不同類型Cockett綜合征腔內(nèi)治療臨床療效分析

宋燕??苗仁英等

[摘要] 目的 對不同類型Cockett綜合征的腔內(nèi)治療的療效分析。 方法 2011年8月～2014年2月，對25例Cockett綜合征患者根據(jù)不同階段、不同類型及其病變程度給予腔內(nèi)血管重建。25例患者中，6例患者（髂靜脈狹窄大于30%，小于80%側(cè)支循環(huán)欠佳，無下肢深靜脈血栓形成）給予單純球擴(kuò)成形術(shù)，17例患者（髂靜脈狹窄大于30%合并急性期左下肢深靜脈血栓形成）給予置管溶栓后給予髂靜脈成形術(shù)，2例患者（小于80%側(cè)支循環(huán)欠佳下肢靜脈性淤血較重或髂靜脈狹窄大于80%，合并皮炎及潰瘍等）給予球擴(kuò)成型后支架植入術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)成功率為100%，共植入3枚自膨式血管支架。隨訪時(shí)間為3～39個(gè)月，平均16.3個(gè)月。采用生活質(zhì)量調(diào)查問卷形式對患者進(jìn)行評價(jià)，23例患者符合治愈標(biāo)準(zhǔn)；1例患者符合治療好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，1例因未規(guī)律口服抗凝藥物復(fù)發(fā)。 結(jié)論 不同階段Cockett綜合征的腔內(nèi)積極治療是必要的，對其導(dǎo)致的下肢慢性靜脈功能不全、下肢深靜脈血栓形成及血栓后遺癥等的預(yù)防及治療有積極意義。

[關(guān)鍵詞] Cockett綜合征；靜脈成形；支架植入；深靜脈血栓形成

[中圖分類號] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-153-04

Analysis for the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome

SONG Yan MIAO Renying WANG Hanjie QIN Xiaoyu LIU Jinyang ZHAO Hongfeng FANG Chao WANG Zifan

Department of Vascular Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To evaluate the therapeutic efficacy of endovascular treatment in different types of the Cockett syndrome. Methods 25 patients with Cockett syndrome were treated with endovascular reconstruction from August 2011 to February 2014 according to the different stages， types and severity degree of the desease. Among them， six （whose iliac vein stenosis is over 30%， poor collateral circulation is less than 80% with no deep venous thrombosis in lower limbs） were given endovascular revascularization therapy. Seventeen （whose iliac vein stenosis is over 30% with deep venous thrombosis in the left lower limb in merge acute stage） were treated with endovascular revascularization after catheter-directed thrombolysis. Two （whose poor collateral circulation and heavy venous congestion in lower limbs is less than 80%， iliac vein stenosis is over 80% with merge dermatitis and ulceration） were given self-expandable stents after endovascular revas-cularization. Results The successful rate of this therapy was 100%， and 3 self-expandable stents were implanted in total. All cases were followed-up for 3 to 39 months （mean， 16.3 months）. Questionares about living quality were given to those previous patients and the findings： 23 of them meet the cure standards； 1 patient was getting better； 1 patient relapsed because of not taking anticoagulant regularly.Conclusion The endovascular treatment of Cockett syndrome in different stages is indispensable， for it has great positive significance to the prevention and treatment of restenosis， DVT and PTS.

[Key words] Cockett syndrome； Endovenous revascularization； Stent implantation； Deep venous thrombosisendprint

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征或髂靜脈受壓綜合征，指髂靜脈受壓或（和）存在腔內(nèi)異常粘連等所導(dǎo)致的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。Cockett綜合征的治療存在著多種術(shù)式方式（短段狹窄切除、股靜脈、下腔靜脈原位移植、Palma手術(shù)等），但隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，髂靜脈狹窄的治療，尤其是合并下肢靜脈血栓的治療選擇上，腔內(nèi)治療以其微創(chuàng)、安全有效成為首選。2011年8月～2014年2月，我院對25例不同臨床表現(xiàn)Cockett綜合征并或不并左下肢深靜脈血栓患者進(jìn)行經(jīng)對側(cè)股靜脈穿刺或經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺左側(cè)髂靜脈成形必要時(shí)支架植入術(shù)，合并血栓患者給予置管溶栓治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共25例患者，術(shù)前經(jīng)彩超或下肢靜脈順行造影提示髂靜脈陷迫。其中17例合并左下肢深靜脈血栓形成均累及髂靜脈，1例累及下腔靜脈；其中下肢靜脈剝脫術(shù)后1例、妊娠1例，余15例均無明顯誘因。8例無急性期下肢深靜脈血栓者，下肢靜脈潰瘍（合并下肢深靜脈血栓病史）1例，色素沉著伴腫脹2例，下肢明顯蚓狀物伴嚴(yán)重酸困不適者5例。

1.2 治療方式

17例合并左下肢深靜脈血栓者，平臥于DSA手術(shù)臺，局麻后經(jīng)皮靜脈穿刺，下腔靜脈濾器植入后髂靜脈段成形，留置溶栓導(dǎo)管，溶栓結(jié)束后根據(jù)造影結(jié)果決定是否放置髂靜脈支架，球擴(kuò)過程中必要時(shí)可追加鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，給予尿激酶80萬U患肢輸注；8例不合并下肢深靜脈血栓患者，平臥于DSA手術(shù)臺，局麻后經(jīng)皮靜脈穿刺，髂靜脈受壓處給予球擴(kuò)成形，2例球擴(kuò)后植入髂靜脈支架。術(shù)后穿壓力梯度彈力襪，口服靜脈活性藥物，術(shù)后6h給予低分子肝素抗凝，支架植入患者給予華法林預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；口服華法林控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）為2～3。

1.3 治療效果評價(jià)

合并髂靜脈血栓者球擴(kuò)前植入下腔靜脈可回收濾器（術(shù)后1個(gè)月內(nèi)取出）。溶栓后復(fù)查造影提示，（1）髂靜脈狹窄大于50%時(shí)給予球擴(kuò)成形；（2）小于50%并側(cè)支循環(huán)開放欠佳，球囊擴(kuò)張成形后，復(fù)查造影狹窄小于50%，側(cè)支開放良好者術(shù)后口服藥物；（3）大于50%但側(cè)支開放欠佳或大于80%多次重復(fù)球擴(kuò)后給予支架植入（支架選擇大于球擴(kuò)、支架長度超過病變程度）。狹窄段累及長度3～15cm，平均5.5cm，髂靜脈成形平均2～8次。支架植入3枚，1例合并髂靜脈急性期血栓患者植入髂靜脈支架1枚，1例非血栓栓塞患者植入髂靜脈支架2枚，成功率100%，造影提示狹窄小于30%。術(shù)后穿刺點(diǎn)血腫1例，給予局部壓迫治療后治愈。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～39月，采用下肢靜脈多普勒血管超聲檢查、下肢靜脈順行性造影、CEAP分級及靜脈嚴(yán)重程度評分（VCSS）評分[1]評估下肢靜脈功能。23例患者符合臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，彩超及造影提示血管通暢，無明顯狹窄，CEAP及VCSS評分較術(shù)前明顯改善）；1例合并下肢深靜脈血栓患者殘存下肢腫脹合并輕度靜脈曲張，符合臨床好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，彩超及造影提示血管通暢，局部充盈缺損，CEAP及VCSS評分較術(shù)前改善；1例合并下肢深靜脈血栓后遺癥患者，下肢靜脈潰瘍復(fù)發(fā)加做曲張靜脈剝脫術(shù)后明顯改善，彩超及造影提示深靜脈瓣膜返流，CEAP及VCSS評分單純腔內(nèi)治療改善不明顯，淺靜脈剝脫后明顯改善。

3 討論

Cockett綜合征又稱May-Thurner綜合征或髂靜脈受壓綜合征。解剖學(xué)研究提示，左右髂總靜脈在第五腰椎平面匯合為下腔靜脈，而此處正是骶骨岬前凸部位，因此左髂總靜脈易受到右髂總動脈與骶骨岬或第五腰椎的壓迫。右髂總動脈和腰骶椎對左髂總靜脈的共同壓迫和（或）靜脈內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的形成，從而引起了左髂總靜脈受壓處管徑的變化，繼而髂血管受壓引起的血流動力學(xué)變化，誘導(dǎo)血管重塑，內(nèi)膜增生、平滑肌增值及遷移等一系列的組織學(xué)改變，各種原因及機(jī)理最終導(dǎo)致髂靜脈回流障礙、進(jìn)而引起阻塞和（或）靜脈血栓形成等，最終導(dǎo)致Cockett綜合征的形成[2]。近年來隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，一些關(guān)于EVAR術(shù)后的醫(yī)源性髂靜脈回流障礙被發(fā)現(xiàn)[3]。當(dāng)髂靜脈狹窄大于正常管徑的30%以上，側(cè)支循環(huán)的開放其多，兩側(cè)股靜脈壓力差或患側(cè)狹窄兩端壓力差小于2mm Hg時(shí)通常表現(xiàn)為無癥狀性，通常認(rèn)為無臨床意義，我們觀察結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，輕度的壓迫是除了深靜脈返流及非血栓靜脈損傷外的導(dǎo)致下肢慢性靜脈疾病的重要因素；隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展越來越多的Cockett綜合征患者被發(fā)現(xiàn)，其在妊娠及大手術(shù)術(shù)后血栓事件的發(fā)生中越來越受到關(guān)注[4-6]。Coekett綜合征臨床上主要表現(xiàn)為患肢的輕度凹陷性水腫，進(jìn)行性加重，繼而形成下肢靜脈曲張、色素沉著嚴(yán)重者慢性潰瘍，也可見少許KTS伴Cockett綜合征者[7]，罕見因靜脈高壓導(dǎo)致破裂出血死亡病例[8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為四型：（1）無癥狀型；（2）下肢水腫型，主要表現(xiàn)為下肢水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張和靜脈曲張；（3）髂股靜脈血栓形成型，Cockett綜合征最后階段演變?yōu)轺墓伸o脈血栓形成；（4）精索靜脈曲張型，主要是系髂精索靜脈反流引起[9]。

慢性靜脈功能不全作為一個(gè)慢性靜脈病變的常見病，其發(fā)病率約1%～5%，其病因可包括返流、壓迫或二者聯(lián)合導(dǎo)致。靜脈回流障礙在慢性靜脈病變中的作用越來越受到重視，髂靜脈段病變的病變的意義遠(yuǎn)高于股靜脈段及小腿。髂靜脈回流障礙導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙及長期的下肢靜脈高壓，隨著時(shí)間遷移逐漸出現(xiàn)下肢腫脹、下肢沉重感、靜脈瓣膜損傷、色素沉著、紙質(zhì)硬化、靜脈性潰瘍形成，繼發(fā)下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等。Cockett綜合征在左下肢靜脈病變的作用越來越受到重視，其治療方式及指征隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展也逐漸完善。髂靜脈狹窄段腔內(nèi)修復(fù)對改善下肢靜脈血流淤滯及預(yù)防靜脈血栓形成、血栓后遺癥等的發(fā)生有積極意義[1]。在排除下肢深靜脈返流的前提下，CEAP3級及3級以上及接保守治療效果欠佳3級以下患者的非血栓患者，或在影像學(xué)上狹窄超過50%，側(cè)支循環(huán)欠佳的非血栓患者患者必要的腔內(nèi)治療對下肢慢性靜脈病變、血栓事件發(fā)生及發(fā)展的預(yù)防有積極意義。在合并下肢深靜脈血栓形成的Cockett綜合征患者的治療過程中，髂靜脈成形術(shù)的實(shí)施對深靜脈障礙的解除及側(cè)支循環(huán)的建立及進(jìn)一步下肢深靜脈血栓的治療（藥物溶栓、手術(shù)切開取栓、經(jīng)皮置管溶栓或藥物機(jī)械溶栓）[10-14]有積極意義[15]。狹窄度大于80%的患者髂靜脈支架的應(yīng)用對后期下肢深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)及預(yù)防，下肢慢性靜脈返流及血栓后遺癥的預(yù)防有積極意義[1，11，16]，也可見有報(bào)道狹窄大于50%給予髂靜脈支架患者[17]。與傳統(tǒng)意義上的短段狹窄切除、股靜脈、下腔靜脈原位移植、Palma手術(shù)等手術(shù)方式[9]比較其創(chuàng)傷小、遠(yuǎn)期療效明顯，更使腔內(nèi)治療成為慢性CVI和PTS的治療的首選方案[18]。髂靜脈支架植入術(shù)在合并下肢深靜脈血栓患者伴或不伴外力壓迫的患者中成功率高達(dá)100%，在深靜脈血栓后遺癥的髂靜脈梗阻患者中技術(shù)成功率下降到66%。其遠(yuǎn)期通暢率是可觀的，在兩個(gè)不同群體的大樣本的通暢率調(diào)研提示，Cockett綜合征合并血栓的6年內(nèi)累計(jì)一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為57%，80%和86%；10年內(nèi)累計(jì)一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為83%，89%和93%[19]。單純Cockett綜合征患者的大樣本調(diào)查中，6年內(nèi)的其累計(jì)一期通暢率、輔助一期通暢率、二期通暢率分別為79%，100%和100%[20]。在髂靜脈治療過程中基礎(chǔ)疾病的診治及后續(xù)抗凝治療也要引起重視[21]。在正規(guī)抗凝治療急性期下肢深靜脈血栓的同時(shí)，腔內(nèi)治療Cockett綜合征的遠(yuǎn)期有效性及必要性可通過癥狀及VCSS評分、潰瘍的愈合明顯表現(xiàn)出來。endprint

隨著影像及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，髂靜脈受壓綜合征的認(rèn)識逐漸完善，其不同階段治療的必要性及可行性逐漸被認(rèn)知。Cockett綜合征所致的髂靜脈回流障（伴或不伴下肢深靜脈血栓形成）的治療是必要的，對因其血流動力學(xué)改變所導(dǎo)致的下肢慢性靜脈功能不全、下肢深靜脈血栓形成及血栓后遺癥等的預(yù)防及治療有積極意義。

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（收稿日期：2015-02-03）endprint