左西孟旦注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效分析

馬成彬

（沭陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇宿遷223699）

左西孟旦注射液治療老年慢性心力衰竭的臨床療效分析

馬成彬

（沭陽(yáng)縣中醫(yī)院，江蘇宿遷223699）

目的 對(duì)老年慢性心力衰竭治療中左西孟旦注射液的臨床應(yīng)用療效進(jìn)行分析。方法 選取該院2013年2月至2015年2月診治的老年慢性心力衰竭患者112例，將其分為對(duì)照組與觀察組，各56例。對(duì)照組給予多巴胺治療，觀察組給予左西孟旦治療，對(duì)比兩組療效及藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組患者在改善心功能、提高左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)方面較對(duì)照組有顯著優(yōu)勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 左西孟旦治療老年慢性心力衰竭患者療效顯著，且安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

慢性??； 心力衰竭； 腙類/治療應(yīng)用； 噠嗪類/治療應(yīng)用； 治療結(jié)果

心力衰竭死亡率很高，有研究結(jié)果已證實(shí)，其5年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)，是老年人發(fā)病與死亡的一個(gè)非常重要的原因，而傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿等治療方法只能對(duì)患者心力衰竭癥狀加以改善，但卻無(wú)法改善患者預(yù)后[1]。左西孟旦是一種新型正性肌力藥物，具有鈣增敏、開(kāi)放鉀離子通道和抑制磷酸二酯酶Ⅲ等很多藥理效應(yīng)，產(chǎn)生抗缺血及擴(kuò)張血管作用，心肌收縮力增加，耗氧量不增加；不改變心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子（Ca2+）離子濃度；不增加惡性心律失常的發(fā)生率。對(duì)心功能改善明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2013年2月至2015年2月本院心內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者112例，根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室射血分?jǐn)?shù)小于40%。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心臟超聲證實(shí)的影響心室充盈和（或）射血功能的機(jī)械性阻塞性疾?。唬?）嚴(yán)重且有癥狀的原發(fā)性肺部疾??；（3）急性腦血管意外；（4）嚴(yán)重甲狀腺疾病；（5）明確的惡性腫瘤；（6）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；（7）嚴(yán)重心律失常；（8）有休克或低血壓等而不能使用血管擴(kuò)張劑；（9）嚴(yán)重肝腎功能不全；（10）肥厚性或限制性心肌病、心肌炎；（11）對(duì)試驗(yàn)藥物有過(guò)敏史或本身為過(guò)敏體質(zhì)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例患者分為對(duì)照組與觀察組，每組56例，兩組患者性別、年齡和病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組患者根據(jù)病情給予常規(guī)藥物治療，即利尿藥、硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）及洋地黃等藥治療。觀察組給予常規(guī)藥物治療聯(lián)合左西孟旦注射液治療，對(duì)照組給予多巴胺治療：開(kāi)始劑量為

2 μg/（kg·min），以微量泵入，1 h后將多巴胺劑量升至4 μg/（kg·min），連續(xù)用藥48 h。觀察組使用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，批號(hào)：406003F3）治療：開(kāi)始劑量為左西孟旦注射液12 μg/（kg·min）靜脈注射，注射15 min以上，然后以左西孟旦0.1～0.2 μg/（kg·min）靜脈泵入，連續(xù)給藥48 h。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 用藥前及用藥72 h后分別行超聲心動(dòng)圖檢查，進(jìn)行療效的判定。（1）顯效：心功能提高2級(jí)或2級(jí)以上，臨床癥狀及體征消失；（2）有效：心功能提高1級(jí)；臨床癥狀及體征較前緩解；（3）無(wú)效：心功能提高不足1級(jí)；（4）惡化：心功能加重1級(jí)或以上或死亡?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療療效比較 治療72 h后，觀察組顯效34例，有效20例，無(wú)效2例，治療總有效率為96.4%。對(duì)照組顯效25例，有效14例，無(wú)效17例，治療總有效率為69.6%。觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心臟大小及功能比較 兩組患者治療前心功能等各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后左心室舒張末內(nèi)徑、左心室收縮末內(nèi)徑與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組左心室射血分?jǐn)?shù)及每搏輸出量顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟各指標(biāo)測(cè)定結(jié)果分析（±s）

表2 兩組患者心臟各指標(biāo)測(cè)定結(jié)果分析（±s）

注：與對(duì)照組治療比較，aP＜0.05。

組別 時(shí)間 左心室舒張末內(nèi)徑（mm）左心室收縮末內(nèi)徑（mm）左心室射血分?jǐn)?shù)（%）每搏輸出量（mL）對(duì)照組觀察組治療前治療后治療前治療后67.3±8.2 66.1±8.3 67.6±8.5 65.9±7.8 59.2±8.9 58.1±9.1 59.8±9.2 57.9±8.3 30.5±3.8 32.5±3.2 30.6±3.5 38.2±3.3a62.5±9.9 64.9±9.5 61.9±10.2 73.2±10.5a

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療前后肝、腎功能等無(wú)異常變化，觀察組在治療期間1例患者眩暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.8%，對(duì)照組2例患者在治療期間出現(xiàn)頭痛及惡心癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%；不良反應(yīng)發(fā)生后經(jīng)調(diào)整，均未影響患者的繼續(xù)治療，且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

2013年美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，確診心力衰竭的患者數(shù)已超過(guò)580萬(wàn)人，心力衰竭的總患病率約為1%，其中超過(guò)70歲的患者約占10%；并且每年新診斷的心力衰竭患者數(shù)大于55萬(wàn)人。每年死于心力衰竭的大約有30萬(wàn)人[2]。我國(guó)成年人充血性心力衰竭的患病率明顯低于西方國(guó)家，2003年國(guó)內(nèi)流行病統(tǒng)計(jì)資料顯示，總患病率為0.9%，其中男性占0.7%，女性為1.0%，40歲以上成年人中心力衰竭可能約占400萬(wàn)。心力衰竭隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率呈上升走勢(shì)，特別是高齡人群中更為明顯，80%以上的慢性心力衰竭年齡大于或等于65歲，心力衰竭診斷在老年患者住院病因診斷總數(shù)中占1/3[3]。治療心力衰竭的傳統(tǒng)正性肌力藥物包括洋地黃類、兒茶酚胺類及磷酸二酯酶抑制劑。人們于20世紀(jì)80年代又發(fā)現(xiàn)一種新型正性肌力藥鈣增敏劑：左西孟旦。左西孟旦主要通過(guò)增加心肌收縮蛋白-肌鈣蛋白C對(duì)Ca2+的敏感性和開(kāi)放細(xì)胞膜上ATP敏感的鉀離子通道，在增加心肌收縮力的同時(shí)擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈，既不損害舒張期功能，也不延長(zhǎng)舒張期時(shí)間。REVIVE研究是多中心的安慰劑對(duì)照的臨床研究，其結(jié)果顯示，左西孟旦組的腦鈉肽（BNP）明顯下降，與對(duì)照組比較，心功能改善提高33%。2010年中國(guó)急性心力衰竭診療指南：左西孟旦可使急性患者一氧化碳和每搏輸出量明顯增加，使肺動(dòng)脈楔內(nèi)壓（PCWP）和肺血管阻力和全身血管阻力明顯降低；不增加冠心病者的死亡率（Ⅱa類建議，B級(jí)證據(jù)）。在本研究中觀察組應(yīng)用左西孟旦后與對(duì)照組相比，患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯升高也證實(shí)了左西孟旦能明顯改善心力衰竭患者的心功能，縮短住院時(shí)間，減少再住院率。左西孟旦作為新型的強(qiáng)心藥，具有全新的抗心力衰竭的作用機(jī)制：（1）增加Ca2+增敏作用。左西孟旦直接結(jié)合在cTnC的末端區(qū)域，使TnC與Ca2+的構(gòu)象穩(wěn)定性增加，促進(jìn)橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，使心肌收縮力增強(qiáng)。左西孟旦為新型鈣增敏劑，具有穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型作用，可使Ca2+誘導(dǎo)的心肌收縮力增強(qiáng)。而心率、心肌耗氧無(wú)明顯改變[4-5]。左西孟旦是選擇性的收縮期鈣增敏劑，在心肌收縮期心肌細(xì)胞內(nèi)的離子濃度升高時(shí)，左西孟旦與cTnC結(jié)合，當(dāng)心肌舒張時(shí)Ca2+濃度下降，左西孟旦便從cTnCJ解離，因此左西孟旦雖使心肌收縮力增強(qiáng)，但對(duì)心臟的舒張功能無(wú)影響[6]。因此不額外增加心臟的耗氧量[7-8]。（2）擴(kuò)張血管的作用。左西孟旦通過(guò)激活血管平滑肌細(xì)胞膜及線粒體膜上的ATP敏感型鉀離子通道，發(fā)揮擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓、總外周血管阻力的作用，從而使心臟前后負(fù)荷降低，使每搏輸出量和心輸出量增加，同時(shí)還不增加心率和心肌耗氧量，與此同時(shí)可有效地抵御心肌缺血的損傷，并且可使細(xì)胞因子的含量降低而發(fā)揮抗心肌細(xì)胞重構(gòu)的作用。（3）抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞周亡的作用[4]。（4）左西孟旦具有正性肌力的作用及對(duì)心肌和血管系統(tǒng)的舒張作用，因此左西孟旦具有更為強(qiáng)勁而持續(xù)地改善心功能的作用。消除半衰期約是1 h，而其活性代謝產(chǎn)物的半衰期大約是80 h，因此，停止左西孟旦給藥若干天后仍具有良好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。左西孟旦比多巴酷丁安、安慰劑更能有效地改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，延緩或降低不良事件的發(fā)生。目前大量的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也已充分證明了左西孟旦的獨(dú)特的雙重作用模式，即能增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張血管，改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的同時(shí)卻不增加心肌的耗氧，不影響心臟的舒張功能，也不增加室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。且左西孟旦可改善心力衰竭患者的長(zhǎng)期預(yù)后。另外，其不良反應(yīng)如頭痛、低血壓的發(fā)生率較低，分別為2%～9%和5%。不良反應(yīng)一般多發(fā)生在高劑量應(yīng)用時(shí)。

與傳統(tǒng)正性肌力藥物比較，左西孟旦具有以下優(yōu)點(diǎn)[5，9]：（1）不增加細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度；（2）不引起心肌鈣超載和心肌耗氧量增加；（3）不易導(dǎo)致惡性心律失常；（4）不影響心室舒張功能；（5）不增加患者遠(yuǎn)期死亡率。

綜上所述，與傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物相比，左西孟旦療效很顯著，能改善患者心臟功能，增強(qiáng)心肌收縮力，而且可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，能顯著改善慢性心力衰竭患者的癥狀，切斷了心力衰竭惡化所致的心血管事件，縮短病程，改善患者的生活質(zhì)量，對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.041

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1009-5519（2015）21-3307-03

2015-08-17）

馬成彬（1965-），男，江蘇沭陽(yáng)人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的工作；E-mail：13815730556@163.com。