靳三針結(jié)合功能性電刺激治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察*

吳孝軍，王 丹，葉 濤，朱路文

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;2.齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾161000;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral joint subluxation)是腦卒中后偏癱患者的常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肩痛、水腫的發(fā)生，也是誘發(fā)肩-手綜合征(RSD)等并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，對(duì)偏癱患者上肢功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。本研究通過對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的患者采用靳三針結(jié)合功能性電刺激(FES)療法，選擇性刺激患側(cè)岡上肌中部、三角肌中部以及針刺靳三針穴位，與常規(guī)針刺治療組比較分析，觀察肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)情況。

1 臨床資料

于2014 年2 月～2015 年3 月收住在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院的腦卒中患者中，選取符合要求的患者48 例，選取患者的標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國(guó)腦血管疾病大會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［1］，按照患者來院就診的時(shí)間順序隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組各24 例，其中治療組采用靳三針結(jié)合功能性電刺激療法治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺進(jìn)行治療。經(jīng)影像學(xué)確診，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)間3 ～60 天。在48 例患者中，男性30 例，女18 例，年齡在30 ～79 歲之間。兩組發(fā)病時(shí)間、發(fā)病年齡以及病情嚴(yán)重程度等構(gòu)成因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比較性。

2 研究方法

2.1 治療方法

治療組采用功能性電刺激選擇性刺激偏癱患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉。使用設(shè)備為Auto Move AM 800神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建儀(基本參數(shù):輸出頻率為10 ～100;輸出電流為0 ～60 mA;刺激間隙時(shí)間為2 ～50 s;刺激持續(xù)時(shí)間為2 ～20 s)，脈沖電流為方波或其他波形均可，波寬0.1 ～1 ms，電刺激選取最佳頻率為30 Hz，間隙時(shí)間為2 s，一片功能電極貼于三角肌中部的肌肉組織上，另一片功能電極貼于岡上肌中部的肌肉組織上，非功能電極則貼于這組功能電極之間。強(qiáng)度以患者耐受且不導(dǎo)致疲勞為宜，時(shí)間為20 min。功能性電刺激對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，患者需要主動(dòng)參與，需要康復(fù)治療師進(jìn)行指導(dǎo)，患者跟隨電流刺激使患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量上提達(dá)到最大角度，并要求動(dòng)作盡量達(dá)到緩慢且勻速，當(dāng)功能性電刺激進(jìn)入間歇期時(shí)，治療師應(yīng)囑患者肌肉停止收縮并放松肩部，然后不斷重復(fù)上述運(yùn)動(dòng)過程。每天治療1 次，每周6 次，4 周為1 個(gè)療程。

治療組在上述基礎(chǔ)上結(jié)合靳三針療法進(jìn)行治療，取穴為靳三針中的肩三針，肩Ⅰ針就是肩髃穴，在肩部的三角肌上，手臂外展或向前平伸時(shí)，為肩峰下方的凹陷處，肩Ⅱ針、肩Ⅲ針在肩Ⅰ針的前后方向各旁開約2寸處，三穴均位于肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外、上方。操作方法:取華佗牌0.3 mm×(25 ～50)mm 不銹鋼材質(zhì)一次性針灸針(蘇州華佗醫(yī)療儀器廠生產(chǎn))，使用75%的酒精對(duì)皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺，采用單手快速進(jìn)針法進(jìn)針，針尖與穴位成90°，進(jìn)針深度在0.5 ～1.5 寸，以補(bǔ)法為主，得氣后留針，每次留針40 min。療程:每日治療1 次，每周6 次，共治療4 周結(jié)束。

對(duì)照組單純采用針刺天宗、肩井、肩前、肩俞、曲池、合谷的常規(guī)針刺方法。操作以上穴位采用直刺0.5 ～1.5 寸，提插捻轉(zhuǎn)以補(bǔ)法為主，得氣后留針40 min。療程:每日治療1 次，每周6 次，共治療4 周。

除此之外，治療組和對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)臨床治療和康復(fù)治療，其中康復(fù)治療項(xiàng)目包括良肢位擺放、床上翻身訓(xùn)練、翻身坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練和步行矯正訓(xùn)練等，每周治療6 次，每次40 min，持續(xù)訓(xùn)練4 周。

2.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均在治療后4 周進(jìn)行具體的療效評(píng)價(jià)。采用X 線攝片檢查法觀察肩關(guān)節(jié)半脫位的程度，指定同一位專業(yè)醫(yī)師用雙盲法對(duì)全部患者進(jìn)行拍片和讀片?；颊呷≈绷⒆唬现匀环潘上麓怪糜隗w旁，攝肩關(guān)節(jié)正位片，隨后測(cè)定X 線片上患側(cè)肩峰表面前外側(cè)點(diǎn)跟肱骨頭中心點(diǎn)的間距(acromio humeral interval，AHI)［2］。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》［3］，顯效:癥狀基本消失，患側(cè)肩正位X 線片顯示肩峰與肱骨頭之間距離＜14 mm，肩峰下觸及不到凹陷;有效:癥狀有所減輕，患側(cè)肩正位X 線片顯示肩峰與肱骨頭之間距離縮小，但是仍然＞14 mm，觸及肩峰下凹陷有所減小;無效:癥狀無減輕，且肩峰下凹陷無變化，患側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X 線片顯示肩峰與肱骨頭之間距離也無改變。再評(píng)定患側(cè)三角肌中群肌肉力量以及患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中，患側(cè)三角肌中群肌力使用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)制定的肌力分級(jí)法(MRC)進(jìn)行評(píng)定，PROM 為患者在無痛范圍內(nèi)所能達(dá)到的最大被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

治療組與對(duì)照組患者的治療效果具有顯著性差異。兩組治療方法總有效率相比較，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療方法臨床療效比較 例(%)

在改善關(guān)節(jié)外展的被動(dòng)活動(dòng)度方面，兩組肩關(guān)節(jié)半脫位患者接受治療前后肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定相比較，具有顯著性差異(P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)活動(dòng)度(PROM)比較

在增加肩部肌肉力量方面，兩組肩關(guān)節(jié)半脫位患者治療前后三角肌中部肌力評(píng)定相比較，治療組與對(duì)照組比較具有顯著性差異(P ＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后三角肌中群肌力(MRC)評(píng)分比較

4 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱不整齊肩，是指肱骨頭下滑脫離關(guān)節(jié)盂，肱骨頭與肩峰間產(chǎn)生明顯的凹陷，常見于腦卒中的早期［4］，其主要病因包括:①保持肱盂關(guān)節(jié)正常對(duì)應(yīng)位置的主要肌肉是三角肌中后部和岡上肌，但腦卒中患者處在軟癱期時(shí)三角肌和岡上肌的張力明顯低下;②患者進(jìn)行坐位和站位訓(xùn)練時(shí)受到患側(cè)上肢重力的影響;③發(fā)病早期時(shí)護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致患側(cè)上肢被牽拉;④不規(guī)范的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等原因使肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊變的松弛，這樣一來肱盂關(guān)節(jié)的位置將發(fā)生異常變化。綜合分析以上因素可發(fā)現(xiàn)三角肌和岡上肌張力低下是最為主要的病因。肩關(guān)節(jié)發(fā)生半脫位以后，必須及時(shí)進(jìn)行矯正訓(xùn)練，否則會(huì)引發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的廢用性萎縮以及韌帶的攣縮，嚴(yán)重影響患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

功能性電刺激(FES)以低頻脈沖電流作用于功能障礙的器官或肢體，通過其產(chǎn)生的即時(shí)效應(yīng)有效的代替已經(jīng)喪失的部分功能，同時(shí)對(duì)高級(jí)神經(jīng)中樞產(chǎn)生有效刺激，促進(jìn)受損功能重建［5］。FES 能夠有效激活肌肉的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)，明顯增加被刺激肌肉的張力［6］。研究表明，正確的運(yùn)動(dòng)模式輸入可以加快肌張力的恢復(fù)，具有改善協(xié)調(diào)功能的作用［7］。FES 治療腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位核心點(diǎn)在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)原有的“鎖定機(jī)制”，從而維持關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定機(jī)制。這樣把治療的側(cè)重點(diǎn)放在促進(jìn)三角肌和岡上肌的肌張力恢復(fù)上，研究表明上肢本體感覺的強(qiáng)化及感覺信息的有效輸入，可以激活神經(jīng)通路和突觸結(jié)構(gòu)從而誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉產(chǎn)生活動(dòng)。低頻電刺激誘導(dǎo)的肌肉收縮為半主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可以明顯加快肌張力的修復(fù)，同時(shí)在刺激肌肉收縮時(shí)引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、本體覺等深感覺;在刺激皮膚時(shí)產(chǎn)生輕觸覺、痛覺等淺感覺，降低了患者對(duì)偏癱側(cè)肢體的忽略現(xiàn)象。

腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位屬于中醫(yī)“痹癥”的范疇，是由于中風(fēng)后機(jī)體氣血虧虛、陰陽俱衰所致。加之病程長(zhǎng)久，臥床不起，血瘀脈道，風(fēng)痰阻絡(luò)，不通則痛，因而出現(xiàn)患側(cè)肩、肘、腕等關(guān)節(jié)的疼痛不適、活動(dòng)不利等病癥，治療上可以應(yīng)用常規(guī)針灸、針刺特定穴、電針、推拿、中藥等方法進(jìn)行治療［8-12］。

肩三針是嶺南著名針灸學(xué)家靳瑞教授在傳統(tǒng)取穴的基礎(chǔ)上改進(jìn)的3 個(gè)穴位，研究表明對(duì)于肩部的疾病，靳三針之肩三針治療效果明顯高于傳統(tǒng)取穴方法［13］，除此之外靳三針之肩三針取穴的方法也比傳統(tǒng)肩三針更加方便，臨床可操作性強(qiáng)。靳三針治療可以明顯促進(jìn)肩部氣血循環(huán)，改善患側(cè)肌肉組織營(yíng)養(yǎng)，減輕炎性水腫，緩解肩部疼痛，最為重要的是可以提高肌肉興奮性，防止肌肉萎縮，對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位預(yù)防和治療意義重大。

針對(duì)肩關(guān)節(jié)半脫位的臨床癥狀，發(fā)揮靳三針和功能性電刺激療法的各自優(yōu)點(diǎn)，將現(xiàn)代物理學(xué)的方法與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針灸相結(jié)合，綜合解決臨床患者肩關(guān)節(jié)半脫位的癥狀與肩痛等問題。研究結(jié)果表明，靳三針結(jié)合功能性電刺激對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位治療效果顯著，增強(qiáng)肩部肌肉力量和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可以有效增加肩關(guān)節(jié)復(fù)位率，提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能。此種方法促進(jìn)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，提高患者病后生活質(zhì)量，具有非常重要的治療意義及推廣價(jià)值。

［1］ 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［2］ 孫啟良，謝欲曉，張竹青.偏癱患者與肩關(guān)節(jié)半脫位［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)，1995，10(2):55-57

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范［M］. 北京:華夏出版社，1999:8

［4］ 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療［M］. 北京:華夏出版社，1996:2361

［5］ 王金田，王德江，楊善蕓.臨床實(shí)用理療學(xué)［M］.沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1995:53-54

［6］ 藍(lán)寧，肖志雄，聶開寶，等. 功能性電刺激的原理、設(shè)計(jì)與應(yīng)用(一)［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，1997，3(4):151-154

［7］ 陸瑾，張麗霞，劉孔江，等. 電針結(jié)合康復(fù)手法治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位臨床觀察［J］.中國(guó)針灸，2010，30(1):31

［8］ 楊年煜，王勇麗.針刺對(duì)中風(fēng)早期肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察［J］.河南中醫(yī)，2011，31(8):925

［9］ 曲紅偉，王威巖，何顯峰.針刺五輸穴結(jié)合康復(fù)手法對(duì)腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2011，18(1):12

［10］ 王東巖，姚輝.電針結(jié)合中頻預(yù)防偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位［J］. 中醫(yī)臨床研究，2013，5(5):59-60

［11］ 趙英子，何丹，穆青，等. 推拿手法在肩關(guān)節(jié)半脫位綜合康復(fù)治療中應(yīng)用效果的臨床觀察［J］. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24(6):650-651

［12］ 石青，余尚貞.中藥封包治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位136 例［J］. 光明中醫(yī)，2010，25(10):1816-1817

［13］ 張雷，姚正業(yè).“靳氏肩三針”與“傳統(tǒng)肩三針”臨床療效比較后的體會(huì)［J］.針灸臨床雜志，1998，14(1):1-2