王黎明李春伶高永艷
超聲造影在脾局灶性病變診斷中的應(yīng)用
王黎明1李春伶2高永艷2
脾疾病;囊腫;膿腫;脾梗死;脾腫瘤;結(jié)核,脾;脾破裂;血管瘤;淋巴瘤;淋巴管瘤;肉瘤;超聲檢查;造影劑;綜述
脾局灶性病變相對少見,脾腫瘤發(fā)病率僅占全部腫瘤的0.03%,脾惡性腫瘤不超過全部惡性腫瘤的0.64%[1]。對于低密度的不典型的脾局灶性病變,尤其是邊界不清、有實性成分、增強部分衰減增加的病變,CT有時難以鑒別,而且當CT圖像表現(xiàn)為一些實體器官的重疊顯示時,有時不能準確地診斷病變[2]。當較大的脾良性病變合并出血或血栓形成時,在增強MRI中會出現(xiàn)多種增強模式,此時僅僅依靠圖像的顯示,很難與惡性病變進行鑒別,還需要結(jié)合病史[3]。同時,脾組織結(jié)構(gòu)疏松,含血量大,穿刺活檢時易并發(fā)出血[4]。超聲造影近年來廣泛應(yīng)用于肝腎等腹部實性器官局灶性病變的診斷,對脾局灶性病變的診斷尚在探索之中。本文將超聲造影在脾局灶性病變的應(yīng)用歸納總結(jié)如下。
脾囊腫在脾局灶性病變中最常見,可分為真性囊腫和假性囊腫。真性囊腫有上皮細胞或內(nèi)皮細胞排列,通常是先天性的;假性囊腫無上皮細胞排列,通常由創(chuàng)傷、梗死或感染疾病引起[5]。脾囊腫在超聲造影各期均無強化[5-9],若囊腔內(nèi)有分隔,則分隔呈等增強[5-6]。此外,在常規(guī)超聲圖像中,囊腫通常顯示為圓形的低回聲病變,彩色多普勒顯示無血流信號[5,7],因此,單純性脾囊腫在常規(guī)超聲中可獲得確切的診斷。當囊腫內(nèi)透聲欠佳或有分隔,常規(guī)超聲不易確診時,可通過超聲造影進行鑒別。
膿腫具有典型的厚壁結(jié)構(gòu),因此也容易明確診斷。在灰階超聲中,膿腫顯示為具有環(huán)狀厚壁的低回聲病變[5]。膿腫的實性厚壁在超聲造影顯示為環(huán)狀強化,呈造影劑動脈期快進和實質(zhì)期慢出模式,根據(jù)這一特點,可與囊腫進行鑒別;而中央的壞死區(qū)在各期均無強化[5-9]。在CT增強掃描中也可以觀察到膿腫厚壁呈環(huán)狀強化,此為化膿性膿腫的典型表現(xiàn)。結(jié)合相應(yīng)的臨床病史和實驗室檢查,更容易作出明確診斷。
脾梗死灶在常規(guī)超聲中常顯示為楔形的低回聲區(qū)域,多普勒超聲可觀察到病變區(qū)域內(nèi)無血流信號,若看到血流信號突然中斷,可得到明確診斷[10]。在超聲造影的各期,梗死灶均無強化,與周圍脾實質(zhì)分界明顯[6-9,11],見圖1[12]。當患者具有脾梗死的高風險因素時,若出現(xiàn)腹痛,可進行急診超聲或超聲造影做出及時的診斷和治療[10]。
圖1 男,34歲,左上腹部包塊伴腹痛低熱20 d入院,脾梗死。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)梗死灶呈網(wǎng)格樣低回聲區(qū)(箭,A);超聲造影示梗死灶內(nèi)無或少造影劑灌注,且病變范圍比常規(guī)超聲所示范圍大(箭,B)
脾破裂是最常見的腹部閉合性損傷,在常規(guī)超聲中可顯示為不規(guī)則的低回聲區(qū),而在被膜下或膈下可發(fā)現(xiàn)游離液體[10];在造影中表現(xiàn)為無增強[6,8-9],可顯示為典型的條形分支狀,垂直于脾表面[8]。若合并活動性出血,可看到造影劑外滲[7,11]形成高增強或等增強區(qū)域。見圖2[13]。在脾創(chuàng)傷合并活動性出血方面,與超聲造影比較,增強CT檢查不受肥胖、脹氣和皮下氣腫的限制,從而可以掃查全腹,但不適合做急診檢查,可能貽誤患者的治療良機[11]。而急診超聲則可對脾破裂患者做出快速診斷,從而使患者得到及時治療[10]。如果輕微的脾破裂傷不合并急性出血和脾周血腫,在常規(guī)超聲中很難與梗死灶鑒別[8],但結(jié)合外傷病史和腹痛,易得出正確診斷。
血管瘤是脾最常見的原發(fā)性良性腫瘤,無明顯臨床癥狀。由于其組成成分不同,在常規(guī)超聲圖像中顯示不同。最常見的是海綿狀血管瘤,通常顯示為偏強回聲;而毛細血管性血管瘤通常顯示為低回聲。既往文獻[6-9,14-17]報道其典型的增強方式為:動脈期從周邊開始呈結(jié)節(jié)樣向心性強化,與周圍脾實質(zhì)相比,呈高增強或等增強;在實質(zhì)期,造影劑廓清緩慢呈等增強,表現(xiàn)為“快進慢出”,但是也有文獻[6-7,9,15-17]報道在實質(zhì)期廓清明顯,呈低增強,表現(xiàn)為“快進快出”。后者增強模式易把病變誤診為惡性病變,此時可結(jié)合MRI影像,在T2加權(quán)像上,血管瘤比惡性病變的信號更亮[9]。
圖2 女,20歲,腹部外傷后6 h入院,脾挫傷伴脾動脈分支破裂,實質(zhì)內(nèi)假性動脈瘤形成,脾破裂。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)見囊樣無回聲區(qū)(A);超聲造影示造影劑微泡向“囊”內(nèi)迅速充填,并與周圍動脈同步(箭,B);微血管成像示造影劑微泡自一支小動脈向無回聲區(qū)內(nèi)噴入,箭為破裂口(C);脾破裂區(qū)呈邊界清晰的無造影劑灌注區(qū)(D)
脾結(jié)核是一種少見的脾良性占位性病變,通常是全身性結(jié)核病變的一部分。在二維超聲中,脾結(jié)核通常是低回聲病灶[6]。在造影過程中可觀察到結(jié)核病灶在動脈期為高增強,具有造影劑“快進快出”表現(xiàn)[6,17]。但安婷婷等[18]的研究報道結(jié)核病灶在造影中無增強。脾結(jié)核患者通常具有結(jié)核患者所特有的一些臨床癥狀,如高燒、盜汗等,因此了解病史對做出正確的診斷尤為關(guān)鍵,必要時也可進行組織活檢來明確診斷。
淋巴管瘤為淋巴管增生所致,是一種良性病變,常在兒童和青少年的腹部檢查中偶然發(fā)現(xiàn)[19]。其在二維超聲中可表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié),無法與血管瘤進行鑒別[18]。在超聲造影動脈期呈非均勻高增強,為造影劑動脈期快進和實質(zhì)期慢出模式[6,17],符合文獻報道的良性病變造影模式[6-7,17],與血管瘤增強模式類似。因此,必要時進行穿刺活檢以明確診斷。
淋巴瘤是脾最常見的惡性腫瘤。其中,脾原發(fā)性淋巴瘤很罕見,所占比例在所有脾淋巴瘤中<1%;大部分淋巴瘤繼發(fā)于系統(tǒng)性淋巴瘤,在霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中有30%~40%患有脾淋巴瘤[20]。Sutherland等[20]報道的1例脾原發(fā)性淋巴瘤在常規(guī)超聲中顯示為邊界清晰的低回聲病變,略呈分葉狀,在彩色多普勒超聲中可看到病變內(nèi)有血流信號;其應(yīng)用造影劑Def i nity對此病變進行超聲造影,病變顯示為動脈期呈等增強,實質(zhì)期可見造影劑快速廓清呈低增強,與周圍脾實質(zhì)界限明顯[20]。大部分脾淋巴瘤來自于系統(tǒng)性淋巴瘤,主要是非霍奇金淋巴瘤浸潤所致,其在常規(guī)超聲中大多顯示為低回聲病變[6,15,21]。80%的患者可伴有脾腫大,腹膜后或腸系膜后淋巴結(jié)腫大可支持診斷[19]。在超聲造影動脈期,脾淋巴瘤可表現(xiàn)為等增強或低增強[14,21];在實質(zhì)期,幾乎所有病變均呈明顯低增強,表現(xiàn)為實質(zhì)期造影劑快速廓清[6-9,14,15,21],符合惡性病變的超聲造影表現(xiàn)。脾淋巴瘤很少合并出血壞死,而轉(zhuǎn)移瘤可有壞死,另外結(jié)合患者是否患有其他器官的原發(fā)性腫瘤及實驗室檢查,可與脾轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別[19]。
脾轉(zhuǎn)移瘤可來自于多種腫瘤疾病,如結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、肺腺癌等[22]。其在二維超聲中表現(xiàn)具有多樣性,可表現(xiàn)為高回聲、等回聲和低回聲,部分病變周圍可見低回聲暈,但由于缺乏特異性,所以在二維超聲中很難對脾轉(zhuǎn)移瘤做出明確診斷[6,15,17,22]。在超聲造影動態(tài)觀察中,可見大部分轉(zhuǎn)移瘤在動脈期呈偏低增強或不均勻增強,部分病變可見環(huán)狀強化,壞死區(qū)不強化;在實質(zhì)期,造影劑迅速廓清,呈明顯低增強,在實質(zhì)晚期,可見病變內(nèi)無增強。大多數(shù)轉(zhuǎn)移瘤具有造影劑快退特點,與文獻報道的惡性腫瘤造影特點一致[6-7,14-15,17,22]。脾轉(zhuǎn)移瘤繼發(fā)于其他器官的原發(fā)性腫瘤疾病,因此需要結(jié)合患者的臨床病史,從而做出正確診斷。
肉瘤是一種系統(tǒng)性肉芽腫性疾病,它能影響多種器官和組織,而肺和胸腔內(nèi)的淋巴結(jié)是最常見的發(fā)病部位。脾肉瘤少見,在灰階超聲中顯示為圓形低回聲病變,通常伴有脾大[5,23]。在造影過程中可觀察到病變在動脈期與周圍脾實質(zhì)相比呈稍高增強,而在實質(zhì)期可見造影劑快速消退[23],見圖3[23]。雖然與惡性病變的超聲造影特點一致,但在關(guān)于超聲造影有助于鑒別脾病變良惡性的報道中很少涉及脾肉瘤,也很難與轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別。因此,還需結(jié)合其他影像檢查或進行超聲引導下穿刺活檢以明確診斷。
圖3 女,45歲,半年來體重減輕10 kg,左眼部疼痛,頭痛就診,脾肉瘤。常規(guī)超聲示脾實質(zhì)內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)(箭,A);超聲造影動脈期與周圍脾實質(zhì)相比,呈略低增強(箭,B);超聲造影延遲期示病變內(nèi)造影劑快速顯著廓清,呈明顯低增強(箭,C)
綜上所述,相對于CT增強掃描和MRI增強掃描,超聲造影檢查簡便易行、操作時間短、無輻射性,可實時動態(tài)觀察病變的增強變化,可隨時對病變做出評估。雖然超聲造影對肝局灶性病變的診斷準確度和特異度與增強CT和增強MRI接近[22],但超聲造影對脾局灶性病變的診斷價值仍處于探索階段。既往文獻均報道超聲造影的鑒別診斷能力優(yōu)于常規(guī)超聲[6-9,17],對于局灶性脾病變的診斷,超聲造影的敏感度、特異度和準確度分別為91.1%~96.8%、95.0%和92.0%~96.0%,而常規(guī)超聲分別為64.5%~75.0%、84.2%~89.5%和77.3%~81.0%[6,9,18]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和脾局灶性病變超聲造影研究的增多,超聲造影在脾病變應(yīng)用中的臨床意義有望得到進一步證實。
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2015-02-17
2015-07-10
(本文編輯 馮 婕)
1.遼寧醫(yī)學院研究生院 遼寧錦州 121001;2.北京武警總醫(yī)院超聲科 北京 100039
高永艷 E-mail: lichunling315@mail.com
10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.020