普通針刺在下尿路癥狀患者治療中的應(yīng)用

李春雨，金龍濤

( 江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院，江蘇 鎮(zhèn)江212001)

多種疾病都伴有下尿路癥狀( LUTS) ，表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀［1］。儲(chǔ)尿期癥狀為日間尿頻、夜尿增多、尿急和尿失禁； 排尿期癥狀為尿躊躇、尿流間斷、尿流緩慢、排尿費(fèi)力、尿滴瀝； 排尿后癥狀為排尿后滴瀝、尿不盡感。傳統(tǒng)針刺療法可以協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，激發(fā)人體經(jīng)氣，調(diào)整水液代謝功能，不失為治療下尿路癥狀的一種方法。本研究對(duì)卒中后有以尿失禁為主要表現(xiàn)的下尿路癥狀患者與產(chǎn)后尿潴留患者進(jìn)行針刺治療，以探尋下尿路癥狀患者治療的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取的病例是2012 年4 月至2014 年12月鎮(zhèn)江市婦幼保健院44 例神經(jīng)內(nèi)科住院患者和26 例產(chǎn)科住院患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表，分別把神經(jīng)內(nèi)科卒中后以尿失禁為主要表現(xiàn)的下尿路癥狀患者和產(chǎn)科尿潴留患者各分為兩組。尿失禁患者隨機(jī)分為針刺組24例，對(duì)照組20 例，兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程、美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)癥狀指數(shù)［2］( AUASI) 評(píng)分方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) ，具有可比性，見(jiàn)表1 與表2；尿潴留患者隨機(jī)分為針刺組16 例，對(duì)照組10 例，兩組在年齡、順產(chǎn)與否、殘余尿量方面均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P ＞0.05) ，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 尿失禁與尿潴留患者針刺組與對(duì)照組一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995 年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。同時(shí)具備參照《2011 版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》神經(jīng)源性膀胱［4］診斷出現(xiàn)的下尿路癥狀：尿頻、尿急、夜尿、急性尿失禁。

參照《實(shí)用產(chǎn)科學(xué)》［5］產(chǎn)褥期泌尿系統(tǒng)病變中產(chǎn)后尿潴留的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①產(chǎn)后6 ～8 h 不能自行順利排尿；②下腹部觸及脹大的膀胱，壓之有脹痛感； ③腹部B 超示下腹部脹大膀胱，殘余尿量＞100 ml。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中后尿失禁患者符合：①腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腦卒中2 周后，病情處于穩(wěn)定期；②具有神經(jīng)源性膀胱以尿失禁為主要表現(xiàn)的下尿路癥狀；③年齡50 歲以上，75 歲以下，男女均可；④AUASI 評(píng)分＞7；⑤患者知情并同意。

產(chǎn)后尿潴留患者符合： ①產(chǎn)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在22 ～40 歲之間順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)；③患者知情并同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中后2 周內(nèi)，病情處于急性期者；②有嚴(yán)重泌尿道器質(zhì)性病變者； ③嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者； ④伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、精神疾病等患者； ⑤尿失禁尿潴留由其他因素( 如藥物副作用、脊髓病變等) 引起；⑥拒絕參加試驗(yàn)的。

1.5 治療方法

1.5.1 腦卒中尿失禁患者 針刺組在腦卒中神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上取穴四神聰、雙腎俞、雙會(huì)陽(yáng)、雙三陰交。操作方法： 四神聰斜刺進(jìn)針，以180 轉(zhuǎn)/min 捻轉(zhuǎn)2 min，余穴直刺進(jìn)針，提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，局部有酸麻脹重針感為準(zhǔn)。諸穴均10 min捻轉(zhuǎn)1 次，留針30 min，每日1 次，1 周5 次，連續(xù)3 周。針刺用針皆為佳健牌0.25 mm×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針。

對(duì)照組采用腦卒中常規(guī)治療基礎(chǔ)上留置導(dǎo)尿，每2 h開(kāi)放尿管1 次，1 周更換1 次尿管，連續(xù)3 周。

1.5.2 產(chǎn)后尿潴留患者

針刺組取穴關(guān)元、中極、水道( 雙)、三陰交( 雙)、陰陵泉( 雙)、足三里( 雙)。進(jìn)針前觸診患者腹部，了解膀胱脹滿情況。諸穴均直刺進(jìn)針至肌肉層，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣為度，每5 min 捻轉(zhuǎn)1 次，留針20 min，每日1 次，針刺1 ～3 次。針刺用針皆為佳健牌0.25 mm ×40 mm 一次性無(wú)菌針灸針。

對(duì)照組口服溴吡斯的明( 上海三維制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020207) ，每次60 mg，每日2 次，口服1 ～3天。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 腦卒中后下尿路癥狀以尿失禁為主患者治療前后AUASI 評(píng)分 AUASI 評(píng)分是評(píng)定下尿路癥狀的常用量表，多用于男性良性前列腺增生患者，也有報(bào)道用于女性膀胱功能評(píng)定。包括7 條癥狀： ①排尿不盡感；②尿頻；③排尿費(fèi)力； ④尿急； ⑤尿線變細(xì)； ⑥排尿開(kāi)始和中斷多次；⑦夜尿次數(shù)。每項(xiàng)0 ～5 分，總分35分，超過(guò)7 分為中度癥狀，超過(guò)19 分為重度癥狀。有臨床意義的評(píng)分至少超過(guò)3 分。本試驗(yàn)對(duì)入組患者進(jìn)行治療前后評(píng)分，以進(jìn)行療效比較。

1.6.2 產(chǎn)后尿潴留治療前后殘余尿量測(cè)定 不同年齡、性別、個(gè)體，膀胱容量各不相同。平均容量約為350 ～500 ml，最大容量大約800 ml 左右。正常成人的殘留尿量約10 ～15 ml，膀胱殘余尿按殘余尿量分為輕( ＜50 ml) 、中( 50 ～100 ml) 、重( ＞100 ml) 3 度［6］。本試驗(yàn)對(duì)入組患者進(jìn)行治療前后殘余尿測(cè)定，依據(jù)下面的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效對(duì)比。

本試驗(yàn)采用的療效標(biāo)準(zhǔn)： 排尿順暢，殘余尿＜50 ml為治愈；排尿用力欠順暢，殘余尿50 ～100 ml 或較治療前減少50%以上為治療有效； 排尿費(fèi)力量少，殘余尿＞100 ml 或較治療前減少50%以下為無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料大樣本用χ2檢驗(yàn)，小于40 例的小樣本用Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后尿失禁患者治療前后AUASI 評(píng)分比較

針刺組與對(duì)照組AUASI 評(píng)分，治療前獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P 值為0.665( ＞0.05) ，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組評(píng)分沒(méi)有明顯差異，兩組可用來(lái)進(jìn)行比較；治療后獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)P 值為0( ＜0.05) ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組評(píng)分存在差異，針刺組評(píng)分低于對(duì)照組，臨床癥狀輕于對(duì)照組，與對(duì)照組比較取得了較好的臨床療效。見(jiàn)表2。

表2 卒中后尿失禁患者治療前后AUASI 評(píng)分對(duì)比

2.2 產(chǎn)后尿潴留患者主要基于殘余尿測(cè)定值的臨床療效對(duì)比

表3 產(chǎn)后尿潴留患者針刺組與對(duì)照組臨床療效對(duì)比(例)

從表3 可知，入組26 例患者殘余尿測(cè)定值及臨床癥狀與治療前比較，針刺組治愈6 人，有效9 人，總有效15 人，無(wú)效1 人； 對(duì)照組治愈1 人，有效4 人，總有效5 人，無(wú)效5 人。采用Fisher 精確檢驗(yàn)，單側(cè)檢驗(yàn)P值為0.018( ＜0.05) ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，針刺組與對(duì)照組臨床療效存在差異，針刺組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

下尿路癥狀疾病譜廣泛，男性包括良性前列腺梗阻( BPO) 、膀胱過(guò)度活動(dòng)癥( OAB) 、夜尿增多、逼尿肌活動(dòng)低下、神經(jīng)源性膀胱功能障礙、尿路感染、異物、前列腺炎、尿道狹窄、膀胱腫瘤、輸尿管末端結(jié)石等［7］。女性要去除BPO 和前列腺炎，增加盆底膨出［8］。其嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，不僅損害了病人的身心健康，對(duì)家庭和社會(huì)也有較大的影響。

西醫(yī)泌尿外科在尿動(dòng)力學(xué)檢查基礎(chǔ)上尋求治療途徑。尿動(dòng)力學(xué)研究采用電視膀胱壓力容積測(cè)定、尿道外括約肌肌電圖、磁共振和B 超等檢查手段進(jìn)行膀胱功能障礙定位診斷［9］。主要了解中樞和外圍神經(jīng)系統(tǒng)的變化及膀胱和尿道及尿道括約肌本身功能和形態(tài)變化及其對(duì)膀胱功能的影響，精確定位各種膀胱功能障礙的部位。在膀胱功能障礙定位診斷的基礎(chǔ)上探索較為合理的治療方案。對(duì)于逼尿肌過(guò)度活動(dòng)者口服托特羅定，對(duì)于膀胱出口梗阻者行尿道前列腺電切術(shù)等［10］。但其?？菩詮?qiáng)，一般基層醫(yī)院很難開(kāi)展，憑經(jīng)驗(yàn)用藥，療效不能得到保證。

中醫(yī)通過(guò)辨病辨證給出治療方法。小便失禁，病位主要在膀胱，膀胱的貯尿和排尿功能依賴于腎的氣化。腎氣不足，氣化失常，固澀無(wú)權(quán)，則膀胱之開(kāi)合失度，即可出現(xiàn)小便失禁。四神聰與膀胱經(jīng)、督脈相連，可以固攝膀胱和尿道，腎俞和會(huì)陽(yáng)在膀胱經(jīng)上，可以培腎固攝、扶正培源［11］。產(chǎn)后尿潴留多屬“癃閉”范疇，主要是因?yàn)楫a(chǎn)后氣血虧虛、三焦氣化失力、膀胱氣機(jī)受阻，故導(dǎo)致尿閉。關(guān)元、中極為任脈穴，益氣補(bǔ)虛，中極又是膀胱募穴，直接調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣。多氣多血之胃經(jīng)的合穴足三里、足三陰之會(huì)的三陰交、調(diào)理水液代謝的水道、陰陵泉都在所選的穴位里。這樣補(bǔ)益氣血，通利水道，膀胱功能得到恢復(fù)。針灸科各級(jí)醫(yī)院普遍開(kāi)展，只要辨病辨證準(zhǔn)確，用穴方法得當(dāng)，臨床會(huì)收到成效。

中醫(yī)和西醫(yī)可以在互相借鑒中解決下尿路癥狀患者的困擾。中醫(yī)可以利用西醫(yī)神經(jīng)解剖知識(shí)，選擇一些神經(jīng)分布區(qū)的穴位加強(qiáng)治療效果，可以用尿動(dòng)力學(xué)檢查驗(yàn)證傳統(tǒng)療法的臨床療效，更客觀地評(píng)價(jià)各種療法的優(yōu)勢(shì)與不足；西醫(yī)可以在關(guān)注膀胱尿道局部狀況同時(shí)，借鑒中醫(yī)整體觀念，對(duì)患者整體生理狀態(tài)進(jìn)行把握，治標(biāo)與治本兼顧。

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