項舌針配合治療假性延髓麻痹優(yōu)化方案的臨床觀察

孫遠征，李子巍

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

假性延髓麻痹是腦血管病的常見后遺癥，其病因中主要是高血壓及動脈硬化性腦血管病，尤其多見于反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)腦血管病，例如腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血等［1］。患者常因進食導(dǎo)致吸入性肺炎，重癥病人還可因痰液阻塞呼吸道，從而導(dǎo)致窒息而危及生命，患者生活質(zhì)量嚴重下降，極其痛苦。西醫(yī)對于本病尚無十分有效的治療方法，大多針對病因治療，也有一部分藥物防治誤吸造成的吸入性肺炎。中醫(yī)治療主要以針灸為主，主要方法包括項針、舌針及穴位注射、電針等，對假性延髓麻痹的治療效果非常顯著。針灸方法對于假性延髓麻痹的治療效果相對確切，研究表明，針刺可以降低血粘度，提高腦血流量;調(diào)解神經(jīng)元的電生理活動;調(diào)節(jié)異常生化指標，修復(fù)腦細胞功能［2］。針刺效果雖佳，但中風(fēng)后患者多合并抑郁，患者易產(chǎn)生排斥和抗拒，筆者致力于尋找更有效更精簡的選穴方法，優(yōu)化治療方案，現(xiàn)匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所需60 例患者均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院針灸二科門診及住院患者，本研究限定患者年齡在45 歲至75 歲之間(含45 歲及75 歲患者)，首次發(fā)病，且病程小于1 年。將上述60 例患者按照隨機數(shù)字表進行隨機分組。兩組患者的年齡、性別、病程情況詳見表1。兩組患者年齡和病程經(jīng)t 檢驗，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，性別經(jīng)卡方檢驗，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，可認為兩組患者一般狀況無顯著差異，可以進行比較。

表1 兩組患者基本情況

1.2 診斷標準

根據(jù)1995 年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準［3］。①發(fā)音及語言障礙，咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳;②軟腭、咽喉肌、舌肌、咬肌或面肌運動障礙，但無舌肌肌萎縮及束顫;③咽反射存在，軟腭反射消失或極弱，下頜反射亢進，病理腦干反射陽性;④錐體束征;⑤腦血管病(中風(fēng))發(fā)作或反復(fù)發(fā)作史。具有①及②～⑤中任兩項者可確診。

1.3 納入標準

①入組患者全部經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查，檢查結(jié)果為腦梗死者;②首次發(fā)病者;③以《腦卒中病人攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練》［4］為參考標準，吞咽和言語功能4 級以下者;④年齡在45 ～75 歲之間;⑤患者知情同意。

1.4 排除標準

①患者年齡范圍超出45 歲至75 歲之間者(45 歲及75 歲患者除外);②病程較長超過1 年以上者;③有嗜睡、昏迷等意識障礙癥狀者;④言語功能受損如出現(xiàn)運動性失語、感覺性失語者或混合失語者;⑤梗死部位在腦干處者;⑥合并各種嚴重內(nèi)、外科疾病或有出血傾向者;⑦由于各種原因如聽力障礙、智力障礙等而不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

取穴:項針選取風(fēng)池、翳明、供血，舌針選取聚泉、廉泉、外金津、玉液。操作:患者取坐位針刺，針具常規(guī)消毒，項針刺入深度約1 ～1.5 寸，針刺時針尖應(yīng)向內(nèi)下方以避免傷及延髓，施以捻轉(zhuǎn)手法100 轉(zhuǎn)/min，各約15 s，留針30 min，舌針廉泉、外金津、玉液刺入0.8 ～1.2 寸后捻轉(zhuǎn)不留針，聚泉穴點刺，如有出血，囑患者冷水漱口。1 周為1 個療程，針刺2 個療程。

2.2 對照組

取穴:項針選取風(fēng)池、翳明、供血。操作方法及療程同治療組。

2.3 基礎(chǔ)治療

①腦梗死患者常規(guī)藥物治療，包括溶栓、抗凝、降纖、腦保護、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦代謝、抗血小板聚集等藥物。對癥治療:高血壓、高血脂患者分別給予控制血壓、調(diào)脂治療，囑低鹽、低脂飲食;患有糖尿病者，低糖飲食，監(jiān)測血糖。②配合常規(guī)頭部運動區(qū)及常規(guī)體針針刺以改善肢體運動障礙，頭針取足運感區(qū)、患側(cè)肢體常規(guī)取穴如肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、髀關(guān)、梁丘、足三里、陽陵泉、三陰交、太沖等。

3 療效觀察

3.1 判定標準

參照日本大西幸子編寫《腦卒中病人攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練》［4］中標準。即:吞咽功能分為5個等級標準評價:Ⅳ級:飲水、進食正常;Ⅲ級:飲水偶有嗆咳，進食正常;Ⅱ級:飲水時常嗆咳，進食緩慢;Ⅰ級:飲水困難，進食需要鼻飼流食為主;0 級:吞咽運動喪失，進食完全需要鼻飼流食。

言語功能分為5 個等級標準評價:Ⅳ級:言語十分流利，音量基本正常，內(nèi)容明確，交流能力良好;Ⅲ級:言語較為流利，但音量較小，內(nèi)容基本明確，交流能力較好;Ⅱ級:言語欠流利，音量很小，內(nèi)容基本明確，交流能力略差;Ⅰ級:言語斷斷續(xù)續(xù)，聽不清，內(nèi)容不夠明確，交流能力基本喪失;0 級:無言語動作。

3.2 療效標準

吞咽功能:基本痊愈:吞咽困難癥狀基本消失，吞咽功能評定為Ⅳ級;顯效:吞咽困難癥狀明顯改善，吞咽功能評價提高≥2 個級別;有效:吞咽困難癥狀有所改善，吞咽功能評定提高≥1 個級別;無效:吞咽困難癥狀未見改善，吞咽功能評定分級無變化。

言語功能:基本痊愈:言語評定功能評定為Ⅳ級;顯效:言語功能評定提高≥2 個級別;有效:言語功能評定提高≥1 個級別;無效:言語功能評定分級無變化。

3.3 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)的處理及分析采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。用Ridit 分析來檢測組間療效是否有統(tǒng)計學(xué)意義。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后吞咽功能比較 治療前組間吞咽功能等級差異經(jīng)秩和檢驗，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，認為兩組患者吞咽功能等級分布均衡，可以進行比較。兩組治療后，組內(nèi)比較，治療組和對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，表明治療組與對照組療效相當，無明顯差異。詳見表2。

表2 兩組吞咽功能分級比較 例

經(jīng)Ridit 分析，治療組和對照組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為90%，表明項舌針配合治療對吞咽功能的治療效果略優(yōu)于單純項針治療，但優(yōu)勢不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組吞咽功能療效比較 例(%)

3.4.2 兩組言語功能比較 治療前組間言語功能等級差異經(jīng)秩和檢驗，P ＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，認為兩組患者言語功能等級分布均衡，可以進行比較。兩組治療后，組內(nèi)比較，治療組和對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，表明治療組與對照組療效相當，無明顯差異。詳見表4。

表4 兩組言語功能分級比較

經(jīng)Ridit 分析，治療組和對照組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為83.3%，表明項舌針配合治療對言語功能的治療效果略優(yōu)于單純項針治療，但優(yōu)勢不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組言語功能療效比較 例(%)

4 體會

針灸治療假性延髓麻痹雖然十分有效，但中風(fēng)后患者常合并抑郁等癥，長期針刺刺激加大了患者的痛苦，易使患者產(chǎn)生排斥，且易發(fā)生水腫、滯針等風(fēng)險，不易于治療的進展，因此在原有的選穴方案基礎(chǔ)上，不斷完善，簡化穴位。

椎-基底動脈的血流改善是改善假性延髓麻痹癥狀的關(guān)鍵所在，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點來看，治療假性延髓麻痹的關(guān)鍵是改善腦干的血液循環(huán)，恢復(fù)腦干的傳導(dǎo)和反射功能［5］。從解剖角度講，風(fēng)池穴淺層布有枕動、靜脈和枕小神經(jīng)的分支;深層有椎動、靜脈和枕大、枕小神經(jīng)分支。供血穴經(jīng)頸2 ～3 椎體之間，達椎動脈前。翳明穴淺層布有枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的分支及耳后動、靜脈。深層有頸內(nèi)動、靜脈及迷走神經(jīng)［6］。因此此3 穴在此改善血循環(huán)方面方面效果顯著，在增加腦血流量的同時，還可促進建立側(cè)支循環(huán)，即增加了病變腦組織的血液供應(yīng)，使該部位的缺氧狀況改善。項針治療，可以通過改善循環(huán)的機制，對吞咽及構(gòu)音障礙癥狀起到治療作用。假性延髓麻痹是由舌咽、迷走、舌下神經(jīng)的核上性損害所致，其病理變化是皮質(zhì)腦干束的缺血性改變及皮層功能障礙［7］。此外，據(jù)報道，頸項針對血液流變學(xué)各項指標均有所改善，可使全血粘度降低、紅細胞壓積減少，改善了腦組織的微循環(huán)障礙，促進神經(jīng)反射通路的重建和修復(fù)。項針針對病位，起到良好的改善循環(huán)的效果，有利于康復(fù)，舌針起到局部刺激作用，配合治療，但筆者經(jīng)過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)項舌針配合治療與單純項針治療的療效差異不大，而且由于多數(shù)患者心理上的排斥，以及舌針在操作過程中，因刺激到舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常會使患者出現(xiàn)惡心、心煩、嘔吐的癥狀，針刺過程中也會由于咽喉部肌肉的收縮，偶爾出現(xiàn)彎針現(xiàn)象，造成危險，因此在舌針的選擇上應(yīng)慎重，在不降低療效的基礎(chǔ)上，盡可能的減輕患者的治療痛苦，達到精簡穴位的目的。

［1］ 高維濱，高金立，呂芳.神經(jīng)疾病現(xiàn)代中醫(yī)治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:360

［2］ 劉聰，崔麗，宋曦，等.針灸治療假性延髓麻痹研究進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8(23):31

［3］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17(5):312- 315

［4］ 大西幸子.腦卒中病人攝食-吞咽障礙的評價與訓(xùn)練［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997(3):141

［5］ 肖蕾，蔣戈利，趙建國.腦血管病致假性延髓麻痹的療效相關(guān)因索分析［J］.臨床薈萃，2003，18(17):991-992

［6］ 高維濱，高金立，呂芳.神經(jīng)疾病現(xiàn)代中醫(yī)治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011(5):116-117

［7］ 孫國杰.針灸學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版，2004:27