腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶向控制靜脈滴注的麻醉學(xué)研究

譚亞平

（武勝縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川廣安638400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶向控制靜脈滴注的麻醉學(xué)研究

譚亞平

（武勝縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，四川廣安638400）

目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶向控制靜脈滴注的麻醉效果。方法 將該院2012年3月至2015年6月收治并確診的244例膽囊疾病患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各122例。兩組患者均實(shí)施相同前期處理及麻醉誘導(dǎo)方案，對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)完成后給予濃度1%的異氟醚實(shí)施靜脈復(fù)合吸入麻醉以維持麻醉效果；研究組在麻醉誘導(dǎo)完成后給予2 μg/mL丙泊酚及4 μg/mL瑞芬太尼的復(fù)合維持麻醉劑實(shí)施靶向控制靜脈滴注。對(duì)比兩組患者麻醉全程生命體征變化、術(shù)后恢復(fù)效果及術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 研究組各時(shí)段觀察點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組T1～3時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓顯著高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組各時(shí)段血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T0時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓，T0～3時(shí)的血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1～3時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓顯著低于對(duì)照組，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組不良反應(yīng)率（9.84%）顯著低于對(duì)照組（28.69%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶向控制靜脈滴注可起到穩(wěn)定生命體征的麻醉效果，有利于患者術(shù)后的麻醉蘇醒，術(shù)后麻醉藥物不良反應(yīng)更少。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡； 哌啶類； 輸注泵； 麻醉； 丙泊酚； 瑞芬太尼

在臨床上，膽囊疾病最常見的病種包括膽囊炎、膽囊息肉及膽結(jié)石[1]，此類患者一旦保守治療無(wú)效或結(jié)石體積顯著增加，或是炎癥/結(jié)石已經(jīng)對(duì)機(jī)體生理狀態(tài)造成了顯著的負(fù)面影響，則需實(shí)施外科手術(shù)治療。隨著外科診療技術(shù)的不斷升級(jí)，腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，而在肝膽外科領(lǐng)域尤其有著成熟而重要的應(yīng)用。膽囊疾病患者在病變進(jìn)程達(dá)到一定程度，且吻合腹腔鏡手術(shù)指征的情況下，可采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。該術(shù)式創(chuàng)傷輕微，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，患者術(shù)后恢復(fù)快，故其臨床依從性好。但需要注意的是，術(shù)前的外科麻醉是保障手術(shù)安全順利進(jìn)行的先決條件，同時(shí)也是直接與術(shù)后并發(fā)癥息息相關(guān)的必要因素[2]?？茖W(xué)的麻醉方案及臨床麻醉水平可直接影響手術(shù)進(jìn)程及患者術(shù)后狀態(tài)。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)單純實(shí)施靜脈麻醉復(fù)合吸入麻醉，但該麻醉方案其麻醉深度無(wú)法調(diào)節(jié)，藥物容易在患者體內(nèi)顯著蓄積，患者術(shù)后多不能按時(shí)蘇醒。本院近年來(lái)開展了腹腔鏡膽切除術(shù)的麻醉學(xué)專項(xiàng)研究，應(yīng)用丙泊酚及瑞芬太尼實(shí)施靶向控制靜脈滴注（以下簡(jiǎn)稱靶控輸注），效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已申報(bào)本院倫理委員會(huì)進(jìn)行項(xiàng)目審批許可并得以開展實(shí)施。研究對(duì)象為本院2012年3月至2015年6月確診并收治的244例膽囊疾病患者。所有患者均經(jīng)由體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及肝膽彩色多普勒超聲檢查予以臨床確診。同時(shí)排除嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重糖尿病、肝膽創(chuàng)傷、腹腔鏡手術(shù)禁忌證及對(duì)本研究應(yīng)用麻醉藥物過(guò)敏等不適宜納入本研究的患者。所有患者或其家屬均自愿參與受試并簽署了知情同意書。將244例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各122例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.2.1 前期處理 全部患者術(shù)前半小時(shí)給予阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射，苯巴比妥100 mg肌內(nèi)注射。送入手術(shù)室后實(shí)施常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括體溫、血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，然后為其建立靜脈通道。靜脈通道建立后，開始實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：6141002）0.5 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.04 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg制成的生理鹽水復(fù)合制劑靜脈給藥實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。

1.2.2.2 對(duì)照組 本組患者在麻醉誘導(dǎo)完成后給予濃度1%的異氟醚實(shí)施靜脈復(fù)合吸入麻醉以維持麻醉效果。

1.2.2.3 研究組 本組患者在麻醉誘導(dǎo)完成后給予丙泊酚及瑞芬太尼復(fù)合制劑實(shí)施靶控輸注。配制成2 μg/mL丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1409302）及4 μg/mL瑞芬太尼的復(fù)合維持麻醉劑，應(yīng)用TCI-Ⅰ型輸注泵實(shí)施血漿靶控輸注給藥，從而實(shí)施維持麻醉。在手術(shù)全程麻醉醫(yī)師密切監(jiān)測(cè)患者生命體征相關(guān)指標(biāo)，適時(shí)優(yōu)化滴注速度。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 兩組患者麻醉全程生命體征變化 以麻醉誘導(dǎo)前（T0）、腹部首次穿刺時(shí)（T1）、CO2氣腹建立10 min后（T2）、術(shù)畢腹腔鏡所有器械撤出（T3）作為觀察時(shí)間點(diǎn)，對(duì)比兩組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度的變化。

1.2.2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)效果 比較兩組患者手術(shù)完成之后的自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。

1.2.2.3 兩組不良反應(yīng)比較 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示、采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較 研究組各時(shí)段觀察點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組T1～3時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓顯著高于T0時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組各時(shí)段血氧飽和度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者T0時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T0～3時(shí)的血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組T1～3時(shí)的心率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；平均動(dòng)脈壓顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較（±s表）

表2 兩組患者各觀察時(shí)間點(diǎn)生命體征指標(biāo)比較（±s表）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)同指標(biāo)比較，aP＜0.05；與同組T0時(shí)比較，bP＜0.05；1mmHg=0.133 kPa。

組別研究組n T0 T1 T2 T3122對(duì)照組122指標(biāo)心率（次/分）平均動(dòng)脈壓（mmHg）血氧飽和度（%）心率（次/分）平均動(dòng)脈壓（mmHg）血氧飽和度（%）78.5±5.2 97.6±5.8 98.4±0.39 77.6±5.3 98.1±5.2 98.4±0.38 82.7±4.6a98.2±6.1a98.4±0.37 97.3±4.9b116.9±7.0b98.4±0.36 84.5±4.4a100.3±6.4a98.4±0.48 108.6±5.8b119.7±6.5b98.5±0.45 84.7±4.1a101.6±5.7a98.4±0.50 122.1±6.5b121.8±6.8b98.5±0.49

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較 研究組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較（±s表，min）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較（±s表，min）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別研究組對(duì)照組n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間122 122 t P --7.2±1.9 10.5±2.6 11.32＜0.05 7.3±1.2 11.7±2.1 20.09＜0.05 10.2±1.1 19.3±2.5 36.80＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組發(fā)送惡心嘔吐9例、嗜睡3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.84%；對(duì)照組發(fā)生惡心嘔吐24例、嗜睡11例，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.69%。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.94，P＜0.05）。

3 討 論

在臨床上，膽囊疾病的發(fā)病率隨著我國(guó)居民生活水平不斷提高，尤其是飲食結(jié)構(gòu)越來(lái)越偏重于高脂肪、高熱量。事實(shí)上，膽囊疾病的誘因非常明確，肝臟合成膽汁酸成分異常，繼發(fā)膽汁淤積及異常成分的化學(xué)刺激、細(xì)菌感染、膽道寄生蟲等[3]均可誘發(fā)此類疾病。雖然膽囊疾病患者可依靠腹腔鏡膽囊切除術(shù)得以根治，然而腹腔鏡手術(shù)需建立刺激腹膜及腹腔臟器的CO2氣腹，同時(shí)麻醉時(shí)也要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間氣管插管，這均會(huì)對(duì)患者身體造成顯著的應(yīng)激刺激，導(dǎo)致患者心率及血壓升高[4]。因此，此類患者需通過(guò)科學(xué)的麻醉方案在順利完成圍術(shù)期麻醉的同時(shí)穩(wěn)定生命體征。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)以往在麻醉誘導(dǎo)成功后給予靜吸復(fù)合麻醉實(shí)施維持麻醉，這類麻醉藥物對(duì)呼吸道刺激性非常大，而且吸入麻醉時(shí)，由于患者呼吸頻率的不可控性，直接導(dǎo)致患者吸入麻醉藥物濃度的不可控，很多患者在術(shù)后由于其吸入了大量的麻醉劑，術(shù)后恢復(fù)緩慢，且可顯著誘發(fā)惡心嘔吐、嗜睡等由殘留的麻醉藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)[5-6]。因而，麻醉學(xué)研究者不斷進(jìn)行研究和探索，以期改進(jìn)麻醉方案，消除或緩解這一缺陷。

靜脈麻醉的給藥濃度可控且注射穩(wěn)定，而隨著醫(yī)療器械技術(shù)的不斷更新，靶控輸注技術(shù)也逐步應(yīng)用于麻醉學(xué)領(lǐng)域。靜脈靶控輸注給藥起效速度迅速，濃度調(diào)節(jié)方便、操作簡(jiǎn)單，因此應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)后的維持麻醉具有較好的價(jià)值。丙泊酚系新型烷基酸類短效靜脈麻醉劑[7]，其藥效發(fā)生迅速，一般靜脈誘導(dǎo)劑量給藥40 s即可使患者入睡，起效周期短，2～8 min藥物即可失效，不會(huì)長(zhǎng)期在體內(nèi)發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，故廣泛應(yīng)用于臨床外科麻醉誘導(dǎo)及維持給藥中。瑞芬太尼系強(qiáng)力超短效阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑[8]，與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行靶控輸注，既能夠很好地保障麻醉藥物的血藥濃度，起到穩(wěn)定的麻醉效果，又可以避免麻醉藥物攝入過(guò)量，引起明顯的術(shù)后不良反應(yīng)。同時(shí)，這種混合麻醉劑的應(yīng)激拮抗作用比較顯著，能夠使患者的生命體征平穩(wěn)，因此能夠顯著保障患者的圍術(shù)期生命體征狀態(tài)。

本研究中，研究組患者在麻醉誘導(dǎo)開始后至手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率及平均動(dòng)脈壓平穩(wěn)，對(duì)照組患者在維持麻醉開始后，心率及平均動(dòng)脈壓顯著提升，研究組患者手術(shù)期間心率及平均動(dòng)脈壓顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組的維持麻醉方案能夠使患者生命體征更平穩(wěn)。兩組患者血氧飽和度在手術(shù)期間無(wú)顯著變化，主要由于患者一般狀態(tài)好、臟器功能無(wú)異常，同時(shí)術(shù)中適時(shí)地給予吸氧處置。研究組患者自主意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均比對(duì)照組更早，提示研究組的麻醉方案更能控制患者體內(nèi)麻醉劑的攝入。同時(shí)，研究組其不良反應(yīng)更低，也進(jìn)一步證實(shí)了研究組的麻醉方案極大地減輕了麻醉藥物在患者體內(nèi)的術(shù)后殘留。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注更能起到穩(wěn)定生命體征的麻醉效果，有利于患者術(shù)后的麻醉蘇醒，術(shù)后麻醉藥物不良反應(yīng)更少，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]楊建生，張偉，馬民玉，等.雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)老年手術(shù)患者中性粒細(xì)胞凋亡及白介素-10水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（11）：2550-2551.

[2]歐陽(yáng)歡.不同劑量丙泊酚聯(lián)合雷米芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（38）：110-111.

[3]趙景祥.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41（4）：80-82.

[4]車銀鋒，薛慧英.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（19）：202-203.

[5]李愛玲.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉效果分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（8）：99-100.

[6]尹衛(wèi)國(guó).丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注對(duì)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉探析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：34-35.

[7]李喜松.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11（5）：426-427.

[8]石一峰，何永越，邱俊然.低腹壓硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（12）：42.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.23.041

B

1009-5519（2015）23-3627-03

2015-08-05）

譚亞平（1972-），男，四川武勝人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：zw13908146167@163.com。