針刀治療梨狀肌綜合征療效的Meta 分析*

向 娟，薛智慧，陳 果，李 飛，李鐵浪

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208)

梨狀肌綜合征是由于梨狀肌損傷或變異、感染等因素引起，使其充血、水腫、肥厚、痙攣，從而刺激或壓迫坐骨神經(jīng)及營養(yǎng)其的血管而引起坐骨神經(jīng)痛和臀部痛等綜合征。本病多見于青壯年，男性多于女性。主要表現(xiàn)為相當(dāng)于梨狀肌投影部位的臀中部疼痛，并向股后側(cè)、股外側(cè)及小腿外側(cè)放射［1］。本病是周圍神經(jīng)卡壓綜合征的一種，也是干性坐骨神經(jīng)痛的常見原因，占腰臀腿軟組織損傷的15% ～25%［2］。屬中醫(yī)的“痹癥、筋傷、腰腿痛”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，多以肝腎不足、氣血虧虛、血不養(yǎng)筋、筋脈失養(yǎng)為本;以外傷、復(fù)感外邪、經(jīng)絡(luò)閉阻、經(jīng)脈不通為標(biāo)，經(jīng)脈閉阻或瘀血阻絡(luò)、氣血不能暢行而致疼痛不適。早期梨狀肌綜合征可經(jīng)藥物、針灸、推拿、理療、封閉等保守治療而緩解。如病因不能解決而形成較重的瘢痕粘連，甚至有骨痂壓迫或神經(jīng)行徑變異則需手術(shù)治療。針刀治療是一種新型的治療方法，將針刺療法和手術(shù)松解法有機(jī)的結(jié)合為一體，一方面利用針的作用活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，從而達(dá)到“通則不痛”的目的;另一方面則利用針刀直接深入到病變部位，針對本病病理性結(jié)疤粘連的特點(diǎn)，對因結(jié)疤粘連而卡壓坐骨神經(jīng)的梨狀肌處直接進(jìn)行剝離。因而，針刀不僅可以立即消除坐骨神經(jīng)的卡壓癥狀，同時(shí)還能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝及炎性物質(zhì)、有害代謝產(chǎn)物的迅速吸收，清除對神經(jīng)纖維的化學(xué)刺激，達(dá)到緩解疼痛的目的［3-4］。本研究通過全面收集國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)，進(jìn)行Meta 分析，綜合評價(jià)針刀治療梨狀肌綜合征的療效，希望能為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)(Randomized controlled trials，RCT)，無論是否采用盲法、是否分配隱藏。

1.1.2 研究對象 符合國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］，性別、年齡不限。

1.1.3 干預(yù)措施 治療組采用以針刀為主的治療，可以配合其他治療方法，對照組采用非針刀治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

包括以下任意一項(xiàng)者予以排除:①基礎(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)、綜述、病例報(bào)道、個(gè)案報(bào)告、專家經(jīng)驗(yàn)等;②診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);③干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的;④雷同及重復(fù)發(fā)表的;⑤無觀察指標(biāo)或療效觀察指標(biāo)不具代表性、統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)?shù)鹊唾|(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

電子檢索:以“梨狀肌綜合征”、“針刀”、“隨機(jī)”為檢索詞，時(shí)間不限，檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。并手工查閱校圖書館有關(guān)梨狀肌綜合征的圖書及期刊雜志。

1.4 資料提取

根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并用Excel表格進(jìn)行資料提取，表格內(nèi)容包括:研究者的姓名;發(fā)表年份;研究名稱;納入研究的方法(是否隨機(jī)，有無盲法，有無失訪、丟失、退出);觀察對象、總?cè)藬?shù)、各組人數(shù)、基線情況;干預(yù)措施及對照措施;測量指標(biāo)。提取過程由兩位研究者獨(dú)立完成，并交叉核對，如有分歧，通過討論或咨詢第3 位評價(jià)者解決，仍不能解決，咨詢相關(guān)專家。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

質(zhì)量評價(jià)按照RevMan 5. 2 軟件中Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.2 對納入的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，包括:隨機(jī)分配的產(chǎn)生、是否分配隱藏、盲法運(yùn)用與否(患者、研究人員和結(jié)果評價(jià)人員)、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、結(jié)果有無選擇性報(bào)告和其他偏倚等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Cochrane 提供的RevMan 5.2 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，二分類數(shù)據(jù)采用相對危險(xiǎn)度(RR)或比值比(OR)進(jìn)行分析，連續(xù)性資料中，同一測量標(biāo)準(zhǔn)采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，不同測量標(biāo)準(zhǔn)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)來分析，均以95%CI 表示。采用卡方檢驗(yàn)和Q檢驗(yàn)，用P 值分析各研究間有無異質(zhì)性，當(dāng)P ＞0.1時(shí)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，研究結(jié)果之間的合并分析采用固定效應(yīng)模型;P≤0.1 時(shí)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，異質(zhì)性的大小用I2來評價(jià)，當(dāng)I2≤25%時(shí)，其異質(zhì)性較小，當(dāng)25% ＜I2≤50%時(shí)，存在中等程度的異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%時(shí)，說明研究結(jié)果間的異質(zhì)性較大，合并分析時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對其可能導(dǎo)致臨床異質(zhì)性的主要方面進(jìn)行亞組分析，以明確異質(zhì)性來源，檢測穩(wěn)定性時(shí)采用敏感性分析，對潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初選出133 篇中文文獻(xiàn)。按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，排除不相關(guān)文獻(xiàn)、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、低質(zhì)量文獻(xiàn)，并運(yùn)用Excel 表格提取資料，最終納入10 篇中文文獻(xiàn)［6-15］。具體檢索看流程圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本情況

納入的10 篇文獻(xiàn)中共含977 例患者，其中最大樣本量180 例，最小樣本量40 例。具體見表1。結(jié)局指標(biāo)中僅4 篇文獻(xiàn)［7-9，13］描述了針刀的即時(shí)止痛效果。文獻(xiàn)中均未提及不良反應(yīng)，3 篇文獻(xiàn)［10，12-13］提及隨訪及復(fù)發(fā)情況，其中2 篇［10，13］無復(fù)發(fā)，1 篇［12］有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

表1 納入研究的10 篇文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

所納入文獻(xiàn)均為低質(zhì)量研究，見圖2、圖3。5篇［7，9-10，13，15］提及隨機(jī)方法，1 篇［13］隨機(jī)區(qū)組數(shù)字表法，3 篇［7，9-10］完全隨機(jī)抽樣法，1 篇［15］按就診序號隨機(jī)。均未提及分配隱藏的方式，未使用盲法;3 篇文獻(xiàn)［11，13-14］提及隨訪情況，均未提及不良反應(yīng)。

圖2 文獻(xiàn)總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析

2.4 療效結(jié)果分析

2.4.1 綜合療效分析 對所納入的10 篇文獻(xiàn)［6-15］，共含977 例患者進(jìn)行綜合療效評價(jià)，分析研究其有效、無效情況。將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為二次變量，計(jì)算有效的合并效應(yīng)量RR 及95%CI 分析結(jié)果顯示:異質(zhì)性檢驗(yàn)P =0.68，I2=0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR = 1.16，95% CI(1.10，1.22)，Z =5.64，P ＜0.00001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針刀治療梨狀肌綜合征與對照組相比療效好。具體數(shù)據(jù)如圖4所示。

圖3 各研究文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況

圖4 針刀治療梨狀肌綜合征療效分析森林圖

2.4. 2 治療的即時(shí)止痛效果分析 共納入4個(gè)［8-10，14］研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)(P =0.0002，I2=85%)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并效應(yīng)量OR =4. 58，95% CI(1.57，13. 36)，Z=2.79，P=0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過敏感性分析，剔除其中1 篇［14］可消除異質(zhì)性的文獻(xiàn)(P =0.99，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并效應(yīng)量OR = 2. 68，95% CI(1.64，4.36)，Z =3.95，P ＜0.0001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖5。說明針刀治療梨狀肌綜合征有一定的即時(shí)止痛效果。

圖5 針刀治療梨狀肌綜合征即時(shí)止痛效果分析圖

2.5 發(fā)表性偏倚性分析

通過對10 篇文獻(xiàn)的綜合療效標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚性分析，觀察治療組與對照組總有效率比較的倒漏斗圖，如圖6 所示，大部分散點(diǎn)落在RR =1 的左側(cè)，倒漏斗圖不對稱且圖形右下角偏離較遠(yuǎn)，提示可能存在發(fā)表性偏倚。

圖6 納入研究的漏斗圖分析

3 討論

一般認(rèn)為梨狀肌綜合征是由于坐骨神經(jīng)在通過梨狀肌下口處時(shí)受卡壓而產(chǎn)生下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。針刀治療一方面通過松解剝離，加強(qiáng)了梨狀肌周圍血管的通透性，改善了血液循環(huán)，加速了充血、水腫等繼發(fā)炎性反應(yīng)的消退，緩解了痙攣疼痛;另一方面通過針刀將梨狀肌的條索狀隆起、結(jié)疤粘連部分切割疏導(dǎo)，剝開粘連，消除腫脹，從而消除或減少了病灶對神經(jīng)、血管的刺激或壓迫，從而達(dá)到疏通阻滯、剝離粘連、氣血流暢的目的［6］。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段對針刀治療梨狀肌綜合癥進(jìn)行綜合療效分析，結(jié)果表明與對照組相比，針刀治療梨狀肌綜合征有較好的療效，尤其是聯(lián)合其他療法運(yùn)用時(shí)療效更明顯。同時(shí)，針刀對梨狀肌綜合征引起的疼痛具有很好的即時(shí)止痛效果。因此，在出現(xiàn)組織粘連、疼痛癥狀較明顯時(shí)，針刀治療是較為理想和首選的方法。

本研究分析針刀即時(shí)止痛效應(yīng)時(shí)，為消除異質(zhì)性，對所納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)劉占平［14］針刀治療梨狀損傷綜合征120 例療效觀察為異質(zhì)性的來源。究其原因，主要是本研究樣本量明顯大于其他幾篇文獻(xiàn)，并且治療組與對照組樣本量差距相對其他組偏大。

本研究所納入的10 篇文獻(xiàn)還存在著以下不足之處:①納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量都普遍偏低。在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，由于針刀治療方法的特殊性，無法滿足治療過程中使用盲法原則，文獻(xiàn)中也均未使用分配隱藏;隨機(jī)化方法的描述也不具體;僅3 篇文獻(xiàn)提及隨訪，基本未描述退出及不良反應(yīng)情況，僅3 篇文獻(xiàn)對治療進(jìn)行隨訪，以上有可能導(dǎo)致失訪偏倚，影響研究結(jié)論的可信度及真實(shí)度，難以獲得真實(shí)、全面的最終結(jié)果。②結(jié)局指標(biāo)評價(jià)結(jié)果:無統(tǒng)一認(rèn)證的量化評價(jià)指標(biāo)。在今后的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)及實(shí)施過程中，有如下建議:①采用統(tǒng)一的疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)來選擇病例，以確保文獻(xiàn)研究的質(zhì)量;同時(shí)，采用國際認(rèn)證的療效觀察指標(biāo)，以確保結(jié)論的真實(shí)性，加強(qiáng)結(jié)果的可信度。②多開展具有合理設(shè)計(jì)的、規(guī)范化、隨機(jī)盲法的臨床對照試驗(yàn)，從而提高試驗(yàn)質(zhì)量，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效，為針刀治療梨狀肌綜合征提供更加充分可靠的依據(jù)，以便更好的指導(dǎo)臨床工作。

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