腦分水嶺梗死急性期升壓治療對(duì)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

聶志余 陳玉輝 李艷成 封亮 靳令經(jīng)

腦分水嶺梗死急性期升壓治療對(duì)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

聶志余 陳玉輝 李艷成 封亮 靳令經(jīng)

目的 探討升壓治療對(duì)急性腦分水嶺梗死患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 選擇首次發(fā)病24 h內(nèi)收縮壓(SBP)在120～140 mmHg的急性腦分水嶺梗死患者86例，隨機(jī)分為升壓治療組和常規(guī)治療組各43例，升壓治療組在阿司匹林、阿托伐他汀藥物等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予多巴胺升壓治療，將入院時(shí)的SBP上升約20 mmHg，維持3 d。于入院時(shí)和入院后2周采用NIHSS評(píng)分，發(fā)病后6個(gè)月采用改良Rankin評(píng)分(mRS)和Barthel Index(BI)評(píng)估患者近期和遠(yuǎn)期療效，NIHSS減少16%以上視為升壓治療有效；mRS≤2分定義為功能恢復(fù)良好，BI>75定義為日常生活能力良好。結(jié)果 入院2周時(shí)升壓治療組有效率為83.7%，高于常規(guī)治療組的62.8%(P<0.05)。發(fā)病6個(gè)月升壓治療組mRS≤2分和 BI>75者分別占75.0%和82.5%，均高于常規(guī)治療組的51.2%和63.2%(P<0.01)。 結(jié)論 短期升壓治療可能會(huì)改善SBP在120～140 mmHg的急性腦分水嶺梗死患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

腦梗死；升壓治療；預(yù)后

腦分水嶺梗死(watershed infarction，WI)約占缺血性腦血管病的10%[1]，大多屬低灌注性腦梗死，部分患者微栓子參與其發(fā)病，目前認(rèn)為該病可能是以某種發(fā)病機(jī)制為主，多種機(jī)制共同參與其發(fā)病[2]。過(guò)度降壓可誘發(fā)或?qū)е耊I[3]，發(fā)生WI后血壓偏低也可導(dǎo)致患者病情進(jìn)展甚至死亡[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明誘導(dǎo)高血壓治療能有效減少急性腦缺血再灌注大鼠腦梗死體積，且缺血再灌注前升壓治療優(yōu)于再灌注后升壓治療[5]。目前尚未檢索到關(guān)于升壓治療對(duì)急性WI預(yù)后影響的報(bào)道。本文采用前瞻性臨床病例對(duì)照研究，初步探討了WI急性期升壓治療對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2009-01-2014-06在作者醫(yī)院住院的急性WI患者86例。 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010中關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2) 經(jīng)腦MRI DWI檢查證實(shí)為幕上WI；(3)發(fā)病后24 h內(nèi)入院；(4)年齡18～80歲；(5) 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS) ≤12分；(6)入院時(shí)收縮壓(SBP)在120～140 mmHg；(7) 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有腔隙性腦梗死以外的腦卒中史；(2) 既往有心力衰竭病史；(3)起病時(shí)有癇性發(fā)作； (4)發(fā)病前48 h內(nèi)仍使用華法林或肝素；(5)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；(6)有嚴(yán)重肝腎疾病，近3個(gè)月行大手術(shù)及有嚴(yán)重創(chuàng)傷者。該研究通過(guò)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素定義：(1) 高血壓：有明確高血壓病史及發(fā)病前正在服用降壓藥。(2)糖尿病：有糖尿病史及正在使用降糖藥或胰島素，或住院期間2次空腹血糖>7.2 mmol/L。(3)高脂血癥：正在用調(diào)脂藥物或血清總膽固醇(TC)>5.7 mmol/L。(4)吸煙：時(shí)間>6個(gè)月，>10支/d。(5)顱內(nèi)外動(dòng)脈病變：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥50%定義為狹窄病變[7]。

1.2.2 WI分型：依據(jù)DWI影像結(jié)果將WI分為皮層前型、皮層下型和皮層后型。

1.2.3 分組及治療：將入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各43例。(1)升壓治療組：男22例，女21例，平均年齡(67.9±10.2)歲。左側(cè)大腦半球病變20例、右側(cè)23例，其中混合型10例(以皮層后型+皮層下型最多占8例，皮層前型+皮層下型1例，皮層前型+皮層下型+皮層后型1例)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄28例(65.1%)，顱外動(dòng)脈狹窄9例(20.9%)。(2)常規(guī)治療組：男24例，女19例，平均年齡(69.8±8.4)歲。左側(cè)大腦半球病變19例、右側(cè)24例，其中混合型14例(以皮層后型+皮層下型最多占10例，皮層前型+皮層下型4例)。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄25例(58.1%)，顱外動(dòng)脈狹窄12例(27.9%)。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)NIHSS、血糖、血脂、SBP和舒張壓(DBP)、顱內(nèi)外動(dòng)脈病變比例、WI灶分布、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史等間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。常規(guī)治療包括給予阿司匹林抗血小板凝聚、他汀類藥物降血脂、丹參酮II A (40 mg靜脈點(diǎn)滴，1次/d)、依達(dá)拉奉(30 mg靜脈點(diǎn)滴，2次/d)治療。合并糖尿病者給予胰島素或其他降糖藥物治療。升壓治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予多巴胺100 mg靜脈點(diǎn)滴升壓治療，靜點(diǎn)速度依據(jù)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整，使SBP較入院時(shí)上升20 mmHg左右，維持3 d。

1.2.4 血壓測(cè)量：患者入院后取仰臥位，休息5 min以上測(cè)量血壓，間隔0.5 h重復(fù)測(cè)量血壓，取入院后前3次測(cè)量血壓的平均值作為患者入院時(shí)血壓。入院后前3天測(cè)量血壓時(shí)間間隔為1 h，入院第4天以后每天手工測(cè)量血壓3次。

1.2.5 療效評(píng)估：于入院時(shí)和2周對(duì)患者進(jìn)行NIHSS評(píng)分，近期預(yù)后根據(jù)NIHSS減少程度分為基本痊愈(>90%)、顯著進(jìn)步(45%～90%)、進(jìn)步(15%～45%)、無(wú)效(0～15%)和加重(NIHSS減少程度為負(fù)值)[8]。將基本痊愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步定義為有效。發(fā)病后6個(gè)月采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)、日常生活能力量表Bathel指數(shù)(Bathel index，BI)評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期預(yù)后，mRS≤2分定義為功能恢復(fù)良好[9]；BI>75定義為日常生活能力良好。6個(gè)月時(shí)以門診或電話形式對(duì)患者隨訪。

1.2.6 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：在升壓治療過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，每小時(shí)巡視1次患者，觀察患者意識(shí)、瞳孔變化、有無(wú)頭痛不適、神經(jīng)功能惡化等，對(duì)突發(fā)頭痛、神經(jīng)功能惡化者立即行腦CT或MR檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

表 1 兩組WI患者不同時(shí)間血壓變化比較

注：WI：腦分水嶺梗死，表2同；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性期血壓變化 升壓治療組第1、2和3天中的SBP和DBP均較常規(guī)治療組升高(P<0.01)，第4天停止升壓治療后，升壓治療組血壓開始回落，入院第1周和第2周與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。治療過(guò)程中升壓治療組有3例合并肺部感染，對(duì)照組有1例肺部感染和1例泌尿系感染，均給予靜脈點(diǎn)滴抗生素治療，每天增加的補(bǔ)液量均控制在500 mL內(nèi)，所有患者飲食正常，無(wú)其他特殊補(bǔ)液情況。

2.2 兩組患者近期預(yù)后比較 入院2周時(shí)升壓治療組基本痊愈3例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步12例，無(wú)效5例，加重2例，有效率為83.7%；常規(guī)治療組基本痊愈1例，顯著進(jìn)步7例，進(jìn)步19例，無(wú)效10例，加重6例，有效率為62.8%。升壓治療組有效率高于常規(guī)治療組(χ2=4.807，P<0.05)。

2.3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 發(fā)病后6個(gè)月隨訪患者，升壓治療組3例失訪，常規(guī)治療組2例失訪。升壓治療組死亡1例，死亡原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ溃荒X梗死復(fù)發(fā)3例，其中2例為再發(fā)WI，臨床表現(xiàn)為輕偏癱，基本治愈，1例為左基底節(jié)區(qū)腦梗死，治療后遺留右側(cè)偏癱，肌力3級(jí)。常規(guī)治療組死亡3例，其中1例為猝死、1例為嚴(yán)重肺部感染，另1例為心肌梗死；另有1例再發(fā)WI，治療后基本痊愈；1例發(fā)生前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。發(fā)病后6個(gè)月時(shí)升壓治療組預(yù)后良好率高于常規(guī)治療組(P<0.01)。結(jié)果見表2。

2.4 不良反應(yīng) 升壓治療過(guò)程中患者未出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)功能惡化，6例出現(xiàn)輕微頭痛，行腦CT檢查未見腦梗死后出血轉(zhuǎn)化和腦水腫。常規(guī)治療組在前3 d的治療中有5例出現(xiàn)輕度頭痛或頭暈癥狀，不伴惡心嘔吐，腦CT檢查未見出血。2組患者在隨后的住院治療過(guò)程中未出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)惡化及頭痛、頭暈等不適癥狀。入院后第10～14天，升壓治療組25例、常規(guī)治療組18例行腦MR復(fù)查，均未見腦梗死后的出血轉(zhuǎn)化。

表 2 兩組WI患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較 〔例(%)〕

注：mRS：改良Rankin量表；BI：日常生活能力量表Bathel指數(shù);a失訪者未納入統(tǒng)計(jì)；b失訪者和死亡者未納入統(tǒng)計(jì)

3 討論

急性腦卒中后的血壓水平與其預(yù)后之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)論。既往研究提示患者遠(yuǎn)期預(yù)后與急性期血壓呈U型曲線關(guān)系，即血壓過(guò)高或過(guò)低患者預(yù)后均較差[10-11]。日本最新報(bào)道急性缺血性腦卒中后高血壓與臨床預(yù)后差顯著相關(guān)[12]。然而，WI是一種特殊類型的腦梗死，屬低灌注性腦梗死，有研究報(bào)道醫(yī)源性血壓驟降或過(guò)度降壓可誘發(fā)WI，也可導(dǎo)致WI進(jìn)展甚至死亡[3-4]。對(duì)WI特別是發(fā)病后血壓偏低的急性期患者給予小幅度升壓治療是否可改善預(yù)后尚未見相關(guān)研究報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示腦缺血后3 h內(nèi)升壓治療能明顯縮小梗死體積，對(duì)缺血中心周圍區(qū)的神經(jīng)元和毛細(xì)血管損傷具有明顯保護(hù)作用[13]。本研究結(jié)果顯示，在發(fā)生WI后的24 h內(nèi)，針對(duì)SBP在 120～140 mmHg的患者給予小劑量多巴胺升壓治療，并將SBP升高20 mmHg左右，連續(xù)維持3 d，2周時(shí)升壓治療組的有效率高于常規(guī)治療組，提示升壓治療能改善近期預(yù)后。隨訪結(jié)果顯示，在發(fā)病后6個(gè)月，無(wú)論是依據(jù)mRS還是BI對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，升壓治療組遠(yuǎn)期預(yù)后良好率均高于對(duì)照組，提示升壓輔助治療不僅能改善患者近期預(yù)后，還可能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本組資料中，升壓治療組發(fā)生顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄者分別為28例(65.1%)和9例(20.9%)，與常規(guī)治療組的25例(58.1%)和12例(27.9%)比例相當(dāng)，推測(cè)小幅度升壓治療有效可能與提高患者腦灌注壓有關(guān)，由此改善狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦灌注壓，改善組織微循環(huán)[13]，進(jìn)而改善預(yù)后。

本組患者在升壓治療的3 d中，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能惡化，僅有6例發(fā)生輕微頭痛，與常規(guī)治療組的5例發(fā)生頭痛例數(shù)相當(dāng)，且經(jīng)及時(shí)腦CT檢查證明無(wú)腦出血和腦水腫加重情況發(fā)生。有研究認(rèn)為高血壓可加重腦水腫，增加出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率和早期腦梗死的復(fù)發(fā)率[14]。本組資料未發(fā)生腦水腫和出血轉(zhuǎn)化情況，可能與選擇的患者入院時(shí)血壓不高、升壓幅度小有關(guān)。在升壓治療結(jié)束后的住院治療過(guò)程中，升壓治療組有2例病情有一定程度加重，主要原因是該2例病變側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)M1段狹窄大于70%，盡管存在嚴(yán)重的MCA狹窄，但病情進(jìn)展并非很嚴(yán)重，這可能與升壓治療后腦分水嶺區(qū)的腦組織低灌注狀態(tài)得到一定改善有關(guān)[13]。常規(guī)治療組有6例病情加重，其原因可能是由于患者存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上血壓偏低，加重了狹窄遠(yuǎn)端的低灌注狀態(tài)。

隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者血壓沒(méi)有發(fā)生血壓較大波動(dòng)情況。升壓治療組死亡1例、腦梗死復(fù)發(fā)3例，常規(guī)治療組死亡3例，1例再發(fā)WI，1例發(fā)生前循環(huán)TIA。分析再發(fā)腦梗死與腦動(dòng)脈硬化狹窄有關(guān)，尚沒(méi)有證據(jù)表明兩組患者隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件與升壓治療有關(guān)。隨訪6個(gè)月也未發(fā)現(xiàn)腦出血病例，表明對(duì)WI急性期血壓偏低的患者給予小幅度升壓治療較安全。

由于條件限制，未能對(duì)伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者進(jìn)行進(jìn)一步分層研究，亦未對(duì)患者升壓治療前后進(jìn)行腦灌注比較研究及進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)?？傊?，本研究結(jié)果提示短時(shí)升壓治療SBP在120～140 mmHg的急性CWI患者可能安全有效。

[1]Rovira A，Grive E，Rovira A，et al．Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke[J]．Eur Radiol，2005，15(3)：416-426.

[2]Moustafa RR, Momjian-Mayor I, Jones PS, et al. Microembolism versus hemodynamic impairment in rosary-like deep watershed infarcts: a combined positron emission tomography and transcranial Doppler study[J]. Stroke，2011，42(11)：3138-3143.

[3]張義軍，王金立，王海庚. 過(guò)度降低血壓導(dǎo)致腦分水嶺區(qū)梗死22例臨床分析[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：194-196.

[4]聶志余，靳令經(jīng)，劉遠(yuǎn)洪,等. 進(jìn)展型WI的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)[J].中華老年心腦血管病雜志，2012，14(12)：1285-1288.

[5]徐恩，梁睿，陸雪芬,等.短時(shí)間誘導(dǎo)高血壓對(duì)急性腦缺血再灌注大鼠梗死體積的影響[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，5(2)：145-148.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組, 急性缺血性卒中診治指南撰寫組．中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J]．中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[7]Hao Q, Leung WH, Leung C, et al. The significance of microembolic signals and new cerebral infarcts on the progression of neurological deficit in acute stroke patients with large artery stenosis[J]. Cerebrovasc Dis，2010，29(5):424-430.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)會(huì)．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995) [J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381-383.

[9]He J, Zhang Y, Xu T, et al. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke: the CATIS randomized clinical trial[J]. JAMA,2014，311(5):479-489.

[10]葉祖森，韓釗，鄭榮遠(yuǎn)，等. 三種不同病因缺血性腦卒中急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(1)：51-55.

[11]Geeganage CM, Bath PM.Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke: a metaregression[J]. Hypertension，2009，54(4)：775-781.

[12]Ishitsuka K, Kamouchi M, Hata J, et al. High blood pressure after acute ischemic stroke is associated with poor clinical outcomes: Fukuoka Stroke Registry[J]. Hypertension，2014，63(1)：54-60.

[13]Shin HK, Nishimura M, Jones PB, et al. Mild induced hypertension improves blood flow and oxygen metabolism in transient focal cerebral ischemia[J]. Stroke，2008，39(5)：1548-1555.

[14]Ntaios G, Bath P, Michel P. Blood pressure treatment in acute ischemic stroke: a review of studies and recommendations[J]. Curr Opin Neurol，2010，23(1)：46-52.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

Effect of elevated blood pressure treatment on short-term and long-term prognosis among patients with acute watershed infarction

NIEZhiyu*,CHENYuhui,LIYancheng,FENGLiang,JINLingjing.

*DepartmentofNeurology,ShanghaiTongjiHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200065,China

NIE Zhiyu, Email: nzhiyu2002@sina.com

Objective To investigate the effect of elevated systolic blood pressure(SBP) treatment on short-term as well as long-term prognosis among patients with acute watershed infarction．Methods Eighty-six patients with first-ever onset acute cerebral watershed infarction within 24 hours after onset and SBP between 120 mmHg and 140 mmHg at admission from January 2009 to June 2014 were enrolled in this prospective analysis．They were randomly divided into the elevated blood pressure(BP) treatment group(the treatment group, 43 cases) and the routine treatment group(the routine group, 43 cases). Dopamine was given to elevate SBP by about 20 mmHg in the treatment group besides routine ischemic stroke therapy in the first 3 days after admission. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was recorded at admission and 2 weeks after admission. The modified Rankin Score(mRS) and Barthel Index(BI) were assessed for long-term outcome 6 months after onset．The short-term outcome was graded as basic recovery(91%-100%), most improved(46%-90%), improved(16%-45%), invalid(0-15%) and clinical exacerbation(<0)based on NIHSS score at discharge. The elevated SBP treatment was considered effective if NIHSS score reduced more than 16%. The basic recovery, most improved and improved were defined as effectivity, and the scores of mRS≤2 and BI>75 respectively were defined as good long-term outcome. Results The effective rate was higher (83.7%) in the patients treatment group than the routine group(62.8%) 2 weeks after admission (P<0.05) . The proportions of with mRS≤2 and BI>75 in the treatment group were 75.0% and 82.5% 6 months after onset respectively，they were significantly higher than those of the routine group (51.2%, 63.2%,P<0.01,respectively). Conclusions The elevated SBP treatment could improve both the short-term and long-term outcomes in patients with acute cerebral watershed infarction with SBP ranged from 120 to 140 mmHg.

brain infarction；elevated blood pressure treatment；prognosis

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.05.007

上海市衛(wèi)生局科研課題資助項(xiàng)目(2009137)

200065 上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

聶志余，Email:nzhiyu2002@sina.com

R743.3

A

1006-2963 (2015)05-0334-04

2015-06-10)