針刺聯(lián)合中藥治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染療效觀察*

馮衛(wèi)星，張 軍，閆詠梅

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng)712000)

吞咽障礙及肺部感染是急性腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥，二者常常并存出現(xiàn)，吞咽障礙患者飲水嗆咳易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等，而肺部感染咳痰不利又加劇了吞咽障礙的危害程度。早期、及時(shí)、有效、規(guī)范的腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療，對(duì)于預(yù)防肺部感染和降低死亡率有著極其重要的意義［1］。2014 年7月至2015 年3 月期間，我科采用針刺聯(lián)合中藥治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染，取得一定的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我科收住的腦卒中患者，并符合腦卒中的診斷，有CT 或MRI 影像學(xué)證據(jù);病程≤90 天，且為腦卒中初次發(fā)病;年齡18 ～70 歲;經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)檢測(cè)存在不同程度的吞咽障礙;符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷為痰濕阻肺證(臨床表現(xiàn)為:咳嗽痰多，質(zhì)粘色白易咯出，胸悶，甚則氣喘痰鳴，舌淡苔白膩，脈滑);病情基本平穩(wěn)，體溫＜38.5℃;依從性相對(duì)較好者。本組60 例適宜患者，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)基礎(chǔ)治療)30 例和治療組(針刺配合中藥治療)30例，一般資料具體見表1。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0. 05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比情況

2 治療方法

兩組均進(jìn)行腦卒中的常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血壓和血糖，并配合吞咽訓(xùn)練、低頻電刺激(Vita1Stim 治療儀)、物理降溫、振動(dòng)排痰、翻身拍背等對(duì)癥處理［1-5］。治療組則加用針刺聯(lián)合中藥化痰祛瘀湯水煎劑氧驅(qū)霧化吸入治療。

針刺治療:取穴:百會(huì)、四神聰、印堂、太陽(yáng)(雙)、風(fēng)池(雙)、咽后壁、廉泉、夾廉泉(雙)、合谷(右)、太沖(右)。操作:選用華佗牌30 號(hào)規(guī)格針灸針，先用25 mm毫針快速短刺百會(huì)、四神聰、印堂、太陽(yáng)和風(fēng)池，均平補(bǔ)平瀉，得氣后留針20 ～30 min;接著用75 mm長(zhǎng)針依次點(diǎn)刺咽后壁、舌根和舌尖各3 ～5 下，不留針;再用40 mm 針分別刺入廉泉和夾廉泉(廉泉穴左右各旁開1 寸)約15 ～20 mm 深，針尖均向咽喉方向，行快速捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法10 ～15 下，然后慢慢退出不留針。配穴:構(gòu)音障礙配通里、內(nèi)關(guān)、太溪、足三里;面癱配地倉(cāng)、頰車、夾承漿;抑郁焦慮配神門、內(nèi)關(guān)、三陰交;肢體偏癱配肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、液門、足三里、豐隆、太溪、太沖;體溫在37.0℃～38.5℃，給予物理降溫，同時(shí)點(diǎn)刺少商或十宣放血。所有取穴定位、針刺方法和安全深度等，均參照王華、杜元灝主編的《針灸學(xué)》中“假性延髓麻痹”及相關(guān)內(nèi)容實(shí)施［6］。

中藥?kù)F化吸入:化痰祛瘀湯組成:全瓜蔞、膽南星、法半夏各10 g，陳皮12 g，茯苓、白術(shù)各10 g，川貝母3 g，海蛤殼、丹參、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志各10 g，甘草6 g。每日1 劑，水煎至150 ～200 ml，取上面清亮液體10 ml，兌入5 ml 鮮竹瀝(四川省通園制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021431，規(guī)格100 ml/瓶)，搖勻后注入霧化器的藥杯內(nèi)，連接霧化器的接氣口與氧氣裝置的橡皮管口，調(diào)節(jié)氧氣流量6 ～8 L/min，患者手持霧化器，囑其將霧化噴嘴含在口中或?qū)⒚嬲终谏w口鼻，指導(dǎo)患者口吸鼻呼，深吸氣后屏氣1 ～2 s，再輕松呼氣，如此反復(fù)［2-3］，10 ～15 min/次，每日2 次。對(duì)剩余藥汁的清亮液再利用情況:患者均端坐體位，嗆咳較輕者，囑其趁溫?zé)嵘倭款l服中藥;嗆咳中等患者，陪護(hù)人員用長(zhǎng)勺分批、少量、間歇將剩余藥汁的清亮液送至患者舌根，每勺2 ml 左右，再囑患者低頭自主吞咽;若嗆咳嚴(yán)重時(shí)需插胃管，可通過(guò)胃管鼻飼。以上均每日1 次，總量約50 ～100 ml。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

吞咽障礙的療效標(biāo)準(zhǔn)參考洼田飲水試驗(yàn)［7-8］。治愈:患者在30 s 內(nèi)完成3 次吞咽，洼田飲水試驗(yàn)嗆咳癥狀消失，評(píng)價(jià)正常;好轉(zhuǎn):患者飲水偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長(zhǎng)，飲水試驗(yàn)降低2 分;無(wú)效:患者飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著，飲水試驗(yàn)降低＜2 分。

肺部感染的療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈:癥狀、體征消失，血象恢復(fù)正常，胸片炎癥完全吸收;顯效:咳嗽、咳痰明顯減輕，熱退，雙肺啰音明顯減少，血象基本正常，胸片明顯吸收;有效:咳嗽減輕，體溫下降，雙肺啰音減少，胸片有所吸收;無(wú)效:發(fā)熱、咳嗽等主要癥狀超過(guò)3 天無(wú)明顯改善，體溫下降＜1.0℃或癥狀加重，胸片未見吸收或擴(kuò)大［2］。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

經(jīng)治療2 周后，兩組患者的治療效果見表2 和表3。組間總有效率比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組改善吞咽障礙療效比較 例

表3 兩組改善肺部感染療效比較 例

4 討論

急性腦卒中以患者肢體偏癱為主要臨床表現(xiàn)，常合并意識(shí)、吞咽、構(gòu)音和情感等障礙。患者久臥于床，耗氣傷津，免疫力低下，出現(xiàn)飲水嗆咳、進(jìn)食困難、咳痰無(wú)力等，均可導(dǎo)致或加重肺部感染?？茖W(xué)的進(jìn)食訓(xùn)練和有效的排痰護(hù)理，也是預(yù)防和減少腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染的重要措施［9-10］。我科經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，醫(yī)護(hù)人員與康復(fù)治療師共同參與，總結(jié)出一套可操作性強(qiáng)、規(guī)范化的腦卒中中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)方案，包括康復(fù)訓(xùn)練、低頻電刺激、電子生物反饋，以及特色針灸療法(眼針、頭針、咽三針等)、穴位按摩、穴位注射、穴位貼敷、臍療、中藥?kù)F化吸入、保留灌腸、特色護(hù)理等。

針對(duì)腦卒中后吞咽障礙，選用經(jīng)驗(yàn)組穴咽三針治療［7-8］。咽三針組穴涵蓋了頭部、頸項(xiàng)、咽喉、舌頭及下頜等與吞咽相關(guān)的部位，故針刺后不僅能改善局部血液循環(huán)，而且刺激相關(guān)神經(jīng)通路，促進(jìn)大腦高級(jí)中樞和咽喉部相關(guān)肌群有效協(xié)調(diào)，從而完成正常的吞咽反射，這可能就是針刺治療吞咽障礙取得較好效果的效應(yīng)機(jī)制之一。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，故針刺頭部的百會(huì)、四神聰、印堂、太陽(yáng)和風(fēng)池等穴，可以通陽(yáng)開竅、補(bǔ)髓益智、醒腦解郁;針刺咽喉附近的咽后壁、舌根、廉泉、夾廉泉，可以改善局部血液循環(huán)及刺激相關(guān)的神經(jīng);點(diǎn)刺舌尖和舌下的金津、玉液，可以明顯改善舌體的感覺和靈活度，刺激參與吞咽的相關(guān)神經(jīng)，共同完成進(jìn)食、吞咽等反射活動(dòng);地倉(cāng)、頰車和夾承漿均位于口唇附近，針刺可以改善口角下垂、流涎等癥狀;神庭和本神位于前額部，針刺可以改善焦慮、抑郁和強(qiáng)哭、強(qiáng)笑等情感障礙;針刺神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等可以調(diào)節(jié)心神，改善睡眠;針刺肩髃可以疏通肩關(guān)節(jié)經(jīng)氣和血脈，有助于預(yù)防肩手綜合征所引起的肩關(guān)節(jié)半脫位和肩部疼痛;針刺曲池、手三里、外關(guān)和合谷，可以疏通前臂經(jīng)氣;針刺足三里可以調(diào)理脾胃、通陽(yáng)益氣，豐隆化痰消脂，太沖配合谷通關(guān)理氣。針刺癱瘓側(cè)的這些關(guān)鍵穴位，共同改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能。

化痰祛瘀湯為陜西省名中醫(yī)閆詠梅教授經(jīng)驗(yàn)方，由全瓜蔞、膽南星、法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、川貝母、海蛤殼，丹參、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志、甘草等組成，臨床30年來(lái)應(yīng)用于防治中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證療效滿意。針對(duì)腦卒中后吞咽障礙合并肺部感染，采用中藥化痰祛瘀湯水煎劑氧驅(qū)霧化吸入，改變了藥物常規(guī)內(nèi)服的用藥途徑［2-3］，避免了吞咽障礙患者口服湯劑時(shí)由于飲水嗆咳再次誘發(fā)或加重肺部感染。方中全瓜蔞清肺化痰、利氣寬胸、潤(rùn)肺化痰、滑腸通便、散結(jié)消腫;膽南星清熱化痰、清心安神;法半夏燥濕化痰;陳皮健脾和胃、行氣寬中、降逆化痰;茯苓滲濕利水、健脾和胃、寧心安神;白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水;川貝母清熱化痰、潤(rùn)肺止咳、開郁散結(jié);海蛤殼清肺化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱利濕、利水消腫;丹參活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、清心除煩、養(yǎng)血安神;郁金行氣解郁、涼血破瘀;菖蒲通竅除痰、醒神健腦、去濕開胃;遠(yuǎn)志安神益智、祛痰消腫;甘草補(bǔ)脾益氣、止咳潤(rùn)肺、緩急解毒、調(diào)和百藥;鮮竹瀝清熱、化痰、止咳。諸藥合用，共奏化痰利濕、清肺止咳、活血祛瘀等功效?；颊叨俗w位進(jìn)食和喂藥水，這樣可以減少嗆咳和誤吸。對(duì)剩余藥汁的清亮液無(wú)論是少量頻服、長(zhǎng)勺喂藥，還是胃管鼻飼，都是為了增加對(duì)藥物的吸收和充分利用，還可以補(bǔ)充水分，同時(shí)配合進(jìn)食吞咽訓(xùn)練讓其吞下藥汁，從而更好地發(fā)揮藥效，改善肺部感染癥狀。

針刺聯(lián)合中藥化痰祛瘀湯霧化吸入治療腦卒中后吞咽障礙并發(fā)肺部感染，能有效地控制飲水嗆咳、吞咽困難、咳痰無(wú)力、咳喘不利、痰涎壅滯等癥狀，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善腦卒中患者的生存質(zhì)量。

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