針?biāo)幝?lián)合促排卵治療肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床觀察

梁 卓

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是婦科臨床常見病及多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)有高度的多樣性及異質(zhì)性，可以不同程度地表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)甚至不孕。PCOS 不孕癥的發(fā)生率為50% ～74%［1］，對(duì)于PCOS 所致不孕的治療，西醫(yī)主要采取藥物、手術(shù)甚至采用輔助生殖技術(shù)，副作用大，患者不易接受。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，對(duì)患者進(jìn)行辨證論治，調(diào)經(jīng)促孕、改善內(nèi)分泌功能。目前中醫(yī)藥結(jié)合針刺治療本病已取得了一定療效，針刺療法不僅能調(diào)節(jié)患者生殖內(nèi)分泌功能，使性激素水平趨于正常，恢復(fù)卵巢的排卵功能，而且還能調(diào)節(jié)脂類代謝，改善胰島素的抵抗。本研究采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，能有效地改善患者糖脂代謝及生殖內(nèi)分泌紊亂，明顯提供患者妊娠率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2011 年6 月至2014 年6 月就診于遼寧省中醫(yī)院婦科門診的PCOS 患者80 例，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40 例，年齡22 ～35 歲，平均(28.58 ±3.19)歲，不孕年限1 ～7 年，平均(2.45 ±1.52)年;對(duì)照組40 例，年齡23 ～36 歲，平均(27.83 ±3.28)歲，不孕年限1 ～8 年，平均(2.36 ±1.64)年。兩組患者從年齡、病程分布、激素水平、體重指數(shù)(BMI)、胰島素抵抗指數(shù)等方面比較，無顯著性差異(P ＞0.05)，有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2003 年歐洲生殖協(xié)會(huì)確定的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng);②雄激素過多的臨床表現(xiàn)或生化學(xué)表現(xiàn);③超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢多囊化。上述3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合任意兩條或3 條者，同時(shí)排除導(dǎo)致雄激素增高病因先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣氏綜合征、分泌雄激素腫瘤等，可診斷為多囊卵巢綜合征。

依據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的亞太地區(qū)肥胖防治指南的建議［3］，肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:體重指數(shù)BMI =體重(kg)/身高(m)2，BMI≥25 kg/m2為肥胖。

不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:有正常性生活，配偶(男方)生殖功能正常，未避孕而1 年未懷孕者，稱不孕癥。

多囊卵巢綜合征中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］:符合月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥的辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)及痰濕證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:月經(jīng)稀發(fā)，或閉經(jīng)，形體肥胖，夫婦同居1 年或1 年以上，未避孕未懷孕，配偶生殖功能正常;次癥:身體倦怠，胸悶泛惡，帶下量多，色白質(zhì)黏，舌淡胖，苔白膩，脈滑。主癥具備3 項(xiàng)，兼癥至少1 項(xiàng)即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)痰濕辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡在20 歲至40 歲之間有生育要求的婦女;心、肝、腎功能正常;無其它內(nèi)分泌疾病，否認(rèn)過敏史;近3 個(gè)月內(nèi)無激素藥物治療史;無輸卵管因素及器質(zhì)性疾病;未參加其他臨床試驗(yàn);簽署知情同意書，同意接受本研究各種治療方案，且能堅(jiān)持到療程結(jié)束;男方生殖功能正常。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);有針剌禁忌癥者;卵巢早衰和中樞性閉經(jīng)者;患有甲狀腺疾病;患有其他內(nèi)分泌疾病;精神病患者;最近6 個(gè)月針對(duì)本病接受過針刺治療者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

全部患者均予生活方式干預(yù)治療。飲食控制，建議低鹽、低膽固醇、低熱量、高纖維素飲食。增加運(yùn)動(dòng)，建議選擇有氧運(yùn)動(dòng)如慢跑、踏車、游泳等。每周運(yùn)動(dòng)3 ～5 次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般以心率加20 次/min 為指導(dǎo)。同時(shí)規(guī)律生活起居。

2.2 對(duì)照組

中藥治療:口服蒼附導(dǎo)痰湯燥濕化痰、行滯調(diào)經(jīng)。藥用蒼術(shù)20 g、制半夏10 g、陳皮15 g、茯苓25 g，香附、枳殼各15 g，膽南星、生姜各10 g，神曲15 g，炙甘草10 g，同時(shí)配合中藥調(diào)周法:月經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰、濡養(yǎng)沖任為主，方中酌加熟地、枸杞子、制何首烏各25 g以填補(bǔ)精血;排卵期為靜中生動(dòng)之際，酌加當(dāng)歸、丹參、澤蘭各15 g 活血化瘀以疏通沖任氣血促排卵;經(jīng)前期為陽氣旺盛時(shí)期，酌加紫石英、桑寄生、續(xù)斷各15 g 溫腎暖宮。于月經(jīng)周期第5 天開始口服中藥(閉經(jīng)者可即服)，每日一劑水煎服，每次100 ml，分早、晚兩次分服，經(jīng)期停用。連續(xù)服用3 個(gè)月經(jīng)周期，并觀察療效。

西藥治療:自月經(jīng)周期第5 天開始口服枸櫞酸克羅米芬(高特制藥有限公司，塞浦路斯，批號(hào):Batch E0103)。若患者閉經(jīng)，則于黃體酮撤退性出血的第5天開始服用。每日50 mg，連服5 天?；颊咴谥委熀笥信怕训词茉锌芍貜?fù)原劑量治療，直到受孕。若患者在治療后無排卵，在下一月經(jīng)周期中劑量增加到每日100 mg，連服5 天。連續(xù)治療3 個(gè)周期。用藥期間指導(dǎo)性生活。

中西藥治療期間，如未妊娠，重復(fù)治療方案，若妊娠則停用所有治療藥物。治療時(shí)間為3 個(gè)月經(jīng)周期。

2.3 治療組

中西藥治療方案同對(duì)照組，同時(shí)行針刺治療。針刺穴位選用關(guān)元、中極、三陰交、子宮、中脘、豐隆、足三里。常規(guī)穴位消毒，關(guān)元穴針刺行補(bǔ)法，其他穴位行平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)至局部有麻脹感為度，留針30 min。于月經(jīng)周期第5 日行針刺治療，每天1 次，至排卵后停止針刺，連續(xù)針刺3 個(gè)月經(jīng)周期為一療程。治療過程中指導(dǎo)患者性生活。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 臨床癥狀

觀察并記錄治療前后患者的月經(jīng)、痤瘡及多毛［7］等癥狀的改善情況。

3.2 基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT)

兩組患者每天早晨醒后，不進(jìn)行任何活動(dòng)，把體溫計(jì)放于舌下，測(cè)量5 min，并做記錄，若有影響體溫的特殊情況均需說明，觀察其變化情況。

3.3 超聲(陰式)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況

兩組患者于月經(jīng)周期第11 天起開始動(dòng)態(tài)觀察卵泡發(fā)育情況，若卵泡直徑大于18 mm，連續(xù)監(jiān)測(cè)陰式超聲，提示排卵，則認(rèn)為卵巢恢復(fù)排卵。

3.4 檢測(cè)指標(biāo)

兩組患者均于治療前后月經(jīng)來潮第2 ～4 天(閉經(jīng)者隨機(jī))清晨空腹采取肘部靜脈血，用放射免疫法測(cè)定血LH、FSH、E2、T、PRL 和FSH/LH 值。同時(shí)檢測(cè)空腹血糖及空腹胰島素，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù):HOMA- IR = 空腹血糖(mmol/L)× 空腹胰島素

(Mu/ml)/22.5。

3.5 妊娠情況

BBT 提示高溫相持續(xù)18 天，查血β- HCG，若≥4.5 IU/L 即為生化妊娠，2 周后行陰式超聲檢查，若宮腔內(nèi)見妊娠囊及原始心管搏動(dòng)，可確定為臨床妊娠。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)整理分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［8］

治愈:月經(jīng)周期基本正常，或已懷孕，體重指數(shù)(BMI)正常，BBT 測(cè)定呈雙相，血LH、T 降至正常，LH/FSH 之比降至正常，多毛及痤瘡輕微;有效:月經(jīng)基本正常，BBT 測(cè)定多次出現(xiàn)雙相，血LH、T 下降，有排卵，未孕或胚胎停育，多毛及痤瘡中度;無效:治療后不能建立排卵周期，BBT 單相，未孕，多毛及痤瘡重度。總有效率= (治愈例數(shù)+ 有效例數(shù))/治療總?cè)藬?shù)×100%。

4.2 治療結(jié)果

4.2.1 臨床療效比較 研究結(jié)果表明，兩組臨床療效顯著，治療組總有效率、治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表

1。

表1 兩組臨床療效比較

4.2.2 治療前后兩組生殖內(nèi)分泌改善情況比較 結(jié)果顯示，治療組治療前后血LH、T、LH/FSH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01);對(duì)照組治療前后血LH、T、LH/FSH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);療后治療組與對(duì)照組血LH、T、LH/FSH 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，說明針?biāo)幗Y(jié)合療效明顯優(yōu)于單純藥物治療。見表2。

表2 治療前后兩組生殖激素水平變化(±s)

表2 治療前后兩組生殖激素水平變化(±s)

注:與治療前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與對(duì)照組比較，△P ＜0.01。

治療組 對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后FSH(mIU/ml)指標(biāo)5.83±1.32 6.27±0.68 6.15±0.89 5.92±0.65 LH(mIU/ml)14.18±1.67 6.56±1.53＊＊△13.98±1.59 8.94±1.43*E2(pg/ml) 36.89±12.01 40.56±9.18 38.17±11.82 41.28±11.17 T(ng/ml) 1.14±0.26 0.52±0.13＊＊△1.23±0.25 0.79±0.07*LH/FSH 2.29±0.67 1.01±0.24＊＊△2.33±0.30 1.67±0.26*

4.2.3 治療前后BMI、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)的比較 結(jié)果顯示，兩組治療后FPG、Homa-HR、FIN及BMI 與治療前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)療后治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示針?biāo)幗Y(jié)合治療可有效控制體重，改善代謝情況。見表3。

表3 治療前后BMI、空腹胰島素及胰島素抵抗指數(shù)的比較

4.2.4 兩組排卵率及妊娠率的比較 療后治療組的排卵率及妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠率及排卵率的比較

5 討論

目前認(rèn)為多囊卵巢綜合征不單純發(fā)生在育齡期婦女，而在圍青春期甚至胎兒期就開始發(fā)生發(fā)展，并持續(xù)影響婦女一生，嚴(yán)重影響患者生殖功能，降低患者生活質(zhì)量。而相關(guān)其他系統(tǒng)并發(fā)癥也嚴(yán)重影響女性一生的健康［9］。中醫(yī)藥能綜合調(diào)整人體的生殖內(nèi)分泌功能，已在臨床上得到證實(shí)。但單純的中醫(yī)藥治療起效慢、療程長(zhǎng)、患者的依從性較差，所以對(duì)多PCOS 患者的規(guī)范化診療非常重要。

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無多囊卵巢綜合的病名記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可將其歸為“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。近年來大量研究認(rèn)為，PCOS 的發(fā)病與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)［10］。肥胖型PCOS患者的體質(zhì)多為痰濕，脾主運(yùn)化水濕，脾虛則聚濕生痰;腎主水液運(yùn)化，腎虛則水液泛濫亦為痰，痰之化在脾，而痰之本在腎，故肥胖型PCOS 患者當(dāng)責(zé)之脾腎虧虛。此外，肝主疏泄全身之氣機(jī)，肝郁犯脾，同樣可聚濕成痰。因此，腎虛和痰濕是肥胖型PCOS 患者的兩個(gè)主要病機(jī)［11］。明代萬全《萬氏婦人科》曰:“惟彼肥碩者，高脂充滿……挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行……為無子之病?！鼻宕瞪健陡登嘀髋啤吩?“且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮子宮，不能受精?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為肥胖型PCOS 患者“肥人多痰”、“肥人多濕”，為痰濕阻滯所致。蒼附導(dǎo)痰湯出自《葉天士女科診治秘方》，以二陳湯為基礎(chǔ)化裁，具有化痰散結(jié)、祛濕解郁之功效。蒼術(shù)燥濕醒脾，枳殼、香附理氣開郁散結(jié)，南星辛烈，除濕化痰，專走經(jīng)絡(luò)以通血脈，此乃辛開苦降、祛濕豁痰之良方［12］。本研究根據(jù)月經(jīng)周期3 個(gè)階段氣血陰陽的變化，擬用蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合中藥調(diào)周療法，以祛濕化痰為根本，給予周期性用藥，從而達(dá)到促排卵、調(diào)經(jīng)種子的目的。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合藥物誘發(fā)排卵，可減少藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥，從而提高排卵率及妊娠率。針刺對(duì)人體起雙向調(diào)節(jié)作用，針刺配合藥物協(xié)同治療PCOS，可高位調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能，改善卵巢血運(yùn)促進(jìn)排卵;降低子宮內(nèi)膜血流阻抗，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，增加受孕［13］。子宮穴是經(jīng)外奇穴，針刺子宮穴不僅能夠調(diào)理月經(jīng)，還能改善卵巢和子宮的血液循環(huán)，促進(jìn)排卵，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，提高其容受性，從而使胚胎有利于著床［14］。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，針刺三陰交可疏通三陰經(jīng)之氣血，具有健脾胃、補(bǔ)肝腎之功。關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈之交會(huì)穴，是藏精蓄血之處，針刺該穴具有培補(bǔ)元?dú)?、調(diào)理沖任、溫腎暖宮之效。中極為腎、肝、脾三經(jīng)與沖任二脈之交會(huì)穴，主藏精血，具有調(diào)理沖任、疏調(diào)下焦之效。豐隆、足三里均為足陽明胃經(jīng)的經(jīng)穴，可宣通脾胃二經(jīng)之氣機(jī)，其健脾和胃、祛痰化濕之功最為卓著。諸穴共用，起到了補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、祛痰化濕的作用。針刺療法效應(yīng)是從多途徑、多靶點(diǎn)調(diào)整人體內(nèi)分泌功能，通過激發(fā)人體組織器官的內(nèi)在功能而產(chǎn)生，通過調(diào)節(jié)女性生殖軸功能而達(dá)到調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用［15］。同時(shí)針刺療法可提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，減輕體重，從而能減輕代謝失調(diào)對(duì)性腺的抑制作用，從而達(dá)到調(diào)經(jīng)的作用［16］。

從研究結(jié)果看，針刺配合中藥治療可有效使BMI明顯下降，改善胰島素抵抗，并且增強(qiáng)了卵巢組織對(duì)促排卵藥物的敏感性，提高了排卵率及妊娠率，對(duì)治療肥胖型PCOS 不孕療效顯著。針刺治療屬外治法，不能替代性激素，也不會(huì)擾亂體內(nèi)正常的性激素分泌平衡，其作用持久，療效好，副反應(yīng)及并發(fā)癥少，患者易于接受，是真正對(duì)人體無害的“綠色”療法。針?biāo)幗Y(jié)合，療效相得益彰。

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