采用多種措施；二線方案包括給予開顱手術(shù)減壓、亞低溫療法、過度通氣（PaCO2＜30 mm Hg）、苯巴比妥昏迷療法等；逐步平穩(wěn)控制血壓于140～160 mm Hg/90～100 mm Hg，將CPP控制在恰當(dāng)水平時(shí)早期（通常為術(shù)后3 d內(nèi)）行序貫至腰大池置管引流術(shù)，首先夾閉側(cè)腦室引流管2 h后置入腰大池引流管，并利用一次性使用有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)傳感器監(jiān)測(cè)ICP[1]，控制引流速度及引流量，一般為10 mL/h，150～350 mL/d，＜450 mL/d，腦室和腰大池引流管可根據(jù)腦室內(nèi)殘留血量進(jìn)行交替引流；復(fù)查頭部CT顯示第三腦室、室間孔積血基本清除，同時(shí)序貫至腰大池引流后即可拔除腦室引流管，側(cè)腦室引流時(shí)間一般3～5 d，不超過1周；腰大池引流時(shí)間一般7～10 d，不超過2周；拔腰大池引流管前進(jìn)行頭部CT檢查，并夾閉引流管24～48 h，測(cè)定ICP保持于5～20 mm Hg，可拔除腰大池引流管。

1.2.1.2 常規(guī)引流組 患者入院后同樣給予側(cè)腦室及腰大池持續(xù)引流，只是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)通過患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)變化及GCS變化判斷病情是否復(fù)查頭顱CT或調(diào)整脫水劑用量和治療方案。兩組基礎(chǔ)治療均積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥，并早期實(shí)施康復(fù)治療。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) （1）分析兩組患者治療后3周內(nèi)應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況及比較兩組甘露醇使用量。（2）于治療后3～6個(gè)月按照日常生活活動(dòng)能力（activity of daily life，ADL）中的Barthel指數(shù)分級(jí)方法進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)為需他人幫助，扶拐行走；Ⅳ級(jí)為臥床但意識(shí)清楚；Ⅴ級(jí)為植物狀態(tài)生存；其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)歸為恢復(fù)良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)歸為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，采用t檢驗(yàn)，兩組間療效比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者甘露醇人均使用量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者甘露醇人均使用量及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ICP監(jiān)護(hù)組患者甘露醇人均使用量為1 018mL，明顯少于常規(guī)引流組（1 927 mL）；電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率明顯低于常規(guī)引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顱內(nèi)再出血、肺部感染、顱內(nèi)感染、腦積水等與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者預(yù)后比較 術(shù)后3～6個(gè)月ICP監(jiān)護(hù)組病死率為31.2%，存活患者中恢復(fù)良好21例，恢復(fù)良好率為63.6%；常規(guī)引流組病死率為45.3%，存活患者中恢復(fù)良好7例，恢復(fù)良好率為31.8%。ICP監(jiān)護(hù)組預(yù)后明顯優(yōu)于常規(guī)引流組，但兩組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.76，P＞0.05）；恢復(fù)良好率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.35，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后及隨訪時(shí)預(yù)后比較

3 討 論

重度腦室出血發(fā)病率較高，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，因可直接造成早期急性梗阻性腦積水，擠壓和損傷丘腦下部及腦干，形成腦疝，病死率高達(dá)50.0%～80.0%[2]，存活患者多留有嚴(yán)重腦功能障礙；控制ICP、維持恰當(dāng)?shù)腃PP、盡早疏通腦脊液循環(huán)通路、引流血性腦脊液、避免繼發(fā)性腦組織損傷是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.1 ICP監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)治療作用 ICP監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)科學(xué)、合理、有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，ICP變化早于臨床癥狀和體征的出現(xiàn)，ICP監(jiān)測(cè)能及時(shí)反映病情，優(yōu)于頭顱CT檢查，能早期及時(shí)了解ICP變化[3-4]，發(fā)現(xiàn)ICP增高及增高程度，早期發(fā)現(xiàn)ICP增高原因如低血壓、低氧血癥、高熱等，提示及時(shí)進(jìn)行CT掃描，早期發(fā)現(xiàn)重度腦室出血患者術(shù)后再出血，早期按階梯式療法干預(yù)ICP增高，指導(dǎo)臨床治療，提高療效，改善預(yù)后。重度腦室出血的救治對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言，最重要的就是防治繼發(fā)性腦損傷，而平穩(wěn)降低ICP和維持恰當(dāng)?shù)腃PP是防治繼發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)[5]；近年來(lái)，許多研究認(rèn)為，同時(shí)監(jiān)測(cè) ICP和CPP比單純監(jiān)測(cè)ICP更具有臨床意義，CPP<60mm Hg者預(yù)后不良，當(dāng)CPP降至60 mmHg以下時(shí)將發(fā)生腦實(shí)質(zhì)氧化降低，而腦實(shí)質(zhì)氧化是反映腦氧供應(yīng)和需求平衡的指標(biāo)，其下降表現(xiàn)為腦氧供應(yīng)失衡，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CPP應(yīng)維持于70～90 mm Hg[6]。本研究結(jié)果表明，在ICP＜20 mm Hg情況下不需要使用甘露醇進(jìn)行脫水，此時(shí)控制體溫、維持水電解質(zhì)平衡、引流血性腦脊液等可起到控制ICP的效果，避免大量使用脫水劑導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害等并發(fā)癥，當(dāng)ICP＞20 mm Hg持續(xù)超過10 min則應(yīng)加用脫水劑，當(dāng)ICP持續(xù)升高且大于25 mm Hg則應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，警惕顱內(nèi)再出血的發(fā)生。本研究ICP監(jiān)護(hù)組8例患者出現(xiàn)顱內(nèi)再出血，均能在早期發(fā)現(xiàn)，并按階梯式治療無(wú)效就進(jìn)行微創(chuàng)血腫穿刺引流或開顱手術(shù)減壓，有效避免了繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生。當(dāng)ICP持續(xù)大于40 mm Hg不論采取何種治療方法，大部分患者預(yù)后極差，病死率可達(dá)90.0%，而ICP持續(xù)大于60 mm Hg病死率幾乎達(dá)100.0%，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本相似[7]，對(duì)于判斷患者預(yù)后具有一定指導(dǎo)作用。腦室內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)不僅最為準(zhǔn)確，且可以通過引流腦脊液降低ICP兼有治療作用，所以被認(rèn)為是ICP監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，對(duì)重度腦室出血尤為適用，采用ICP監(jiān)測(cè)控制腦脊液引流速度，可防止因高顱壓時(shí)腦脊液引流導(dǎo)致壓力驟降誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究ICP監(jiān)護(hù)組6例患者因通過尿激酶溶解淤血塊、同時(shí)控制引流血性腦脊液、持續(xù)平穩(wěn)降低ICP，使ICP一直控制在理想水平，未使用甘露醇藥物脫水，這樣既避免了并發(fā)癥的發(fā)生，又達(dá)到了預(yù)后較佳的效果。

3.2 ICP監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng) 實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)最主要的并發(fā)癥是感染和出血，結(jié)合文獻(xiàn)及本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ICP監(jiān)測(cè)引起的感染和出血并發(fā)癥并未較未進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)者發(fā)生率高[10]，不應(yīng)成為阻礙實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)重度腦室出血救治措施的原因。為使ICP監(jiān)測(cè)達(dá)到最大效果，建議監(jiān)測(cè)中嚴(yán)格無(wú)菌操作流程，因側(cè)腦室穿刺留置引流管時(shí)間較長(zhǎng)，一旦感染后果嚴(yán)重。因此，所有患者均在手術(shù)室進(jìn)行，避免在床邊進(jìn)行該操作，留管時(shí)間3～5 d，一般不超過7 d；須去除影響ICP監(jiān)測(cè)的因素如煩躁不安、呼吸道不通暢、腦室外引流不通暢等情況，以減少誤差。

3.3 頭腰側(cè)序貫引流處理要點(diǎn) 腦室出血原則為早期在腦室鑄形出血發(fā)病后7～24 h內(nèi)進(jìn)行腦室穿刺引流術(shù)，盡早且迅速疏通腦脊液循環(huán)通路，引流血性腦脊液，避免腦血管痙攣引起的腦組織缺氧、腦水腫，有效控制ICP是腦室出血急性期治療重點(diǎn)；而盡早清除第三、四腦室積血，解除梗阻，緩解腦干壓迫和暢通腦脊液循環(huán)是提高療效和改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[11]。本研究均早期行腦室穿刺或血腫腔穿刺并注入尿激酶引流，大部分腦室內(nèi)血腫已在3～5 d內(nèi)清除，并早期序貫至腰大池持續(xù)引流，以避免ICP持續(xù)升高，減少脫水藥物的使用，早期解除腦脊液循環(huán)受阻，減少積血對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害。

綜上所述，對(duì)重度腦室出血患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)能最迅速、客觀、準(zhǔn)確地了解ICP動(dòng)態(tài)變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血等病情變化，指導(dǎo)治療，根據(jù)ICP情況合理控制引流速度、合理應(yīng)用脫水劑，使ICP平穩(wěn)控制在正常范圍，避免脫水劑的盲目性應(yīng)用，降低了電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍、腎功能損害并發(fā)癥發(fā)生率；結(jié)合CPP共同監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床治療可能有更大幫助，對(duì)改善預(yù)后更具有臨床意義。ICP監(jiān)測(cè)并不能明顯降低病死率，與ICP變化并非是影響預(yù)后的唯一因素有關(guān)，還應(yīng)綜合考慮原發(fā)性腦損傷程度及術(shù)后再出血情況。

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B

1009-5519（2015）24-3760-03

2015-08-11）

2014年廣東省清遠(yuǎn)市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域項(xiàng)目（2014B138）。

王智勇（1976-），男，廣東佛崗人，神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，主要從事顱腦損傷、腦血管病的研究；E-mail：wang6023@163.com。