護(hù)理不良事件分級(jí)分類的管理分析及對(duì)策

張珍香

（莆田市涵江醫(yī)院護(hù)理部，福建 莆田 351111）

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件[1-2]。對(duì)于不良事件發(fā)生以后，及時(shí)主動(dòng)上報(bào)并評(píng)估事件所造成的后果及傷害程度，2013年1月開始在原來不良事件分類上報(bào)的基礎(chǔ)上重新制定了分級(jí)、分類及無懲罰報(bào)告的制度。并組織全院護(hù)士長和護(hù)理骨干進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的同質(zhì)化培訓(xùn)，取得良好的效果。介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料：某二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，編制床位550張，開放床位550張，年門診量500952例次，收治患者25554人次。

1.2 方法：回顧分析我院2013年1月至2014年12月各科室共上報(bào)護(hù)理不良事件205例。對(duì)205例護(hù)理不良事件進(jìn)行歸納總結(jié)，內(nèi)容包括護(hù)理不良事件的種類、分級(jí)、原因分析、防范措施。

1.2.1 分類方法：以福建省護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的管理規(guī)范為依據(jù)，將護(hù)理不良事件分為以下幾類：①非計(jì)劃性拔管：管路非醫(yī)療行為的意外滑脫或者拔除。同一個(gè)患者多次拔管應(yīng)分別上報(bào)，管路包括：動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、PICC導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管、T管、胸腔引流管、腦室引流管、導(dǎo)尿管、胃管以及各種造瘺管和引流管等。②用藥錯(cuò)誤：包括所有給藥途徑如外用、口服、吸入和注射等，涉及給藥的所有環(huán)節(jié)如藥名、劑量、劑型、時(shí)間等錯(cuò)誤、漏執(zhí)行、液體滲漏等。③跌倒/墜床：患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床的病例數(shù)（如果是同一患者多次發(fā)生，需統(tǒng)計(jì)該患者的實(shí)際案例數(shù)）。④壓瘡：患者在住院期間新發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)（患者住院期間發(fā)生的壓瘡，若轉(zhuǎn)科或多次發(fā)生壓瘡均按1例計(jì)算；若院外已帶入壓瘡，但在住院期間再發(fā)生新的壓瘡也按1例計(jì)算）。⑤燙傷：患者在住院期間發(fā)生的燙傷。⑥其他：自殺或走失、標(biāo)本錯(cuò)誤、書寫和電腦錄入錯(cuò)誤。

1.2.2 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)香港特別行政區(qū)醫(yī)事管理局《護(hù)理不良事件管理辦法》中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2-4]，將護(hù)理不良事件分為0～6級(jí)，具體內(nèi)容如下：0 級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；Ⅰ級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理；Ⅴ級(jí)：永久性功能喪失；Ⅵ級(jí)：死亡。

2 結(jié) 果

2.1 不良事件致患者傷害程度構(gòu)成比，見表1。

表1 護(hù)理不良事件傷害程度構(gòu)成比

2.2 不良事件發(fā)生的類別比如下：用藥錯(cuò)誤77例（37.6%）；非計(jì)劃性拔管70例（34.1%）；跌倒/墜床28例（13.8%）；壓瘡5例（2.4%）；燙傷2例（0.9%）；其他23（11.2%）。

3 討 論

3.1 結(jié)果顯示

3.1.1 從分級(jí)的情況看：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)不良事件在護(hù)理不良事件中發(fā)生的概率最高，占總發(fā)生率的84.3%。Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的發(fā)生率雖低，但由于給患者造成的傷害比較嚴(yán)重，易引發(fā)護(hù)理投訴甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛，各級(jí)各類的護(hù)理人員也應(yīng)引起重視。

3.1.2 從分類的情況看：用藥錯(cuò)誤、非計(jì)劃性拔管、跌倒/墜床是護(hù)理不良事件中發(fā)生頻率較高的，在平時(shí)的工作中要評(píng)估到位，加強(qiáng)溝通（包括護(hù)患溝通、醫(yī)患溝通等），落實(shí)三查七對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行制度等。3.2 原因分析

3.2.1 護(hù)理不良事件的根本原因是系統(tǒng)原因。通過對(duì)不良事件的分析發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)原因不是孤立存在的，在事件發(fā)生的多個(gè)環(huán)節(jié)中，差錯(cuò)是眾多環(huán)節(jié)中某一種或幾種發(fā)生改變所致。既有系統(tǒng)因素，也有個(gè)人原因。實(shí)際上個(gè)人僅僅是一系列環(huán)節(jié)中最后一道關(guān)口[5]。

3.2.2 發(fā)生Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)護(hù)理不良事件的頻率最高。引起此類不良事件的主要原因是評(píng)估不足，溝通不良，違反操作常規(guī)，查對(duì)不嚴(yán)，知識(shí)欠缺等，可通過魚骨圖和流程圖等管理工具分析方法找到要因。

3.2.3 發(fā)生Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上護(hù)理不良事件多為個(gè)案。引起此類不良事件的主要原因是系統(tǒng)不完善、流程不合理、監(jiān)管不到位等，可采用根本原因分析法（RCA) 或品管圈（QCC）進(jìn)行深度分析和專項(xiàng)改善。

4 應(yīng)對(duì)措施

4.1 重視事前監(jiān)管，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)：成立護(hù)理安全管理小組，完善護(hù)理不良事件上報(bào)和無懲罰主動(dòng)報(bào)告制度，制定護(hù)理不良事件防范預(yù)案及處理流程，設(shè)計(jì)護(hù)理不良事件報(bào)告單及其他報(bào)告表，針對(duì)報(bào)告管理系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行全院深度培訓(xùn)，提升護(hù)理人員評(píng)估、識(shí)別、處置護(hù)理不良事件的能力及主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的意識(shí)。

4.2 加強(qiáng)事后監(jiān)管，防范類似事件再次發(fā)生：凡發(fā)生Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上不良事件的科室，應(yīng)立即報(bào)告科主任、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，并在一周內(nèi)召開根本原因分析會(huì)，會(huì)議由護(hù)理部主任或副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)分管副院長、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及科主任參加，還原并記錄事件演變過程，找出重點(diǎn)進(jìn)行整改。

4.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，始于教育終于教育：護(hù)理部每季度召開安全管理小組成員會(huì)議，通報(bào)Ⅱ級(jí)及Ⅱ級(jí)以上護(hù)理不良事件的發(fā)生情況、主要原因、整改措施、監(jiān)控重點(diǎn)；在院內(nèi)《護(hù)理簡訊》以無記名的方式發(fā)布護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，分享經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)，并作為科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容之一。每年召開全院護(hù)士大會(huì)1～2次，分析行業(yè)現(xiàn)狀，醫(yī)院日常工作情況、分享管理經(jīng)驗(yàn)、分析存在及潛在的安全問題，提出整改措施及監(jiān)控重點(diǎn)，作到警鐘長鳴，令行禁止。

[1] 李漓,劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施[J].中國護(hù)理管理,2007,7(11):54-55.

[2] 楊莘,王祥,邵文利,等.335起護(hù)理不良事件分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):130-132.

[3] 吳欣娟.醫(yī)院臨床護(hù)理質(zhì)量安全評(píng)審指南[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005:108.

[4] 付華秀,古秀容,王婭麗,等.708例護(hù)理不良事 件分析及法律風(fēng)險(xiǎn)初探[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(18):123-125.

[5] 韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J] .中華醫(yī)院管理,2004,20(3):129-131.