淺談?wù)J知行為療法在心因性失眠中的應(yīng)用

許星瑤

失眠是最常見的疾病之一，也是臨床最常見的睡眠障礙，多與抑郁、焦慮、心理應(yīng)激、對(duì)一些生活事件的不良情緒反應(yīng)等心理因素或疾病相關(guān)。研究表明，或許七八成的失眠者屬于心因性失眠。心因性失眠是指的是排除來自食物、藥物、環(huán)境、生理、或情緒調(diào)整不良造成的一過性失眠等其他方面的因素，單純由明顯的個(gè)人心理因素引起的睡眠不良癥狀，出現(xiàn)的入睡困難，淺睡多夢(mèng)，易醒甚至通宵無眠的狀況。如果失眠的癥狀未得到有效和及時(shí)的控制，抑郁和焦慮的發(fā)生率就會(huì)提高。因此，應(yīng)該提高對(duì)失眠的重視度，讓患者能夠得到及時(shí)有效地治療。目前臨床上常用并且有效地失眠對(duì)治方法，主要是藥物治療和認(rèn)知行為治療。

本文主要探討和介紹認(rèn)知－行為療法在心因性失眠上的應(yīng)用。

一、心因性失眠的原因分析

CBT最早核心的病因模式:在1986年Spielman提出的失眠的病因模式，他認(rèn)為造成心因性失眠的因素可以分三個(gè)類別［7］:

Predisposing Factor(前置因子)，也就是失眠癥患者的心理和行為特點(diǎn)，或者說個(gè)人特質(zhì)。有人個(gè)性容易焦慮、煩惱，敏感，神經(jīng)質(zhì)。對(duì)自己近乎苛刻的完美主義，習(xí)慣控制和壓抑自己的情緒。這樣特質(zhì)的人失眠的概率就高，然而并不是說所有這樣特質(zhì)的人都會(huì)失眠。通常我們?cè)谠儐柺叩某梢驎r(shí)，會(huì)了解是否有一些重大人生變故?或者是人際方面的沖突?或者是工作生活方面的壓力?等等，導(dǎo)致失眠的成因。這就是我們說的Precipitating Factor(促發(fā)因子)，造成失眠的具體事件。很多人都有沖突造成失眠的經(jīng)驗(yàn)，可為什么沒有變成慢性失眠?可能有個(gè)人特質(zhì)的原因，心胸比較寬廣，事件過去就算了。但可能還有其他因素可以發(fā)生。——Perpetuating Factor(延續(xù)因子)，讓失眠延續(xù)下去變成慢性失眠的因子。

以個(gè)案為例。一位事業(yè)成功的女強(qiáng)人，近40歲，失眠時(shí)間長達(dá)6年，30歲出頭就開始擔(dān)任一家公司的CEO，工作節(jié)奏快壓力大，性格特質(zhì)上就是對(duì)自己近乎苛刻的追求完美，事必躬親，自我要求非常高。在工作壓力下失眠，開始服藥。后因公司營運(yùn)進(jìn)入正軌，工作壓力有所減緩。每天就看看報(bào)表，冬天泡溫泉，夏天爬山，飲食綠色健康。但失眠癥狀仍在。為什么呢?很多時(shí)候問失眠癥患者，睡前一兩個(gè)小時(shí)在想些什么，往往得到的回答并不是我們所認(rèn)為的生活性事件的壓力。而是與睡眠本身息息相關(guān)的問題?！拔医裉焱砩线€睡不睡得著?”這就是一個(gè)最大的壓力。這時(shí)已經(jīng)不需要促發(fā)因子了，當(dāng)生活里的壓力拿掉之后，剩下的壓力就是睡眠本身。甚至不止如此，她還開始把自己的藥袋拿出來，拿著藥就開始想，這藥要吃多久才是個(gè)頭，是否會(huì)影響肝腎功能、是否會(huì)影響女性生殖系統(tǒng)的激素水平等等。壓力源不止到這里，早上起來第一件事，就是想昨天睡眠質(zhì)量如何，昨天睡得太好又擔(dān)心今晚睡不著，若沒睡好，今天偏頭痛一定會(huì)發(fā)作。

所以Spielman提出，剛開始的時(shí)候，促發(fā)因子很重要。有個(gè)人特質(zhì)，有人高有人低，剛開始失眠很多是由于壓力性事件等促發(fā)因子。而越往后，促發(fā)因子氣的作用就越來越少，但隨著失眠戰(zhàn)線的拉長，失眠源改變了。睡眠本身變成了壓力的來源?；颊弑в幸恍┙o睡眠帶來更大壓力的信念，比如睡不好，會(huì)造成身體的問題。開始對(duì)睡眠本身過度重視，變成一件一天當(dāng)中的大事，那么睡眠就成為了壓力和負(fù)擔(dān)。

二、那么我們一般會(huì)采用的認(rèn)知行為療法當(dāng)中治療失眠的基本技術(shù)如下:

1.放松訓(xùn)練:漸近放松這一類方法，主要是為了減輕病人的心身紊亂(如情緒焦慮導(dǎo)致的肌肉緊張)癥狀，降低病人的心理或心理生理喚醒水平。根據(jù)來訪者的具體需要，可以嘗試比如①深度呼吸放松訓(xùn)練②音樂放松療法③漸進(jìn)放松訓(xùn)練④意向放松療法等等?？梢越虂碓L者簡單易學(xué)的放松訓(xùn)練的方法，鼓勵(lì)來訪者在家自己堅(jiān)持嘗試，對(duì)入睡困難都有很好的輔助作用。

2.刺激限制治療:這種方法要訓(xùn)練失眠者把睡眠和臥室、床等環(huán)境的鏈接重建。多數(shù)失眠者在長期經(jīng)歷對(duì)睡眠的挫折感后，對(duì)臥床醞釀睡意和床、房間的擺設(shè)等都形成了一個(gè)很消極的暗示，想睡未果，常感無奈、挫敗。因此我們要為失眠者制定一個(gè)計(jì)劃，讓他們?cè)谒攮h(huán)境里不做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)。在具體程序?yàn)?①只有當(dāng)困倦時(shí)才上床;②如果躺下十幾二十分鐘無法入眠或感到清醒，那就離開房間，有睡意時(shí)再回到臥室的床上;③每天晚上可以經(jīng)常重復(fù)①、②過程;④不管昨晚睡眠質(zhì)量和時(shí)長如何，早晨都要有規(guī)律、按時(shí)的起床;⑤睡眠醞釀階段不做在床上看電視、刷手機(jī)等讓腦子興奮、干擾入睡的活動(dòng);⑥白天的小睡時(shí)間不宜太長;⑦只有在睡眠時(shí)才使用床和臥室。

3.睡眠限制治療:許多失眠者對(duì)睡眠有誤解，認(rèn)為自己睡眠醞釀階段所需要的時(shí)間更長，所以他們往往會(huì)更早的上床，花很長時(shí)間努力醞釀睡眠。然而與他們的期望相反的是，他們的睡眠醞釀階段心亂雜念紛飛，感到焦慮，不易入睡，睡著后質(zhì)量也不好，易醒，出現(xiàn)片段性睡眠。這種睡眠習(xí)慣是造成長期嚴(yán)重失眠的一個(gè)重要原因。因此睡眠限制治療，就是在這里根據(jù)失眠者的不同情況，為他制定一個(gè)適合他的睡眠和覺醒程序?？s短他的躺床時(shí)間，給予輕度的睡眠剝奪，以提高睡眠效率。從理論上來說，躺床時(shí)間應(yīng)該比睡眠時(shí)間多5%左右，因此如果來訪者匯報(bào)自己的睡眠時(shí)間為5小時(shí)，那么他只需要提前20分鐘左右上床開始睡眠醞釀。如此這般，他的睡眠效率就會(huì)提高。平均睡眠時(shí)間應(yīng)取周睡眠量的平均數(shù)，然后再在每周的計(jì)劃中進(jìn)行調(diào)整。

4.睡眠健康教育:主要給失眠者科普關(guān)于生活方式和環(huán)境因素對(duì)睡眠的影響，比如飲食、運(yùn)動(dòng)、作息習(xí)慣等。主要包括:① 盡力避免攝入含有咖啡因成分和尼古丁類飲食;②如果可以做到盡力戒除煙酒最佳，因?yàn)闊熅茣?huì)導(dǎo)致精神興奮從而導(dǎo)致睡眠質(zhì)量低下;③盡量與入睡前不要處于飽腹?fàn)顟B(tài)，減少腸胃負(fù)擔(dān);④保證日常鍛煉，但不于入睡前運(yùn)動(dòng)，以免神經(jīng)亢奮影響睡眠;⑤縮短日間小憩時(shí)間以及減少在床上做與睡眠無關(guān)的事情;⑥與睡前一小時(shí)開窗通風(fēng)透氣，保證臥房環(huán)境安靜舒適。

5.認(rèn)知治療:和來訪者一起探討對(duì)睡眠的不合理信念，以及適應(yīng)不良的情緒和行為。例如，病人經(jīng)常在上床后表現(xiàn)極大的憂慮，試圖控制入睡時(shí)間，總擔(dān)心失眠會(huì)對(duì)自己帶來一些潛在的危害。比如:①不合理的對(duì)睡眠的期望，要求自己一整夜熟睡8小時(shí);②對(duì)失眠癥狀的夸大評(píng)估和對(duì)失眠后果的夸張預(yù)期;④每晚試圖靠意志控制睡眠，認(rèn)為自己應(yīng)該有效率的在躺下十分鐘內(nèi)睡著，不然就屬于入睡困難;⑤缺乏睡眠感，來訪者對(duì)睡眠的錯(cuò)誤體驗(yàn)。例如PSG記錄病人已經(jīng)進(jìn)入NREMⅡ期淺睡眠狀態(tài)，而很多病人反映他們?nèi)栽谇逍褷顟B(tài)。明明睡著了，或者至少在淺眠期，然而來訪者本身認(rèn)為自己全程清醒，沒有睡著。

認(rèn)知行為治療是對(duì)特定的不合理的睡眠認(rèn)知的矯正，挑戰(zhàn)它們的有效性，通過認(rèn)知重構(gòu)技術(shù)，如再歸因訓(xùn)練、假設(shè)檢驗(yàn)、再評(píng)價(jià)、注意轉(zhuǎn)移等技術(shù)，重新形成他們的更具適應(yīng)性的態(tài)度。不合理信念和態(tài)度是導(dǎo)致經(jīng)常性失眠、情緒痛苦、對(duì)睡眠恐懼的重要中間環(huán)節(jié)。CBT和藥物治療相比，在短期和長期治療中都很有效果并且具有較少的副作用。因此常被作為治療心因性失眠的首選方法。從某些程度上說，心因性失眠患者的主要問題不是在于失眠本身，而是在于對(duì)失眠的恐懼，在睡眠醞釀階段的深深焦慮，因此我們治療的關(guān)鍵并非針對(duì)其失眠癥狀進(jìn)行改善，而是應(yīng)該和來訪者談?wù)勑囊蛐允弑澈蟮恼嫦鄰亩纳扑麄儗?duì)失眠的擔(dān)憂和畏懼。(作者單位:福建師范大學(xué)教育學(xué)院)

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