帕羅西汀對伴有白大衣效應及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效觀察

王賽華,張 湘,趙志宏

帕羅西汀對伴有白大衣效應及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效觀察

王賽華,張 湘,趙志宏

目的探討帕羅西汀對伴有白大衣效應(WCE)及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效和血壓晝夜節(jié)律的影響。方法120例原發(fā)性高血壓伴白大衣效應及焦慮抑郁癥狀患者,隨機分為觀察組(常規(guī)降壓+抗焦慮抑郁劑帕羅西汀)和對照組(常規(guī)降壓+安慰劑),并隨訪8周,觀察兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓及血壓晝夜節(jié)律變化情況以及焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)得分情況。結果觀察組降壓總有效率(73.7%)明顯高于對照組(55.2%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓均較治療前降低(P<0.05或P<0.01),但觀察組較對照組更為明顯,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),并且尤以觀察組夜間平均血壓降低更為明顯(P<0.01);觀察組WCE值治療后較前降低(P<0.01),對照組無明顯下降(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。觀察組治療后非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯降低(P<0.01),對照組無明顯變化(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);觀察組治療后SAS、SDS評分明顯下降(P<0.01),對照組差異不明顯(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論抗焦慮抑郁劑帕羅西汀有利于伴有白大衣效應及焦慮抑郁高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的控制,改善白大衣效應和血壓晝夜節(jié)律。

原發(fā)性高血壓;白大衣效應;焦慮抑郁;帕羅西汀;晝夜節(jié)律

血壓除與自身的血壓水平有關外,還受外界環(huán)境與心理因素等影響。在診室中測得的血壓比在家自測的血壓高,稱之為白大衣效應(white Coat Effect, WCE)。當患者在診室內的隨測血壓升高達到高血壓的診斷水平而在家自測血壓正常,稱之為白大衣高血壓(white coat hypertension,WCH)[1]。WCE是近年來逐漸開始引起人們注意,Muneta等[2]認為心理因素與WCH發(fā)生有相關關系,主要表現(xiàn)為焦慮抑郁癥狀。目前對于對WCE的高血壓伴焦慮抑郁患者識別及抗焦慮抑郁藥物干預治療及其對血壓的影響文獻報道不多。本研究通過對原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者在常規(guī)降壓藥物治療基礎上加用抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療,觀察降壓療效及對血壓晝夜節(jié)律的影響,取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2013年12月我院心內科病房及門診就診的患者,年齡18歲～80歲,性別不限,同時符合以下條件:①入選時未服用降血壓藥物或停用降壓藥物>2周,按照2005年《中國高血壓防治指南》標準[3],診所血壓收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg,符合1級或2級原發(fā)性高血壓診斷。②入選患者進行24 h動態(tài)血壓(ABPM)監(jiān)測,記錄24 h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓。符合24 h平均血壓≥130/80 mmHg或白天平均血壓≥135/85 mmHg[4],且WCE值[5]為正值(診所血壓值-白天平均動態(tài)血壓值)。③入選患者進行William.Zung焦慮自評量表(SAS)[6]和抑郁自評量表(SDS)[7]評分,符合焦慮或抑郁情緒。④排除心腦腎血管并發(fā)癥及糖尿病,并排除繼發(fā)性高血壓、精神病家族史、文盲或對問卷有理解困難、近期急性感染、突發(fā)家庭變故、服用精神影響藥物、甲狀腺功能亢進、貧血、肝功能不全、重度心理疾病。共入選120例患者,其中男62例,年齡32歲～88歲(55.6歲±21.4歲);女58例,年齡36歲～84歲(54.2歲±20.8歲)。遵循隨機、對照原則將入選患者分為觀察組與對照組,每組60例,兩組在性別比例、年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、高血壓病程、血壓水平及SAS、SDS評分等方面差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)口服降壓藥物(苯磺酸氨氯地平5 mg,每日1次),同時予以安慰劑口服(谷維素20 mg,每日1次)。觀察組常規(guī)口服降壓藥物的同時給予帕羅西汀,10 mg開始,每日1次口服,1周內增至20 mg,不再加量,療程8周。并于治療前和治療8周后各測定1次診室隨測血壓、24 h動態(tài)血壓及SAS、SDS評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮、抑郁的評分結果 采用SAS、SDS量表各有20項問題,由患者根據(jù)自己目前心理情緒狀況做出真實回答,按嚴重程度分為4個等級,計0分、1分、2分、3分,累積20項問題分數(shù)得出總分。選擇SAS評分總分>30分為焦慮情緒,SDS總分>30分為抑郁情緒。

1.3.2 坐位隨測血壓 治療前后固定診室、固定時間(08:00～09:00)測量患者右上肢坐位血壓。測量前排空膀胱,休息15min,測量3次,每次間隔2min,取3次的平均值作為測量值。

1.3.3 24h動態(tài)血壓檢測 治療前后均采用北京美林科技有限責任公司ABPM04Meditech動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓測量。白晝(08:00～00:00)每30 min監(jiān)測1次,夜間(00:00～08:00)每60 min監(jiān)測1次。將統(tǒng)計分析以下指標:24 h平均收縮壓、舒張壓(24 hSBP、24 hDBP);白晝平均收縮壓、舒張壓(dSBP、dDBP);夜間平均收縮壓、舒張壓(nSBP、nDBP);夜間血壓下降的百分率,即(白天血壓均值-夜間血壓均值)/白天血壓均值×100,如≥10%,為晝夜節(jié)律存在,稱為勺型,如<10%,為晝夜節(jié)律曲線消失,稱為非勺型。

1.4 療效評定標準根據(jù)2004年全國心血管會議修訂的高血壓療效判定標準評定,顯效:舒張壓下降≥10 mmHg并降至正?；蛳陆怠?0 mmHg;有效:舒張壓下降未達到10 mmHg但已降至正?；蛳陆?0 mmHg～ 19 mmHg或收縮壓下降30 mmHg;無效:未達到上述標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計處理,計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用配對t檢驗,計數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組降壓療效比較 所有觀察對象均按規(guī)定服用藥物,觀察組有2例失訪,1例退出。對照組有2例失訪。治療后降壓總有效率,觀察組為73.7%,對照組為55.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);無效率,觀察組為26.3%,對照組為44.8%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組降壓療效比較例(%)

2.2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值等有關指標比較 兩組治療后診所收縮壓及舒張壓、24 h平均收縮壓及舒張壓、白晝平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓均較治療前降低(P<0.05或P<0.01),但觀察組較對照組下降明顯,尤其是診所收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓降低更為明顯(P<0.01)。觀察組治療后收縮壓及舒張壓WCE值較治療前降低(P<0.01),而對照組無明顯下降(P>0.05),治療后兩組間比較收縮壓及舒張壓WCE值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值指標比較(±s)mmHg

表2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值指標比較(±s)mmHg

組別n時間 診所血壓SBPDBP WCE值SBPDBP觀察組57治療前161.9±9.3101.9±6.212.8±8.87.7±5.4治療后 138.7±8.22)4)87.2±5.92)4)4.3±6.82)4)2.1±6.22)4)對照組58治療前162.8±10.1102.9±6.212.4±7.97.7±6.1治療后156.6±8.91)96.2±6.91)12.2±7.95.3±6.9組別時間 動態(tài)血壓24 h SBP24 h DBPdSBPdDBPnSBPnDBP觀察組治療前143.5±8.992.9±6.7149.1±8.994.2±5.0141.6±9.190.2±5.6治療后 31.0±7.82)3)85.5±6.32)3)134.4±6.82)3)85.1±4.22)3)126.9±6.92)4)78.3±5.72)4)對照組治療前145.8±9.292.9±5.1150.4±9.395.2±6.0142.3±8.590.7±6.1治療后139.9±8.81)90.9±5.51)144.3±8.91)91.3±6.51)135.9±8.41)86.7±5.91)與同組治療前比較,1)P<0.05,2)P<0.01;與對照組治療后比較,3)P<0.05,4)P<0.01。

2.3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律變化 觀察組治療后非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯降低(P<0.01),勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯升高(P<0.01),而對照組無明顯變化(P>0.05),兩組治療后相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律變化例(%)

2.4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較 觀察組治療后SAS及SDS評分均明顯下降(P<0.01),對照組治療前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較(±s)分

表4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較(±s)分

組別n SAS評分治療前治療后SDS評分治療前治療后觀察組5746.41±4.4530.34±5.281)40.13±4.79 28.34±5.691)2)對照組5846.31±5.1242.38±5.3641.24±5.2739.32±6.10與同組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較,2)P<0.01。

2.5 不良反應 觀察組:乏力2例,輕度頭暈2例,食欲減退1例,便秘1例;對照組:輕度頭暈2例,食欲減退1例,兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),無一例因以上不良反應而中斷治療。兩組治療前后心電圖、肝功能、腎功能和血常規(guī)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

WCE及WCH是高血壓患者特殊的表現(xiàn)形式之一,WCE可以發(fā)生于不同的人群,包括正常人群、高血壓患者、WCH患者,其中WCH患者群中的WCE應是最明顯的[8]。文獻報道,WCE和WCH在初診原發(fā)輕中度高血壓人群中的發(fā)生率為12%～50%[9]。以往認為WCE是一種生理現(xiàn)象,無需干預[10],現(xiàn)在認為明顯的WCE與高血壓靶器官損害有一定關系。關于WCE的產生機制目前還不清楚。一些學者發(fā)現(xiàn)WCE和WCH 患者體內的交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)活性增高[11,12]。Mancia等[13]對49例WCH患者和53例原發(fā)高血壓患者進行心理測試,包括對抑郁的自我評定問卷、MMPI(美國米內索他大學多相人格試驗)量表、A型行為模式測驗、一般健康問卷、自我分析問卷等,發(fā)現(xiàn)WCH患者在自我評價方面與原發(fā)高血壓患者比較存在異常的模式,而其他測試則無明顯差異,提示W(wǎng)CH患者更易壓抑自我的情感,對周圍環(huán)境有適應障礙,認為WCE和WCH的升壓作用可能與患者產生的應激反應(stress reaction)和警覺反應(alert reaction)有關,由陌生的醫(yī)生測壓使具有上述特征的患者容易產生升壓效應。Cahan等[14]發(fā)現(xiàn)WCH患者的血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平均較高。但是也有學者對47例WCH患者與類似年齡、性別的精神心理疾病的患者進行統(tǒng)計學分析,結果發(fā)現(xiàn)WCH與精神心理疾病并無相關關系,從而認為WCH與社會心理功能失調并無直接關系[15]。

24 h動態(tài)血壓與WCE關系目前尚不明了,有學者研究發(fā)現(xiàn),在24 h動態(tài)血壓監(jiān)測中第1小時、第24小時2個時間點易發(fā)生WCE[16],這對于確定WCE有重要意義。伴有WCE的高血壓患者對血壓晝夜節(jié)律的影響仍不清楚,因此研究WCE與血壓晝夜節(jié)律關系,了解焦慮、抑郁情緒的影響,尋找有效干預方法,對高血壓靶器官損害的防治起到積極的作用。血壓晝夜節(jié)律消失與靶器官損害密切相關,如何早期發(fā)現(xiàn)易發(fā)血壓晝夜節(jié)律消失的高危人群,早期防治,將防治線前移,是當前心血管病治療的主流趨勢。最近研究表明[17],原發(fā)性高血壓是焦慮抑郁的高發(fā)人群,原發(fā)性高血壓伴發(fā)焦慮抑郁者占47.20%[18],呂玲春等[19]研究表明原發(fā)性高血壓并發(fā)焦慮抑郁患者血壓增高,晝夜節(jié)律曲線以非勺型多見。焦慮、抑郁等不良情緒可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦垂體腎上腺素軸功能調節(jié)紊亂,促發(fā)并加重高血壓,使原有的降壓藥物療效欠佳。高血壓與軀體癥狀相互作用,不僅降低了患者的生活質量,也嚴重影響了患者的康復與預后[20]。許多研究表明伴焦慮抑郁的原發(fā)性高血壓患者除應用常規(guī)降壓藥物治療外,加用抗焦慮抑郁藥物治療后抑郁癥狀明顯好轉,血壓可得到更有效控制,同時提高了患者生活質量。說明抗焦慮抑郁治療對原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁癥患者血壓控制有著較好效果[2124]。

目前國內應用的心理量表主要都是從國外引進,最常用的是漢密爾頓焦慮抑郁他評量表、SCL-90癥狀自評量表以及Zung焦慮抑郁自評量表。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分需進行因子細化的評分,SCL-90癥狀自評量表測試項目繁多,多由?？漆t(yī)生進行檢查及測量。Zung編制的焦慮自評量表及抑郁自評量表,測試簡易更適合綜合性醫(yī)院使用。本研究通過Zung焦慮抑郁自評量表和24 h動態(tài)血壓檢測,發(fā)現(xiàn)伴有白大衣效應及焦慮抑郁高血壓患者非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率超過50%。對原發(fā)性高血壓伴白大衣效應及焦慮抑郁患者在常規(guī)降壓治療的基礎上加用帕羅西汀治療后,與對照組相比降壓有效率顯著提高,SAS及SDS評分均顯著降低。治療后24 h平均血壓、白晝平均血壓均有降低,尤以觀察組夜間平均血壓降低更為明顯,非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率降低,血壓晝夜節(jié)律得到改善。治療后WCE值亦明顯降低,WCE得到改善。帕羅西汀為一種高選擇性5-羥色胺再攝取的抑制劑(SSRIs),對抑郁癥、焦慮癥狀均有效,對腎上腺素、多巴胺、組胺及膽堿能神經(jīng)影響很少,因而耐受性好,安全度高,口服吸收良好,生物利用度高,避免了心臟毒性和體位低血壓,依從性佳。使用帕羅西汀治療伴有白大衣效應及焦慮抑郁高血壓患者,在無明顯不良反應情況下,改善了焦慮抑郁癥狀,血壓下降明顯,血壓晝夜節(jié)律得到回復,WCE亦有所減輕?？赡芡ㄟ^帕羅西汀抗抑郁焦慮治療,心理障礙的消除使交感神經(jīng)活動增強的情況得以改善,從而起到輔助降壓的作用,用藥后無論是降壓有效率還是血壓下降的幅度均顯著改善,并可有效控制血壓晝夜節(jié)律。WCE可能亦與焦慮抑郁相關,通過治療焦慮抑郁改善,WCE亦得到改善。本研究結果提示,對于原發(fā)性高血壓伴有WCE及焦慮抑郁患者,對該類患者除應用常規(guī)降壓藥物治療外,還應給予抗焦慮、抑郁藥物治療,通過減輕焦慮抑郁等心理障礙改善WCE和血壓晝夜節(jié)律,進而使血壓降壓和穩(wěn)定,達到靶器官保護目的。

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R544.1R255.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.040

:1672-1349(2015)02-0238-04

2014-08-21)

(本文編輯郭懷印)

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院(上海201318),E-mail:shwang1313@163.com