超聲造影在脾局灶性病變診斷中的應(yīng)用

王黎明李春伶高永艷

超聲造影在脾局灶性病變診斷中的應(yīng)用

王黎明1李春伶2高永艷2

脾疾病；囊腫；膿腫；脾梗死；脾腫瘤；結(jié)核，脾；脾破裂；血管瘤；淋巴瘤；淋巴管瘤；肉瘤；超聲檢查；造影劑；綜述

脾局灶性病變相對少見，脾腫瘤發(fā)病率僅占全部腫瘤的0.03%，脾惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%[1]。對于低密度的不典型的脾局灶性病變，尤其是邊界不清、有實性成分、增強部分衰減增加的病變，CT有時難以鑒別，而且當CT圖像表現(xiàn)為一些實體器官的重疊顯示時，有時不能準確地診斷病變[2]。當較大的脾良性病變合并出血或血栓形成時，在增強MRI中會出現(xiàn)多種增強模式，此時僅僅依靠圖像的顯示，很難與惡性病變進行鑒別，還需要結(jié)合病史[3]。同時，脾組織結(jié)構(gòu)疏松，含血量大，穿刺活檢時易并發(fā)出血[4]。超聲造影近年來廣泛應(yīng)用于肝腎等腹部實性器官局灶性病變的診斷，對脾局灶性病變的診斷尚在探索之中。本文將超聲造影在脾局灶性病變的應(yīng)用歸納總結(jié)如下。

1 脾囊腫

脾囊腫在脾局灶性病變中最常見，可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫有上皮細胞或內(nèi)皮細胞排列，通常是先天性的；假性囊腫無上皮細胞排列，通常由創(chuàng)傷、梗死或感染疾病引起[5]。脾囊腫在超聲造影各期均無強化[5-9]，若囊腔內(nèi)有分隔，則分隔呈等增強[5-6]。此外，在常規(guī)超聲圖像中，囊腫通常顯示為圓形的低回聲病變，彩色多普勒顯示無血流信號[5,7]，因此，單純性脾囊腫在常規(guī)超聲中可獲得確切的診斷。當囊腫內(nèi)透聲欠佳或有分隔，常規(guī)超聲不易確診時，可通過超聲造影進行鑒別。

2 脾膿腫

膿腫具有典型的厚壁結(jié)構(gòu)，因此也容易明確診斷。在灰階超聲中，膿腫顯示為具有環(huán)狀厚壁的低回聲病變[5]。膿腫的實性厚壁在超聲造影顯示為環(huán)狀強化，呈造影劑動脈期快進和實質(zhì)期慢出模式，根據(jù)這一特點，可與囊腫進行鑒別；而中央的壞死區(qū)在各期均無強化[5-9]。在CT增強掃描中也可以觀察到膿腫厚壁呈環(huán)狀強化，此為化膿性膿腫的典型表現(xiàn)。結(jié)合相應(yīng)的臨床病史和實驗室檢查，更容易作出明確診斷。

3 脾梗死

脾梗死灶在常規(guī)超聲中常顯示為楔形的低回聲區(qū)域，多普勒超聲可觀察到病變區(qū)域內(nèi)無血流信號，若看到血流信號突然中斷，可得到明確診斷[10]。在超聲造影的各期，梗死灶均無強化，與周圍脾實質(zhì)分界明顯[6-9,11]，見圖1[12]。當患者具有脾梗死的高風險因素時，若出現(xiàn)腹痛，可進行急診超聲或超聲造影做出及時的診斷和治療[10]。

圖1 男，34歲，左上腹部包塊伴腹痛低熱20 d入院，脾梗死。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)梗死灶呈網(wǎng)格樣低回聲區(qū)（箭，A）；超聲造影示梗死灶內(nèi)無或少造影劑灌注，且病變范圍比常規(guī)超聲所示范圍大（箭，B）

4 脾破裂

脾破裂是最常見的腹部閉合性損傷，在常規(guī)超聲中可顯示為不規(guī)則的低回聲區(qū)，而在被膜下或膈下可發(fā)現(xiàn)游離液體[10]；在造影中表現(xiàn)為無增強[6,8-9]，可顯示為典型的條形分支狀，垂直于脾表面[8]。若合并活動性出血，可看到造影劑外滲[7,11]形成高增強或等增強區(qū)域。見圖2[13]。在脾創(chuàng)傷合并活動性出血方面，與超聲造影比較，增強CT檢查不受肥胖、脹氣和皮下氣腫的限制，從而可以掃查全腹，但不適合做急診檢查，可能貽誤患者的治療良機[11]。而急診超聲則可對脾破裂患者做出快速診斷，從而使患者得到及時治療[10]。如果輕微的脾破裂傷不合并急性出血和脾周血腫，在常規(guī)超聲中很難與梗死灶鑒別[8]，但結(jié)合外傷病史和腹痛，易得出正確診斷。

5 血管瘤

血管瘤是脾最常見的原發(fā)性良性腫瘤，無明顯臨床癥狀。由于其組成成分不同，在常規(guī)超聲圖像中顯示不同。最常見的是海綿狀血管瘤，通常顯示為偏強回聲；而毛細血管性血管瘤通常顯示為低回聲。既往文獻[6-9,14-17]報道其典型的增強方式為：動脈期從周邊開始呈結(jié)節(jié)樣向心性強化，與周圍脾實質(zhì)相比，呈高增強或等增強；在實質(zhì)期，造影劑廓清緩慢呈等增強，表現(xiàn)為“快進慢出”，但是也有文獻[6-7,9,15-17]報道在實質(zhì)期廓清明顯，呈低增強，表現(xiàn)為“快進快出”。后者增強模式易把病變誤診為惡性病變，此時可結(jié)合MRI影像，在T2加權(quán)像上，血管瘤比惡性病變的信號更亮[9]。

圖2 女，20歲，腹部外傷后6 h入院，脾挫傷伴脾動脈分支破裂，實質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤形成，脾破裂。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)見囊樣無回聲區(qū)（A）；超聲造影示造影劑微泡向“囊”內(nèi)迅速充填，并與周圍動脈同步（箭，B）；微血管成像示造影劑微泡自一支小動脈向無回聲區(qū)內(nèi)噴入，箭為破裂口（C）；脾破裂區(qū)呈邊界清晰的無造影劑灌注區(qū)（D）

6 脾結(jié)核

脾結(jié)核是一種少見的脾良性占位性病變，通常是全身性結(jié)核病變的一部分。在二維超聲中，脾結(jié)核通常是低回聲病灶[6]。在造影過程中可觀察到結(jié)核病灶在動脈期為高增強，具有造影劑“快進快出”表現(xiàn)[6,17]。但安婷婷等[18]的研究報道結(jié)核病灶在造影中無增強。脾結(jié)核患者通常具有結(jié)核患者所特有的一些臨床癥狀，如高燒、盜汗等，因此了解病史對做出正確的診斷尤為關(guān)鍵，必要時也可進行組織活檢來明確診斷。

7 脾淋巴管瘤

淋巴管瘤為淋巴管增生所致，是一種良性病變，常在兒童和青少年的腹部檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[19]。其在二維超聲中可表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，無法與血管瘤進行鑒別[18]。在超聲造影動脈期呈非均勻高增強，為造影劑動脈期快進和實質(zhì)期慢出模式[6,17]，符合文獻報道的良性病變造影模式[6-7,17]，與血管瘤增強模式類似。因此，必要時進行穿刺活檢以明確診斷。

8 脾淋巴瘤

淋巴瘤是脾最常見的惡性腫瘤。其中，脾原發(fā)性淋巴瘤很罕見，所占比例在所有脾淋巴瘤中<1%；大部分淋巴瘤繼發(fā)于系統(tǒng)性淋巴瘤，在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中有30%～40%患有脾淋巴瘤[20]。Sutherland等[20]報道的1例脾原發(fā)性淋巴瘤在常規(guī)超聲中顯示為邊界清晰的低回聲病變，略呈分葉狀，在彩色多普勒超聲中可看到病變內(nèi)有血流信號；其應(yīng)用造影劑Def i nity對此病變進行超聲造影，病變顯示為動脈期呈等增強，實質(zhì)期可見造影劑快速廓清呈低增強，與周圍脾實質(zhì)界限明顯[20]。大部分脾淋巴瘤來自于系統(tǒng)性淋巴瘤，主要是非霍奇金淋巴瘤浸潤所致，其在常規(guī)超聲中大多顯示為低回聲病變[6,15,21]。80%的患者可伴有脾腫大，腹膜后或腸系膜后淋巴結(jié)腫大可支持診斷[19]。在超聲造影動脈期，脾淋巴瘤可表現(xiàn)為等增強或低增強[14,21]；在實質(zhì)期，幾乎所有病變均呈明顯低增強，表現(xiàn)為實質(zhì)期造影劑快速廓清[6-9,14,15,21]，符合惡性病變的超聲造影表現(xiàn)。脾淋巴瘤很少合并出血壞死，而轉(zhuǎn)移瘤可有壞死，另外結(jié)合患者是否患有其他器官的原發(fā)性腫瘤及實驗室檢查，可與脾轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別[19]。

9 脾轉(zhuǎn)移瘤

脾轉(zhuǎn)移瘤可來自于多種腫瘤疾病，如結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、肺腺癌等[22]。其在二維超聲中表現(xiàn)具有多樣性，可表現(xiàn)為高回聲、等回聲和低回聲，部分病變周圍可見低回聲暈，但由于缺乏特異性，所以在二維超聲中很難對脾轉(zhuǎn)移瘤做出明確診斷[6,15,17,22]。在超聲造影動態(tài)觀察中，可見大部分轉(zhuǎn)移瘤在動脈期呈偏低增強或不均勻增強，部分病變可見環(huán)狀強化，壞死區(qū)不強化；在實質(zhì)期，造影劑迅速廓清，呈明顯低增強，在實質(zhì)晚期，可見病變內(nèi)無增強。大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤具有造影劑快退特點，與文獻報道的惡性腫瘤造影特點一致[6-7,14-15,17,22]。脾轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)于其他器官的原發(fā)性腫瘤疾病，因此需要結(jié)合患者的臨床病史，從而做出正確診斷。

10 脾肉瘤

肉瘤是一種系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，它能影響多種器官和組織，而肺和胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)是最常見的發(fā)病部位。脾肉瘤少見，在灰階超聲中顯示為圓形低回聲病變，通常伴有脾大[5,23]。在造影過程中可觀察到病變在動脈期與周圍脾實質(zhì)相比呈稍高增強，而在實質(zhì)期可見造影劑快速消退[23]，見圖3[23]。雖然與惡性病變的超聲造影特點一致，但在關(guān)于超聲造影有助于鑒別脾病變良惡性的報道中很少涉及脾肉瘤，也很難與轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別。因此，還需結(jié)合其他影像檢查或進行超聲引導下穿刺活檢以明確診斷。

圖3 女，45歲，半年來體重減輕10 kg，左眼部疼痛，頭痛就診，脾肉瘤。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)（箭，A）；超聲造影動脈期與周圍脾實質(zhì)相比，呈略低增強（箭，B）；超聲造影延遲期示病變內(nèi)造影劑快速顯著廓清，呈明顯低增強（箭，C）

綜上所述，相對于CT增強掃描和MRI增強掃描，超聲造影檢查簡便易行、操作時間短、無輻射性，可實時動態(tài)觀察病變的增強變化，可隨時對病變做出評估。雖然超聲造影對肝局灶性病變的診斷準確度和特異度與增強CT和增強MRI接近[22]，但超聲造影對脾局灶性病變的診斷價值仍處于探索階段。既往文獻均報道超聲造影的鑒別診斷能力優(yōu)于常規(guī)超聲[6-9,17]，對于局灶性脾病變的診斷，超聲造影的敏感度、特異度和準確度分別為91.1%～96.8%、95.0%和92.0%～96.0%，而常規(guī)超聲分別為64.5%～75.0%、84.2%～89.5%和77.3%～81.0%[6,9,18]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和脾局灶性病變超聲造影研究的增多，超聲造影在脾病變應(yīng)用中的臨床意義有望得到進一步證實。

[1] 王忠裕, 鞏鵬. 脾惡性腫瘤的特點及外科治療. 肝膽外科雜志, 2003, 11(6): 406-408.

[2] Karlo CA, Stolzmann P, Do RK, et al. Computed tomography of the spleen: how to interpret the hypodense lesion. Insights Imaging, 2013, 4(1): 65-76.

[3] Fasih N, Gulati A, Ryan J, et al. The mysterious organ. Spectrum of focal lesions within the splenic parenchyma: cross-sectional imaging with emphasis on magnetic resonance imaging. Can Assoc Radiol J, 2014, 65(1): 19-28.

[4] Liang P, Gao Y, Wang Y, et al. US-guided percutaneous needle biopsy of the spleen using 18-gauge versus 21-gauge needles. J Clin Ultrasound, 2007, 35(9): 477-482.

[5] Caremani M, Occhini U, Caremani A, et al. Focal splenic lesions: US fi ndings. J Ultrasound, 2013,16(2): 65-74.

[6] 于杰, 于曉玲, 梁萍, 等. 實時超聲造影技術(shù)在脾臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2009, 24(11): 5-9.

[7] Von Herbay A, Barreiros AP, Ignee A, et al. Contrast-enhanced ultrasonography with SonoVue: differentiation between benign and malignant lesions of the spleen. J Ultrasound Med, 2009, 28(4): 421-434.

[8] Chiavaroli R, Grima P, Tundo P. Characterization of nontraumatic focal splenic lesions using contrast-enhanced sonography. J Clin Ultrasound, 2011, 39(6): 310-315.

[9] Yu X, Yu J, Liang P, et al. Real-time contrast-enhanced ultrasound in diagnosing of focal spleen lesions. Eur J Radiol, 2012, 81(3): 430-436. [10] Mackenzie DC, Liebmann O. Ultrasound in emergency medicineidentification of splenic infarction by emergency department ultrasound. J Emerg Med, 2013, 44(2): 450-452.

[11] Lv F, Tang J, Luo Y, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of active bleeding associated with hepatic and splenic trauma. Radiol Med, 2011, 116(7): 1076-1082.

[12] 高永艷, 王暘, 邵秋杰, 等. 實時灰階超聲造影在脾病變中的應(yīng)用2例. 中華超聲影像學雜志, 2006, 15(12): 953.

[13] 段雅琦, 梁萍. 應(yīng)用彩色多普勒超聲及超聲造影發(fā)現(xiàn)外傷性脾挫裂伴脾實質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤形成1例. 中國危重病急救醫(yī)學, 2006, 18(3): 175.

[14] 王旸, 高永艷, 石文媛, 等. 脾臟低回聲病變的超聲造影診斷.中國醫(yī)學影像學雜志, 2007, 15(5): 328-331.

[15] 郭小海, 賈春梅. 超聲造影技術(shù)在脾局灶性病變診斷中的應(yīng)用價值. 當代醫(yī)學, 2013, 19(4): 44-45.

[16] Taibbi A, Bartolotta TV, Matranga D, et al. Splenic hemangiomas: contrast-enhanced sonographic fi ndings. J Ultrasound Med, 2012, 31(4): 543-553.

[17] Casanova-Martínez L, Marín-Serrano E, Jaquotot-Herranz M, et al. Contribution of contrast enhanced sonography in the etiological diagnosis of focal splenic lesions. Rev Esp Enferm Dig, 2012, 104(4): 225-226.

[18] 安婷婷, 楊秀華, 王秀云, 等.實時超聲造影技術(shù)對脾臟局灶性病變的診斷價值的研究//中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會. 中華醫(yī)學會第十三次全國超聲醫(yī)學學術(shù)會議論文匯編, 2013: 769.

[19] Fasih N, Gulati A, Ryan J, et al. The mysterious organ. Spectrum of focal lesions within the splenic parenchyma:cross-sectional imagine with emphasis on magnetic resonance imaging. Can Assoc Radiol J, 2014, 65(1): 19-28.

[20] Sutherland T, Temple F, Hennessy O, et al. Contrast-enhanced ultrasound features of primary splenic lymphoma. J Clin Ultrasound, 2010, 38(6): 317-319.

[21] G?rg C, Faoro C, Bert T, et al. Contrast enhanced ultrasound of splenic lymphoma involvement. Eur J Radiol, 2011, 80(2): 169-174.

[22] Neesse A, Huth J, Kunsch S, et al. Contrast-enhanced ultrasound pattern of splenic metastases - a retrospective study in 32 patients. Ultraschall Med, 2010, 31(3): 264-269.

[23] Tana C, Iannetti G, D'alessandro P, et al. Pitfalls of contrastenhanced ultrasound (CEUS) in the diagnosis of splenic sarcoidosis. J Ultrasound, 2013, 16(2): 75-80.

R445.3；R657.6

2015-02-17

2015-07-10

（本文編輯 馮 婕）

1.遼寧醫(yī)學院研究生院 遼寧錦州 121001；2.北京武警總醫(yī)院超聲科 北京 100039

高永艷 E-mail: lichunling315@mail.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.020