1例豚鼠氣單胞菌致感染性休克死亡病例報(bào)道

李任文　李崢　黃武軍等

[摘要] 豚鼠氣單胞菌（Aeromonas caviae，AC）具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，以往報(bào)道多為嗜水氣單胞菌是氣單胞菌，是致病力最強(qiáng)的水源和食源性條件致病菌，而豚鼠氣單胞菌引起重癥感染極少，本院收治1例AC致感染性休克，病情進(jìn)展迅速搶救無(wú)效死亡，結(jié)合病例資料認(rèn)為臨床需進(jìn)一步加深對(duì)該病特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，對(duì)考慮感染致病的患者需要盡快確認(rèn)病原體并進(jìn)行相關(guān)病原體藥敏試驗(yàn)，從而提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 豚鼠氣單胞菌；感染；死亡

[中圖分類號(hào)] R535 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）11-0143-03

豚鼠氣單胞菌（aeromonas caviae，AC）具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，以往報(bào)道多為嗜水氣單胞菌是氣單胞菌，是致病力最強(qiáng)的水源和食源性條件致病菌[1]。氣單胞菌存在于水、土壤、食物尤其肉、魚(yú)和奶中，通常在淡水中都可以發(fā)現(xiàn)氣單胞菌，臨床上的感染主要是由嗜水氣單包菌、豚鼠氣單胞菌、溫和氣單胞菌感染引起[2]。曾有報(bào)道溫和氣單胞菌引起嚴(yán)重感染致死亡的病例，而豚鼠氣單胞菌引起重癥感染極少。本院收治1例AC致感染性休克病例，病情進(jìn)展迅速、搶救無(wú)效死亡，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，52歲，因“不慎被青蟹咬傷致右下肢腫痛20 d，加重1 d”，于2013年11月17日急診入院?；颊哂?0天前不慎被青蟹咬傷右足部，當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)右下肢及足背疼痛，紅腫，傷口少許流血，自行外敷止血，疼痛癥狀緩解，無(wú)發(fā)熱不適，未引起患者及家屬的足夠重視，傷后未曾到醫(yī)院及私人診所治療。1天前上述癥狀加重，同時(shí)伴呼吸困難、氣促、發(fā)熱（具體體溫不詳），腹脹，腹痛，呈持續(xù)性疼痛。患者自發(fā)病以來(lái)，尿量少。既往病史無(wú)特殊。職業(yè)為水產(chǎn)養(yǎng)殖戶。查體：T 36.6℃，P 131次/min，R 42次/min，BP 99/60mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO2 80%。嗜睡狀，急性面容，口唇發(fā)紺，皮膚、鞏膜中度黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音。腹部平坦、腹肌緊張，全腹輕壓痛，反跳痛疑陽(yáng)性，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，未聞及血管雜音，腸鳴音正常。右下肢明顯腫脹、壓痛，皮溫低，右大腿后部大片瘀斑，右小腿及足部可見(jiàn)大片瘀斑滲液，表皮可見(jiàn)水皰（圖1），皰液稍濁色淡紅。四肢肌張力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：急診胸部+上腹部CT：1、肺部感染（圖2），2、肝彌漫性腫大（圖3），3、腹腔少量積液。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篎iO2 41%，pH 7.01，PCO2 69 mmHg，PO2 46 mmHg，HCO3- 17.4 mmol/L，BE-：13.7 mmol/L，Lac 10.7 mmol/L、Na+ 123 mmol/L，K+ 3.6 mmol/L，Ca2+ 0.94 mmol/L、GLU 8.3 mmol/L。血常規(guī)：WBC 1.93×109/L，NEUT 88.2%，HGB 97 g/L，HCT 25.2%，PLT 30×109/L；生化：ALT 150 U/L，AST 466 U/L，CHE 709 U/L，T-BIL 180.2 μmol/L，D-BIL 135.9 μmol/L，TP 35.6 g/L，ALB 17 g/L；BUN 8.95 mmol/L，Cr 304.5 μmol/L，UA 314.9 μmol/L，CK 1611 U/L，CK-MB 54.3 U/L，cTnI陰性，AMS 37U/L，LPS 46U/L；尿常規(guī)：蛋白（2+），隱血（3+），膽紅素（3+），紅細(xì)胞 144.1個(gè)/μL，白細(xì)胞 104.9個(gè)/μL。入院診斷：1、右下肢感染（氣性壞疽？）；2、膿毒血癥；3、感染性休克；4、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；5、肺部感染；6、代謝性酸中毒；7、電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鈉血癥）；8、腹腔積液；9、多器官功能障礙綜合征（肝、腎、血液）；10、急性腹膜炎。補(bǔ)充診斷：1、彌散性血管內(nèi)凝血；2、低蛋白血癥；3、重度貧血。

患者入院后立即行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸、按感染性休克集束化治療，行分泌物革蘭染色、培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。根據(jù)重癥感染，重錘猛擊治療原則予以強(qiáng)有力抗感染（亞胺培南）治療，患者病情迅速惡化，神志轉(zhuǎn)昏迷，右下肢腫脹明顯，肢體壞死范圍不斷擴(kuò)大，逐漸擴(kuò)展至軀干部出現(xiàn)瘀斑，骨科會(huì)診后，急診行右下肢高位截肢術(shù)。患者術(shù)后行床邊CRRT治療，凝血功能障礙，白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板進(jìn)行性下降，予以補(bǔ)充凝血因子，升白細(xì)胞、輸懸浮紅細(xì)胞、提高免疫力（免疫球蛋白）等治療，但患者病情危重，最終因出現(xiàn)多器官功能衰竭，搶救30 h無(wú)效死亡。其中下肢皰液革蘭染色為陰性桿菌，皰液、血液和手術(shù)切除組織均培養(yǎng)出AC，藥敏結(jié)果除頭孢唑啉以外藥物均敏感。

2 討論

AC屬于弧菌科，氣單胞菌屬，革蘭染色陰性，為兼性厭氧菌，在自然界分布廣泛，普遍存在于淡水、海水、污水、淤泥中[3]，有致病性菌株和非致病性菌株之分。致病性菌株可感染魚(yú)類、兩棲類、爬行類、鳥(niǎo)類和哺乳類等動(dòng)物，臨床上以急性出血性膿毒血癥為主要特征，氣單胞菌可引起人腸道感染和腸道外感染， 如傷口、眼、骨關(guān)節(jié)、腹腔感染和其它感染，是一種典型的人-畜-魚(yú)共患病原菌[4]。

自伯杰氏分類系統(tǒng)細(xì)菌學(xué)手冊(cè)（1984）將氣單胞菌屬分為4個(gè)種以來(lái)，現(xiàn)確立和被建議的新種已達(dá)10個(gè)，其中7個(gè)種與人類疾病有關(guān)[5]。與人類疾病密切相關(guān)的氣單胞菌屬主要有嗜水氣單胞菌、豚鼠氣單胞菌、維隆氣單胞菌（包括溫和生物亞種和維氏生物亞種）、簡(jiǎn)氏氣單胞菌、舒氏氣單胞菌和脆弱氣單胞菌[6]。AC具有廣泛的致病性，但多為條件致病而不是急性致病，最常見(jiàn)的是引起淡水養(yǎng)殖魚(yú)類的病害，但某些種類不僅是許多冷血?jiǎng)游锖鸵恍╆懮鷦?dòng)物的重要病原菌，還可引起人的感染而發(fā)病[7]。一般發(fā)生在自身抵抗力差、免疫功能低下患者[8]。

氣單胞菌的致病機(jī)制主要是產(chǎn)生外毒素，即腸毒素、溶血素和細(xì)胞毒素[9]，另外還有胞外酶，它是該菌胞外產(chǎn)物的組成部分，胞外蛋白酶的作用機(jī)制在于： 破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)病原菌在宿主組織中的繁殖，蛋白酶可以直接作用于宿主的組織，使其發(fā)生溶解和壞死。同時(shí)，胞外蛋白酶具有免疫原性，能夠產(chǎn)生與菌株本身引起的敗血癥相同的癥狀[10]。

結(jié)合本例患者診治過(guò)程得出以下啟示：（1）要重視受損傷口的及時(shí)處置和治療，AC可感染魚(yú)類、兩棲類、爬行類、鳥(niǎo)類和哺乳類等動(dòng)物。本例患者被水產(chǎn)動(dòng)物青蟹咬傷后20天而未引起足夠重視，最終患者病情急劇進(jìn)展，搶救無(wú)效死亡。（2）既往報(bào)道中氣單胞菌感染途徑有腸道感染和腸道外感染，通常繼發(fā)于胃腸炎或創(chuàng)傷性損害以及接觸污染水體后發(fā)生，傷口感染主要發(fā)生在下肢，常導(dǎo)致肢體壞死、滲液，發(fā)生壞疽、壞死性筋膜炎并致膿毒血癥。AC為條件致病菌，通常發(fā)生在免疫力低下患者，如腫瘤、肝硬化等患者。本例患者無(wú)免疫力低下病史卻在感染20 d后急速進(jìn)展難于控制，雖然本例患者及時(shí)應(yīng)用敏感藥物亞胺培南抗感染，但在亞胺培南未發(fā)揮最大療效之前患者因感染性休克出現(xiàn)多器官功能衰竭搶救無(wú)效死亡，可能與AC分泌胞外蛋白酶破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)和直接溶解人體組織有關(guān)。（3）AC感染導(dǎo)致膿毒癥主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛，皮膚腫脹、水皰、皰液無(wú)明顯膿性色淡紅，發(fā)黑、皮下淤血、表皮壞死、滲液?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱，如出現(xiàn)感染性休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭，血常規(guī)表現(xiàn)為WBC 降低、HGB 、PLT進(jìn)行性下降、嚴(yán)重凝血功能障礙，Cr、BUN、肌酶、轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)行性上升等，病情發(fā)病急劇，進(jìn)展很快，治療效果差，病死率高，應(yīng)引起高度重視。（4）本病發(fā)病后病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)病變組織迅速壞死，若未及時(shí)獲得正確治療，可引起嚴(yán)重膿毒血癥，危及生命。故早期診斷極其重要，本病早期診斷主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查。對(duì)于高度懷疑感染的患者，及時(shí)取傷口分泌物、膿液等進(jìn)行多次細(xì)菌培養(yǎng)，為疾病診斷和及時(shí)救治提供相關(guān)依據(jù)，但細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)易受時(shí)間因素限制。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道魚(yú)類致病性豚鼠氣單胞菌單克隆抗體-膠體金檢測(cè)方法的相關(guān)研究，成功地制備出抗豚鼠氣單胞菌的單克隆抗體，并研制了能快速特異檢測(cè)魚(yú)類豚鼠氣單胞菌的膠體金試紙條，主要為水產(chǎn)業(yè)豚鼠氣單胞菌的快速鑒定和診斷以及該菌流行的監(jiān)測(cè)提供有力的工具[11]，因此，可根據(jù)相關(guān)技術(shù)研究提高對(duì)該菌的檢測(cè)，加強(qiáng)對(duì)該菌感染的早期預(yù)防及提高早期診斷水平。（5）膿毒性休克指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。膿毒性休克主要是因患者機(jī)體對(duì)病原體的炎性反應(yīng)失控，導(dǎo)致其微循環(huán)系統(tǒng)紊亂，進(jìn)一步誘發(fā)組織灌注不良，以至全身重要器官缺氧。該病發(fā)病急、病情發(fā)展速度快，牽涉到患者多個(gè)臟器器官。近年來(lái)，盡管在膿毒癥及膿毒性休克治療策略上取得很大的進(jìn)展，但其病死率仍居高不下[12]。2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南明確指出需要緊急控制感染灶時(shí)（如壞死性筋膜炎、腹膜炎、膽管炎、腸梗死），推薦及時(shí)做出解剖學(xué)診斷或排除診斷，如果可行的話，在確診12 h內(nèi)采取措施控制感染源[13]。本例患者入院時(shí)有明確感染灶并出現(xiàn)膿毒性休克，我們嚴(yán)格按照膿毒性休克集束化治療，充分液體復(fù)蘇及應(yīng)用血管活性藥物維持保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)在診斷1 h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療及急診手術(shù)清除感染灶，術(shù)后保持序貫性綜合治療，但患者最終因出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。因此通過(guò)此病例告示我們?cè)缙谠\斷并進(jìn)行早期治療已成為改善膿毒性休克患者預(yù)后及降低病死率的關(guān)鍵[14]。

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（收稿日期：2014-07-28）