公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問(wèn)題研究

摘 要 隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深化，一方面促進(jìn)了我國(guó)公立醫(yī)院的健康發(fā)展，另一方面也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題。本文首先介紹了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的涵義，其次細(xì)致分析了我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的主要問(wèn)題，最后針對(duì)各主要問(wèn)題提出改進(jìn)的措施。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

公立醫(yī)院，如同公立院校一樣，是由國(guó)家開(kāi)辦的、能夠納入政府財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，即由國(guó)家出錢(qián)開(kāi)辦的醫(yī)院。財(cái)務(wù)管理，就是在一定的整體目標(biāo)下，關(guān)于資金的籌集、投資和分配以及對(duì)該過(guò)程中產(chǎn)生的財(cái)務(wù)關(guān)系處理。而公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理就是指在解決基本醫(yī)療并體現(xiàn)公益性的基礎(chǔ)上，對(duì)公立醫(yī)院資金的籌集、投資和分配以及對(duì)財(cái)務(wù)關(guān)系的處理。對(duì)公立醫(yī)院而言，財(cái)務(wù)管理是其各種管理活動(dòng)的基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié)，其以資金管理為核心，為各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)提供經(jīng)濟(jì)支持，全方位的反映公立醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的過(guò)程，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行考核。

為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)院行業(yè)的快速發(fā)展，2010年12月財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，新制度順應(yīng)了醫(yī)療改革的需要，充分體現(xiàn)了我國(guó)公立醫(yī)院的公益性的特點(diǎn)，為我國(guó)公立醫(yī)院的健康發(fā)展奠定了深厚的理論基礎(chǔ)。新制度促使公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和活動(dòng)發(fā)生了根本性的轉(zhuǎn)變，逐步回歸公益性，但面對(duì)激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，公益醫(yī)院受其成本核算體系、人員配置等多種因素的影響，也逐漸暴露出了一些問(wèn)題。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中存在的問(wèn)題

1.公立醫(yī)院成本管理及核算的不足

2010年出臺(tái)的新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中單獨(dú)列示一章來(lái)重點(diǎn)介紹成本管理及核算，明確給出了其定義、目的及要求，但在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中普遍存在不同人員對(duì)其認(rèn)識(shí)的不一致。公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員水平普遍存在參差不齊的現(xiàn)象，且每個(gè)公立醫(yī)院都有其自身的特點(diǎn)，因而管理的側(cè)重點(diǎn)有所不同，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院成本管理和核算的關(guān)鍵點(diǎn)也有所不同。這種認(rèn)識(shí)不一致帶來(lái)的差異會(huì)導(dǎo)致成本管理和核算工作的復(fù)雜化，并為后續(xù)的政府監(jiān)督和考核工作帶來(lái)麻煩。此外，新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》雖然對(duì)醫(yī)院成本管理進(jìn)行了定義，但執(zhí)行過(guò)程中，因?yàn)楣⑨t(yī)院、特別是大型公立醫(yī)院業(yè)務(wù)科室繁多，很難實(shí)行全面的成本控制。并且一些公立醫(yī)院的整個(gè)藥品采購(gòu)、核算、保管和使用缺乏行之有效的監(jiān)管體系和措施，且對(duì)醫(yī)院的預(yù)算、成本控制和分析缺乏重視，從而導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)院成本管理呈現(xiàn)前期預(yù)算失真、中期執(zhí)行低效以及后期監(jiān)管不力。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體制仍不健全

有效的內(nèi)部控制制度能夠提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，保證信息質(zhì)量的真實(shí)可靠。但我國(guó)部分公立醫(yī)院，特別是中小城市、縣等公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部缺乏有效的內(nèi)部控制制度，致使經(jīng)營(yíng)效率低下。主要表現(xiàn)在：第一，缺乏有效的控制環(huán)境。根據(jù)COSO框架，控制環(huán)境指管理部門(mén)對(duì)整個(gè)實(shí)體的內(nèi)部控制及其重要性的一個(gè)總體態(tài)度、認(rèn)識(shí)和行為等。而我國(guó)大部分公立醫(yī)院是由醫(yī)療專家型人才領(lǐng)導(dǎo)，更多的依賴于經(jīng)驗(yàn)管理，更重視靈活性，輕視制度。高級(jí)管理人才的缺乏，使得公立醫(yī)院很難從全局出發(fā)考慮制度問(wèn)題，對(duì)內(nèi)控制度建設(shè)普遍重視不夠；第二，內(nèi)控基礎(chǔ)薄弱。公立醫(yī)院沒(méi)有對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行科學(xué)分工，從而形成有效的制約和監(jiān)督機(jī)制，如業(yè)務(wù)采購(gòu)授權(quán)批準(zhǔn)與業(yè)務(wù)采購(gòu)執(zhí)行，業(yè)務(wù)采購(gòu)執(zhí)行與相關(guān)會(huì)計(jì)記錄，相關(guān)會(huì)計(jì)記錄與相關(guān)財(cái)產(chǎn)保管等職能沒(méi)能有效分離，滋生了腐敗的土壤。第三，公立醫(yī)院的制度建設(shè)缺乏科學(xué)性和權(quán)威性，而且制度建設(shè)過(guò)程中，更多的關(guān)注制度建設(shè)本身，往往輕視制度落實(shí)和執(zhí)行，因而導(dǎo)致內(nèi)部控制制度只有形式，沒(méi)有實(shí)質(zhì)。

3.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)仍偏低

新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》雖然頒布實(shí)施了四年多，但一些公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理行為的認(rèn)識(shí)仍停留在過(guò)去，對(duì)其復(fù)雜性認(rèn)識(shí)明顯不足。如將一些醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員或者直接由醫(yī)護(hù)人員兼任財(cái)會(huì)工作，由于其缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總體業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低，從而影響影響財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)有效運(yùn)行。甚至，還有一些公立醫(yī)院對(duì)于會(huì)計(jì)上最基本的不相容職務(wù)相互分離的原則都沒(méi)有有效貫徹，效果可想而知。而對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的后續(xù)培訓(xùn)就更加忽視，甚至忽略，因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的技能水平難以適應(yīng)快速變化的醫(yī)院環(huán)境。

4.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化水平偏低

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)大部分公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理信息化水平建設(shè)方面都取得了一定的成績(jī)，但問(wèn)題也比較突出。最主要的問(wèn)題就是缺乏全局統(tǒng)籌性，沒(méi)有從全局角度進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，各個(gè)系統(tǒng)間兼容性差。如醫(yī)院的管理系統(tǒng)可以分為兩類，一類是以病人接待為核心的服務(wù)管理系統(tǒng)，一類是傳統(tǒng)意義上的資金的籌集、使用和分配的管理系統(tǒng)。二者關(guān)系緊密，前者是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的核心，后者為其提供必要支持。但這兩個(gè)大系統(tǒng)及其子系統(tǒng)大多先后單獨(dú)構(gòu)建，從而導(dǎo)致系統(tǒng)間的兼容性差。例如電子病歷系統(tǒng)有用SQL數(shù)據(jù)庫(kù)的，而財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)則用ORACAL數(shù)據(jù)庫(kù)。

二、解決公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中存在問(wèn)題的措施

1.加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理和核算以及考核制度

主要從兩方面入手。第一，完善公立醫(yī)院成本管理和核算體系。借鑒企業(yè)成本管理經(jīng)驗(yàn)，但要考慮公立醫(yī)院的特殊性，可以考慮成立全院成本核算中心，負(fù)責(zé)全院的成本歸集、劃分及核算工作，同時(shí)監(jiān)督二級(jí)成本核算中心的工作。二級(jí)成本核算中心以各科室為單位，負(fù)責(zé)自身的相關(guān)成本核算。這樣可以有效降低公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率。第二，加強(qiáng)成本核算中的績(jī)效考核機(jī)制。同樣借鑒企業(yè)，成本核算時(shí)將責(zé)任中心、責(zé)任人的工作考核與其績(jī)效掛鉤，獎(jiǎng)懲分明?？?jī)效考核機(jī)制明確了醫(yī)院內(nèi)部的責(zé)、權(quán)、利的關(guān)系，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院?jiǎn)T工的工作積極性，提高工作效率，從而提高公立醫(yī)院的成本管理及核算水平。

2.完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制制度建設(shè)

主要從兩方面入手。第一，進(jìn)行內(nèi)控環(huán)境建設(shè)，增強(qiáng)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的內(nèi)控建設(shè)的意識(shí)。內(nèi)控環(huán)境建設(shè)是整個(gè)內(nèi)控制度建設(shè)的基礎(chǔ)，是整個(gè)內(nèi)控制度能夠有效運(yùn)行的基本保障，特別是領(lǐng)導(dǎo)層意識(shí)層面的重視。具體而言，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)該統(tǒng)一思想，深入學(xué)習(xí)并領(lǐng)會(huì)內(nèi)控建設(shè)的精髓。重視醫(yī)院財(cái)務(wù)管理過(guò)程中所涉及的資金籌資、使用和分配的每一個(gè)過(guò)程和環(huán)節(jié)，明確醫(yī)院各個(gè)相關(guān)部門(mén)的權(quán)利和責(zé)任，加大監(jiān)控力度，將醫(yī)院內(nèi)部控制制度真正的落到實(shí)處。最后，要綜合進(jìn)行檢查和考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理管理過(guò)程中出現(xiàn)的每一個(gè)問(wèn)題，不斷完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。第二，完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)。加強(qiáng)預(yù)算控制，將醫(yī)院所有的收入、支出都統(tǒng)一納入預(yù)算管理，從源頭上控制資金的使用。監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行有效分析，不斷完善、優(yōu)化預(yù)算制度。堅(jiān)持不相容職務(wù)的分離原則，這是內(nèi)部控制制度的一個(gè)關(guān)鍵，完善資產(chǎn)的記錄、使用和保管人員的相關(guān)職責(zé)，保證各項(xiàng)工作的權(quán)責(zé)分明，建立和完善崗位責(zé)任制。

3.提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)

為提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員的整體素質(zhì)，可以從多方面入手。首先需從公開(kāi)招聘入手，建立完善的公開(kāi)招聘制度，每年定期從高等院校和社會(huì)上公開(kāi)招聘高水平、高素質(zhì)的財(cái)會(huì)人員，以適應(yīng)公立醫(yī)院快速發(fā)展的需要。其次，做好現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員在職培訓(xùn)工作。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展及新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的頒布、實(shí)行，必須對(duì)公立醫(yī)院現(xiàn)有財(cái)務(wù)人員做好相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，從而適應(yīng)新形勢(shì)下的工作，具體可以采用邀請(qǐng)著名專家講座，定期參加相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方式，從而提高公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員的業(yè)務(wù)技能和綜合素質(zhì)。最后加強(qiáng)財(cái)會(huì)人員職業(yè)道德建設(shè)?？陀^公正是會(huì)計(jì)職業(yè)道德建設(shè)的靈魂，是財(cái)會(huì)人員必備的優(yōu)秀品德，它要求財(cái)會(huì)人員在進(jìn)行業(yè)務(wù)處理時(shí)候，必須如實(shí)反映業(yè)務(wù)真實(shí)情況，不帶任何主觀色彩。因此，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)會(huì)人員自我約束，培養(yǎng)職業(yè)道德自律意識(shí)直接關(guān)系到公立醫(yī)院的未來(lái)長(zhǎng)期發(fā)展。

4.提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化水平

首先提高對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化認(rèn)識(shí)的重要性?，F(xiàn)階段我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)處于快速發(fā)展階段，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層必須深刻認(rèn)識(shí)到信息化對(duì)公立醫(yī)院建設(shè)可能產(chǎn)生的巨大推動(dòng)作用。要能夠站在全局的高度，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)進(jìn)行總體戰(zhàn)略規(guī)劃，制定詳細(xì)具體的實(shí)施步驟，動(dòng)員全院?jiǎn)T工加入到信息化建設(shè)當(dāng)中，并將信息化建設(shè)直接同相關(guān)人員的績(jī)效掛鉤，從而推動(dòng)信息化建設(shè)的有效進(jìn)行。其次選擇最適合的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)。一套成熟的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)雖功能強(qiáng)大，但價(jià)格不菲，需慎重選擇，要從醫(yī)院自身實(shí)際情況出發(fā)，選擇最適合自己的。選擇一套財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)就是選擇一種管理理念、一種管理思想，要仔細(xì)分析其是否符合本醫(yī)院的基本特征或風(fēng)格，同時(shí)做好相關(guān)人員事前的培訓(xùn)工作。只有選擇最適合的財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，才能從根本上提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化建設(shè)。

參考文獻(xiàn)：

[1]財(cái)政部、衛(wèi)生部，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，2010-12

[2]財(cái)政部、衛(wèi)生部，醫(yī)院會(huì)計(jì)制度，2010-12

[3]李振民，淺議醫(yī)院成本核算和成本控制[J]，財(cái)會(huì)研究，2009，03

[4]顏慧卿，淺析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀及對(duì)策[J]，財(cái)會(huì)研究，2010，01

[5]尹明明，新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院如何加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理[J]，財(cái)會(huì)經(jīng)濟(jì)，2011，01

作者簡(jiǎn)介：

黃有為（1975-），男，吉林省吉林市，教師，講師，博士，研究方向：盈余管理、財(cái)務(wù)管理