微量注射泵在細(xì)針硬膜外阻滯術(shù)中的臨床應(yīng)用

雷光春，古銳，曾麗，馬小俐，符小瑜，陳玲，彭文茜

微量注射泵在細(xì)針硬膜外阻滯術(shù)中的臨床應(yīng)用

雷光春，古銳，曾麗，馬小俐，符小瑜，陳玲，彭文茜

（都江堰市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，四川 成都 611830）

目的 評(píng)價(jià)微量注射泵用于細(xì)針硬膜外阻滯術(shù)的臨床療效。方法 選擇適合行細(xì)針硬膜外阻滯術(shù)的患者132例，隨機(jī)分為微量注射泵注射組（A組）、傳統(tǒng)人工注射組（B組）兩組，每組各66例。細(xì)針硬膜外穿刺成功后，A組采用微量注射泵注射、B組采用傳統(tǒng)人工注射。治療效果采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，記錄兩組治療中并發(fā)癥、不良反應(yīng)及治療后隨訪滿意度。結(jié)果 A組的優(yōu)良率達(dá)95%，明顯高于B組的85%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A組的并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生率（1.01%）顯著低于B組（6.57%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 微量注射泵用于細(xì)針硬膜外阻滯術(shù)不僅避免傳統(tǒng)人工注藥的不足，而且顯著提高治療安全性和臨床療效。

微量注射泵；細(xì)針硬膜外阻滯；療效；安全性

細(xì)針硬膜外阻滯（Fine-Needle Epidural Block，F(xiàn)NEB）穿刺創(chuàng)傷小、操作簡便、可避免傳統(tǒng)Tuohy針穿刺置管的繁瑣與置管并發(fā)癥，同時(shí)還能一針完成局麻、穿刺、注藥、椎間阻滯（Inter-Vertebral Block，IVB）等多重作用，并可顯著降低穿刺后腰背痛（Post-Puncture of Lower Back Pain，PPLBP）發(fā)生率[1]，患者易接受，適宜多次硬膜外阻滯治療（EpiduralBlock，EB）而廣泛用于臨床疼痛治療[1-3]。FNEB采用傳統(tǒng)人工注藥，存在穿刺針容易移位、把持穿刺針費(fèi)力、易疲勞、速度不易控制等不足，為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗，若發(fā)現(xiàn)穿刺針滑出黃韌帶再次穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們在FNEB中用微量注射泵取代傳統(tǒng)人工注藥，旨在提高FNEB的安全性和臨床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，選擇在本院疼痛科住院的患者為研究對(duì)象。入選條件：（1）年齡在18歲以上，70歲以下；（2）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）診斷明確，適合行FNEB；（4）患者自愿接受FNEB治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18歲以下或70歲以上；（2）有硬膜外穿刺禁忌（精神或心理障礙者、凝血功能不全者、椎管內(nèi)占位性病變或脊髓病變者、脊柱畸形者）；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）合并有較重心腦血管疾病、糖尿病和肝腎功能不全者；（5）細(xì)針硬膜外穿刺中穿破或可疑穿破硬脊膜者。按照上述標(biāo)準(zhǔn)入選132例患者，隨機(jī)分為微量注射泵組（A組）和傳統(tǒng)人工組（B組），每組各66例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究用具 醫(yī)用注射泵，型號(hào)：SDS-MP09型（北京善德仕醫(yī)療科技有限公司）；微量泵延長管，普通型（浙江玉升醫(yī)療器械股份有限公司）；22G腰穿刺針，規(guī)格：0.7×80 mm（上海埃斯埃醫(yī)械塑料制品有限公司）。

1.2.2 配方與療程 兩組治療配方與療程一致。配方：2%利多卡因5 mL+維生素B121 mg+維生素B6100 mg+復(fù)方倍他米松1 mL+0.9氯化鈉注射液10 mL；2周治療一次，3次為一療程。

1.2.3 治療方法 A組：采用微量注射泵推注治療藥物（見圖1）。方法：由助手用20 mL注射器吸治療混合液、用5 mL注射器吸0.9%氯化鈉注射液2 mL備用。細(xì)針硬膜外穿刺成功、確認(rèn)針尖位于硬膜外隙后，由助手將延長管一端接混合液注射器，另一端由術(shù)者連接穿刺針并排盡管內(nèi)空氣，注射器嵌入微量注射泵針筒座內(nèi)，設(shè)注藥速度為180 mL/h（3 mL·min-1），啟動(dòng)微量注射泵注藥5 mL暫停，觀察5 min后如無不適，則原速注入余下藥液。注射器內(nèi)混合藥液泵注完后，由助手將延長管接至0.9%氯化鈉液注射器。側(cè)入路由助手將延長管內(nèi)藥物推注完畢后術(shù)者拔針，正中入路術(shù)者緩緩?fù)酸樦旨訅和谱⑿蠭VB，注畢即拔針，完畢臥床休息1 h以上。

B組：采用傳統(tǒng)人工推注治療藥物（見圖2）。方法：由術(shù)者用20 mL注射器吸治療混合液備用，細(xì)針硬膜外穿刺成功后，左手固定好穿刺針，右手接混合液注射器，以速度3 mL·min-1緩慢注藥5 mL后暫停，觀察5 min如無不適則原速注入余下藥液，側(cè)入路藥物推注完畢拔針，正中入路當(dāng)剩下藥液2 mL時(shí)即邊退針邊注藥行IVB并拔針，完畢臥床休息1 h以上。

圖1 微量泵注藥

圖2 傳統(tǒng)人工注藥

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)定患者的疼痛程度：按疼痛程度分為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表最嚴(yán)重疼痛。兩組患者均于首次治療前和每次治療后2周隨訪評(píng)分，以末次隨訪評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。功能評(píng)定按照MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：癥狀、體征完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。同時(shí)觀察兩組治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±SD）表示。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 按照入選標(biāo)準(zhǔn)共入選132例患者，兩組患者入選病例構(gòu)成、穿刺入路、穿刺節(jié)段無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者在性別、年齡、體重等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 本試驗(yàn)所有患者于每次治療后2周隨訪評(píng)分，以末次隨訪評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并與首次治療前評(píng)分比較。按照改良的MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，A組的優(yōu)良率達(dá)95%，B組的優(yōu)良率為85%，A組臨床效果明顯優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 并發(fā)癥/不良反應(yīng)比較 注藥中發(fā)現(xiàn)穿刺針移位、滑出黃韌帶并再次穿刺B組6例；治療中出現(xiàn)頭暈、耳鳴、呼吸費(fèi)力、心慌不適等副反應(yīng)癥狀B組3例，治療后出現(xiàn)類似副反應(yīng)A組1例、B組2例，異常平面阻滯A組1例、B組2例，全脊麻B組1例，見表3。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 改良的MacNab法評(píng)估兩組患者的治療效果（n）

表3 兩組患者并發(fā)癥/不良反應(yīng)比較

3 討論

硬膜外腔注射局部麻醉藥（Local Anesthetics，LA）和糖皮質(zhì)激素（GlucoCorticoids，GC）可以緩解神經(jīng)根水腫和炎癥[4]，由于藥物直達(dá)病灶，可以高效、快速緩解或治療疼痛，故EB一直以來是非手術(shù)治療慢性疼痛的重要手段。由于大多數(shù)慢性疼痛疾病在一定治療周期需多次接受EB，為減輕醫(yī)源性穿刺損傷、降低PPLBP發(fā)生率、避免傳統(tǒng)Tuohy穿刺置管的繁瑣和并發(fā)癥，近年來疼痛臨床中常用22G（7＃）、20G（8＃）腰穿針取代18＃、16＃硬膜外穿刺針行硬膜外隙穿刺，將治療藥物注射于硬膜外隙達(dá)到EB或椎間盤微創(chuàng)消融目的。

FNEB最初由嚴(yán)相默于1980年提出的“IVB”演變而來[5]，兩者的穿刺方法基本一致，不同之處在于IVB穿刺進(jìn)入棘間到達(dá)黃韌帶即可，F(xiàn)NEB則需要突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外隙；后來根據(jù)宋文閣等[6]“硬膜外側(cè)隱窩穿刺的研究”為FNEB側(cè)入穿刺路徑提供了理論依據(jù)，該路徑穿刺針直達(dá)側(cè)間隙/側(cè)隱窩，使藥物直接到達(dá)炎癥病灶區(qū)、集中作用于病變神經(jīng)根，或?qū)⒆⑸溆媚z原蛋白酶/醫(yī)用三氧（medical ozone，O3）直接注射到突出的椎間盤處[7]，適用于FNEB及注射用膠原蛋白酶/O3盤外注射，也可用于脈沖射頻（Pulsed RadioFrequency，PRF）治療[8]。鑒于注射用膠原蛋白酶或O3盤外側(cè)隱窩注射有誤入蛛網(wǎng)膜下腔可能，并可致化學(xué)性腦脊髓膜炎、截癱甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-11]，因此本研究側(cè)入路徑僅用于常規(guī)FNEB。

FNEB采用傳統(tǒng)人工注藥關(guān)鍵是把穩(wěn)穿刺針、慎防移位，為此操作者須保持固定注藥姿勢達(dá)十余分鐘，存在把持穿刺針費(fèi)力、易疲勞等不足；同時(shí)為防止針尖移位誤入硬脊膜下隙/蛛網(wǎng)膜下隙導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，部分操作者在注藥過程中易將穿刺針外帶滑出黃韌帶而致阻滯失敗，若發(fā)現(xiàn)滑出黃韌帶再行硬膜外隙穿刺，勢必又增加穿破硬脊膜的風(fēng)險(xiǎn)；另外傳統(tǒng)人工注藥速度不易控制，注藥太快或忽快忽慢易出現(xiàn)治療并發(fā)癥/不良反應(yīng)，注藥太慢致治療時(shí)間延長又相對(duì)增加治療風(fēng)險(xiǎn)。微量注射泵注射藥物劑量精確，速度恒定，操作便捷，可持續(xù)輸注[12]，臨床上多用于靜脈泵注或持續(xù)硬膜外泵注[13-15]。本研究將微量注射泵用于FNEB注射藥物，并與傳統(tǒng)人工注藥對(duì)照，研究結(jié)果表明A組優(yōu)良率顯著高于B組，且A組的并發(fā)癥/不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于B組，有效地提升了臨床療效和治療安全性。其主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）省力，操作者勿須長時(shí)間保持固定注藥姿勢；（2）避免注藥時(shí)針尖移位，以保障治療安全，提升臨床療效；（3）注藥速度平穩(wěn)可控，有效降低注藥速度不勻所致并發(fā)癥/不良反應(yīng)。

綜上所述，微量注射泵注藥行FNEB操作便捷、速度平穩(wěn)可控，可以將藥液精確、勻速地泵入硬膜外隙，與傳統(tǒng)人工注藥相比，不僅能避免其不足，而且顯著提高臨床療效和治療安全性。微量注射泵用于FNEB作為一項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，之前尚無國內(nèi)外公開報(bào)道，本研究資料來源于單一醫(yī)院，存在局限性，其臨床應(yīng)用研究有待更多樣本、多中心實(shí)驗(yàn)研究來進(jìn)一步完善。

[1]雷光春.細(xì)針硬膜外穿刺用于疼痛治療的臨床報(bào)道[J].頸腰痛雜志，2003，24（1）：47-49.

[2]劉德寶，程橋.疼痛治療中硬膜外穿刺針的選擇[J].實(shí)用疼痛學(xué)雜志，2008，4（5）：371-372.

[3] 楊邦祥，劉慧，徐宏偉，等.細(xì)針硬膜外穿刺在疼痛治療中的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（2）：71-72.

[4] McCahon RA，Ravenscroft A，Hodgkinson V，et al.A pilot study of the dose-response of caudal methylprednisolone with levobupivacaine in chronic lower back pain[J].Anaesthesia，2011，66：595-603.

[5] 韓濟(jì)生，樊碧發(fā).疼痛學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012.343-344.

[6] 宋文閣，傅志儉，馬玲，等.硬膜外側(cè)隱窩穿刺的研究[J].中華麻醉學(xué)雜志，1998，18（4）：248-250.

[7] 倪家驤.腰椎間盤突出癥的病灶注射治療[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（4）：229-233.

[8] 肖祖禮，熊東林，蔣勁，等.脈沖射頻治療腰骶部神經(jīng)根疼痛的療效觀察[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9（11）：489-490.

[9] 解孟虎，付增彬，李偉，等.腰椎間盤突出臭氧消融術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥2例分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（3）：190.

[10]衛(wèi)凌，衛(wèi)文博，韓妮妮，等.疼痛科微創(chuàng)傳入術(shù)后不良事件的原因分析及預(yù)防探討[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（8）：511-512.

[11]張達(dá)穎.膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥不良事件的防治[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（6）：380.

[12]梁柳芳.微量注射泵在全麻手術(shù)中的應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥雜志，2011，31（3）：218.

[13]張赤，王焱林，杜朝暉，等.右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在ICU中的應(yīng)用[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（3）：395-398.

[14]沈宗姬，徐建英，胡建銘，等.微量注射泵控制硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，22（04）：422-424.

[15]屈軍，劉錦，劉暉，等 高位硬膜外阻滯對(duì)冠心病患者心率變異性影響的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（32）：3628-3630，3634.

Clinical application of micro-injection pump in the fine-needle epidural block technique

LEI Guang-chun，GU Rui，ZENG Li，et al.
（Department of Pain Management，Traditional Chinese Medicine Hospital of Dujiangyan，Chengdu,Sichuan 611830，China）

Objective To evaluate clinical curative effect of the micro-injection pump used for the fine-needle epidural block technique.Methods 132 patients who fitted to use the fineneedle epidural block were selected.They were randomly divided into two groups，micro-injection pump injection group（group A）and the traditional manual injection group（group B），66 cases in each group.After the success of the fine needle epidural puncture，group A received microinjection pump and group B received traditional artificial injection.Treatment effect was evaluated by using visual analogue scale（VAS）and modified MacNab criteria.The treatment complications,adverse reactions and follow-up after treatment satisfaction were recorded.Results The excellent and good rate of A group was 95%，which was significantly higher than 85%in theB group，the difference was statistically significant（P<0.05）；The incidence rate of adverse reaction of A group（1.01%）was lower than that in B group（6.57%），the difference was statistically significant（P<0.01）.Conclusion The micro-injection pump used in fine-needle epidural block technique can avoid the shortcomings of traditional artificial injection,and significantly improve the safety and clinical efficacy of treatment.

micro-injection pump;fine-needle epidural block;curative effect;safety

R614.42

B

1005-7234（2015）05-0409-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.004

2015-04-13；

2015-05-25

雷光春（1972-），男，四川籍，副主任醫(yī)師，科主任

研究方向：臨床疼痛診療

電 話：13808114818

電子郵箱：510378697@qq.com