基于按病種付費(fèi)的農(nóng)合常見病在HIS的醫(yī)保結(jié)算研究與實(shí)現(xiàn)

吳芳　王煥力　王哲

摘要：《關(guān)于印發(fā)安徽省省級(jí)醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（皖衛(wèi)農(nóng)[2014]2號(hào)）要求省級(jí)醫(yī)院對(duì)于衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的51種農(nóng)合常見病實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)。該文首先闡述了按病種付費(fèi)的概念，接著介紹按病種付費(fèi)的住院結(jié)算流程，最后重點(diǎn)詳述按病種付費(fèi)的農(nóng)合常見病在HIS（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)）實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算需要改造的內(nèi)容：維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和醫(yī)保結(jié)算程序的接口改造。

關(guān)鍵詞：按病種付費(fèi)；農(nóng)合常見?。籋IS

中圖分類號(hào)：TP311 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-3044（2015）12-0015-02

1 前言

為控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲，提高新農(nóng)合基金使用效率和保障效能，省農(nóng)合辦應(yīng)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，推出新農(nóng)合支付方式改革[1]，在2014年推行農(nóng)合51種常見病按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。某省級(jí)三甲醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院之一，對(duì)新農(nóng)合常見病患者實(shí)施結(jié)算報(bào)銷。

所謂按病種付費(fèi)是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合基金支付比例和住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。按病種付費(fèi)的特點(diǎn)是，對(duì)每個(gè)病例，社保機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)只與病例的診斷和治療方式有關(guān)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際費(fèi)用無關(guān)[2]。即通過制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療服務(wù)的總支出，以此控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

2 農(nóng)合常見病患者在HIS中的住院結(jié)算流程

在HIS中，農(nóng)合常見病患者首先要進(jìn)行醫(yī)保登記；其次醫(yī)護(hù)人員對(duì)其治療，下治療醫(yī)囑；在患者出院時(shí)，醫(yī)生要選擇省定按病種付費(fèi)所對(duì)應(yīng)的診斷，補(bǔ)償類型和對(duì)應(yīng)的治療方式。最后護(hù)士為其辦理臨床出院，患者家屬就可以到出院處辦理結(jié)算報(bào)銷。農(nóng)合常見病患者在HIS中住院結(jié)算流程圖如下。

3 維護(hù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

3.1 醫(yī)保病種信息維護(hù)與醫(yī)保目錄對(duì)照

醫(yī)保病種信息需要維護(hù)醫(yī)保類型，病種代碼，名稱，以及拼音碼。如表1所示。說明：以下關(guān)于病種的信息維護(hù)只舉例列出2種，其他病種類似。

3.2維護(hù)補(bǔ)償類型

為開通51中常見病的區(qū)縣增加一新的補(bǔ)償類型：省定按病種付費(fèi)，補(bǔ)償類型代碼為：2106。如為長(zhǎng)豐縣新增該補(bǔ)償類型。如表3所示。

表3

[區(qū)縣名稱拼音縮寫＼&補(bǔ)償類型代碼＼&補(bǔ)償類型名稱＼&CFX＼&2106＼&省定按病種付費(fèi)＼&]

3.3 維護(hù)病種對(duì)應(yīng)的治療方式

根據(jù)各區(qū)縣是否與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)，按病種付費(fèi)的新農(nóng)合常見病在醫(yī)院的結(jié)算方式分為實(shí)時(shí)結(jié)算和本地結(jié)算兩種。若聯(lián)網(wǎng)，新農(nóng)合常見病患者在出院時(shí)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷即為實(shí)時(shí)結(jié)算；若沒有聯(lián)網(wǎng)，根據(jù)農(nóng)合辦的要求，農(nóng)合常見病的患者只能在就診醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷，即本地結(jié)算，由醫(yī)院先墊付患者的報(bào)銷費(fèi)用。

對(duì)新農(nóng)合常見病實(shí)時(shí)結(jié)算，HIS需要維護(hù)病種編碼，病種名稱，病種對(duì)應(yīng)的治療方式和治療方式名稱。而本地結(jié)算，除此之外還要維護(hù)定額標(biāo)準(zhǔn)，可報(bào)金額和自付比例。因?yàn)閷?shí)時(shí)結(jié)算是在聯(lián)網(wǎng)的情況下，由患者所在的區(qū)縣根據(jù)醫(yī)院上傳的病種和治療方式計(jì)算患者的定額標(biāo)準(zhǔn)和可報(bào)金額，而本地結(jié)算需要從HIS取這些數(shù)據(jù)進(jìn)行本地計(jì)算。

新農(nóng)合常見?。▽?shí)時(shí)結(jié)算）病種對(duì)應(yīng)的治療方式，如表4。

4 按病種付費(fèi)接口改造

4.1 實(shí)時(shí)結(jié)算

普通的新農(nóng)合實(shí)時(shí)結(jié)算，不需要傳病種對(duì)應(yīng)的治療方式，但農(nóng)合常見病實(shí)時(shí)結(jié)算需要傳。接口改造時(shí)，根據(jù)省農(nóng)合中心提供的接口文檔[3]，添加治療方式參數(shù)。實(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)，HIS端發(fā)起結(jié)算交易信息，將病人就診信息，醫(yī)囑費(fèi)用信息，補(bǔ)償類型，診斷，治療方式通過農(nóng)合中心提供的接口傳到患者所屬區(qū)縣的醫(yī)保中心服務(wù)器，由對(duì)方的醫(yī)保系統(tǒng)計(jì)算患者的自付費(fèi)用，醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)保中心統(tǒng)籌的費(fèi)用，然后將其組成的結(jié)算信息返回到醫(yī)院HIS，由HIS保存至醫(yī)保結(jié)算表，至此結(jié)束結(jié)算交易。最后HIS根據(jù)患者繳的預(yù)交金計(jì)算出患者應(yīng)補(bǔ)繳或應(yīng)退患者的費(fèi)用。

4.2 本地結(jié)算

本地結(jié)算時(shí)，由于HIS無法與患者所屬區(qū)縣醫(yī)保中心交互，因此患者的自付費(fèi)用，醫(yī)院承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)保中心統(tǒng)籌的費(fèi)用就需要醫(yī)院HIS來計(jì)算。省農(nóng)合中心提供了計(jì)算方法[1]，總結(jié)如下：

社保機(jī)構(gòu)的基金支付=定額標(biāo)準(zhǔn)*支付比例

患者自付=患者就診總費(fèi)用*自付比例

醫(yī)院承擔(dān)=患者就診總費(fèi)用-社保機(jī)構(gòu)的基金支付-患者自付

=患者就診總費(fèi)用（1-自付比例）-定額標(biāo)準(zhǔn)*支付比例

=（患者就診總費(fèi)用-定額標(biāo)準(zhǔn)）*支付比例

說明：自付比例=1-支付比例

本地HIS計(jì)算各方費(fèi)用并存入醫(yī)保結(jié)算表。與實(shí)時(shí)結(jié)算一樣，HIS根據(jù)患者繳的預(yù)交金計(jì)算出患者應(yīng)補(bǔ)繳或應(yīng)退患者的費(fèi)用。從以上的公式可以看出，若患者就診總費(fèi)用小于定額，醫(yī)院就會(huì)有一定的盈利，相反若患者就診費(fèi)用超過了定額，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)虧損。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)努力采取措施在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低患者就診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者共贏。但同時(shí)也要求相關(guān)部門應(yīng)充分調(diào)研，科學(xué)合理制定各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)，以防引發(fā)相關(guān)的倫理問題[4]。

5 結(jié)束語

隨著醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，不管是各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，為不斷響應(yīng)衛(wèi)計(jì)委深化醫(yī)療改革的要求，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)必須與時(shí)俱進(jìn)，提高服務(wù)效率和質(zhì)量，保證患者的醫(yī)療結(jié)算順利快捷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 安徽省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì). 安徽省省級(jí)醫(yī)院常見病按病種付費(fèi)試點(diǎn)實(shí)施方案（試行）[Z]. 2014.

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[3] 安徽省衛(wèi)生廳. 安徽新型農(nóng)村合作醫(yī)療接口規(guī)范參考手冊(cè)V4.0[Z].2013.

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