Volume NTTM測量胎兒頸項透明層厚度的研究

章 華， 陳 萍， 徐輝雄， 顏 瑋， 黃 曉

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

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·臨床研究·

Volume NTTM測量胎兒頸項透明層厚度的研究

章 華1， 陳 萍1， 徐輝雄2， 顏 瑋2， 黃 曉2

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院超聲科，上海 200040； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200072)

目的 探討Volume NTTM方法測量胎兒頸項透明層厚度(nuchal translucency， NT)的可行性。方法 收集行NT超聲檢查的277例孕11～13+6周的單胎妊娠胎兒，頭臀長45～84mm。先由一位高年資醫(yī)師用二維超聲及Volume NTTM方法分別測量胎兒NT并且記錄所需時間，比較兩者測量值。再隨機選取100例胎兒，由一位高年資醫(yī)師和低年資醫(yī)師分別使用兩種方法測量胎兒NT 2次，分析其組內(nèi)及組間差異。結(jié)果 277例胎兒中，Volume NTTM方法成功262例，二維方法成功254例。二維方法測得NT平均值(1.4±0.3)mm, Volume NTTM方法測得NT平均值(1.4±0.4)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086>0.05)。二維方法獲得標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面時間長于Volume NTTM[(122.8±85.9)vs(94.1±75.0)s，P=0.000<0.05]。隨機抽取的100例胎兒中，兩位不同年資的醫(yī)師用兩種方法都成功的共有86例。高年資醫(yī)師使用Volume NTTM方法及二維方法，ICC分別為0.978、0.960，而低年資醫(yī)師的ICC分別為0.780、0.285。兩位不同年資醫(yī)師用Volume NTTM方法測得的NT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.34，P=0.25>0.05)，用二維方法測得的NT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.02,P=0.04<0.05)。結(jié)論 Volume NTTM方法作為一種超聲新技術(shù)，測量NT是可行的。

Volume NTTM； 胎兒頸項透明層厚度； 二維超聲

胎兒頸項透明層(nuchal translucency, NT)是孕11～13+6周利用超聲觀察到的胎兒頸部皮下的透明無回聲帶，位于皮膚高回聲帶及深部軟組織高回聲帶之間。利用NT篩查21-三體的靈敏度約80%，假陽性率5%[1]。NT增厚與胎兒結(jié)構(gòu)畸形、先天性心臟病密切相關(guān)[2-6]。目前，常規(guī)測量NT采用二維超聲方法，但二維超聲采集圖像和測量鍵的放置都是依賴操作者的主觀和經(jīng)驗，不易確定NT的邊界，影響測量NT的準(zhǔn)確性和重復(fù)性[6]。而且此期間胎位易動，獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面比較費時間。Volume NTTM是韓國Samsung公司研制的一種測量NT的三維超聲新技術(shù)，在普通三維超聲的基礎(chǔ)上是利用三維超聲成像的原理加上Volume NTTM技術(shù)，能自動調(diào)整角度后迅速獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，且自動在胎兒頸后皮膚與皮下軟組織之間選擇最寬的無回聲區(qū)測量。本研究通過和二維超聲的比較，探討Volume NTTM方法和二維超聲方法測量NT的差異及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集2013年6月至2014年2月在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院做NT超聲檢查的277例單胎妊娠胎兒，孕婦年齡為21～34歲，孕11～13+6周，頂臀徑45～84mm。

1.2 儀器

采用韓國SAMSUNG公司的ACCUVIXXG和ACCUVIX A30超聲診斷儀。經(jīng)腹二維探頭頻率4～7MHz ，經(jīng)腹三維容積探頭頻率4～8MHz。

1.3 方法

先由一位高年資醫(yī)師(從事產(chǎn)科超聲工作5年以上并具有英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會NT測量證書)用Volume NTTM方法及二維超聲方法測量NT測量胎兒的CRL及檢查胎兒鼻骨、顱內(nèi)透明層、顱骨完整性、有無蝴蝶征、胎兒四肢、胎兒的腹部及有無巨膀胱等胎兒結(jié)構(gòu)，記錄取得超聲圖像及測量NT所需時間、胎位、正中前壁胎盤的厚度、腹壁厚度、NT及調(diào)整角度。再在已采集標(biāo)準(zhǔn)圖像胎兒中隨機抽取100例，由同一位高年資醫(yī)師和從事超聲工作僅1年的低年資醫(yī)師分別對同一個胎兒用常規(guī)二維超聲方法和Volume NTTM方法測量NT各兩次，分析組內(nèi)及組間差異。限定總時間15min，若檢查時間超過15min，則放棄，不納入研究范圍。

1.3.1 二維超聲方法 尋找胎兒正中矢狀切面，取胎兒自然仰臥位時的斷面。將圖像局部放大，使圖像只顯示胎兒頭部及上胸后，再將圖像放大，清晰顯示鼻骨、間腦、皮膚與頸部軟組織之間的最大透明厚度，測量NT。測量鍵應(yīng)放在白線的邊界，直至兩者融合，見圖1。

1.3.2 Volume NTTM方法 選取胎兒矢狀切面，在二維平面上用三維探頭將圖像放大，按下Volume NT鍵后進(jìn)行三維數(shù)據(jù)采集，得到3幅不同平面的圖像。將游離光標(biāo)放在間腦中間后，機器根據(jù)圖像自動調(diào)整角度得到標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面圖像，在清晰顯示的NT區(qū)域內(nèi)按ROL BOX鍵，軟件自動選取圖像中最佳的一段頸項透明層并測得NT，游標(biāo)尺測量鍵放在白線的邊界，見圖2。

圖1 二維方法的正中矢狀切面Fig.1 The standard mid-sagittal section by 2D ultrasound

圖2 Volume NTTM方法獲得的正中矢狀切面Fig.2 The standard mid-sagittal section by Volume NTTMA： 按Volume NT鍵后三維數(shù)據(jù)采集，B： 調(diào)整角度得到的標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面圖像

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析

277個病例中，平均孕周(12.1±0.56)周,孕婦平均年齡(28.9±3.0)歲，其中有10個病例因胎位及孕婦腹部脂肪太厚等原因，兩種方法在規(guī)定的15min內(nèi)都未測得NT值，有3個NT>2.5mm未納入研究范圍。二維方法成功測得NT共254例，成功率92.7%(254/274)；Volume NTTM方法成功的共262例，成功率95.6%(262/274)。

2.2 不同方法測得的NT平均值比較

Volume NTTM方法、二維超聲測得的NT平均值分別為(1.4±0.4)、(1.4±0.3)mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086>0.05)，見表1。

表1 同一個醫(yī)生用同種方法重復(fù)測量NT的比較Tab.1 Comparison of repeated NT measurement using the same method by the same investigator

*P<0.05；▲P>0.05

2.3 兩種方法獲取正中矢狀切面所需時間比較

Volume NTTM方法獲取正中矢狀切面所需時間為(94.1±75.0)s，明顯短于二維方法(122.8±85.9)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 同一個醫(yī)生用同種方法重復(fù)測量NT的比較

高年資醫(yī)生用兩種方法測量的NT有良好的相關(guān)性，表明兩種方法重復(fù)測量的可信度都較高。低年資醫(yī)生用Volume NTTM方法兩次測量NT的相關(guān)性明顯高于二維超聲方法，表明低年資醫(yī)生用Volume NTTM方法重復(fù)測量NT的可信度明顯高于用二維超聲方法重復(fù)測量NT的可信度，見表1。

2.5 兩位醫(yī)生用同種方法測量NT的比較

兩位醫(yī)生用Volume NTTM方法測量的NT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.34,P=0.25>0.05)，用二維超聲方法測量的NT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.02，P=0.04<0.05)，見圖3。

圖3 兩位醫(yī)生用同種方法測量NT的比較Fig.3 Comparison of NT measurement using the same method by two different investigators

3 討 論

測量NT是產(chǎn)前診斷的常規(guī)檢查項目，超聲檢查是目前測量NT的唯一方法。但常規(guī)的二維方法獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面需要一定的時間，對操作者的經(jīng)驗和技術(shù)水平有較高要求。研究[7-8]用三維超聲旋轉(zhuǎn)技術(shù)測量NT，得出三維超聲測量NT可行的結(jié)論。

3.1 Volume NTTM方法測量NT的可行性分析

本研究對277個孕11～13+6周的胎兒分別用腹部二維超聲及Volume NTTM方法進(jìn)行NT測量，兩組NT數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明Volume NTTM方法測量NT是可行的。這與Cho等[9]的結(jié)論是一致的。

3.2 Volume NTTM方法測量NT與二維超聲測量NT的對比性分析

Volume NTTM是在三維超聲成像的原理上利用Volume NT軟件新開發(fā)的一種三維超聲新技術(shù)。在用三維容積探頭采集數(shù)據(jù)獲得圖像后不需要常規(guī)應(yīng)用A、B、C平面調(diào)節(jié)來獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，只需要利用Volume NT軟件把游離光標(biāo)放在間腦部位按鍵后就能迅速，快捷地得到一幅標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面圖像。與二維超聲相比，Volume NTTM有以下幾點優(yōu)勢。

3.2.1 縮短測量時間 本研究中，二維方法獲取正中矢狀切面所需(122.8±85.9)s，Volume NTTM技術(shù)獲取正中矢狀切面所需(94.1±75.0)s，顯示Volume NTTM方法測量NT可以有效縮短測量時間，提高操作者工作效率。

3.2.2 提高測量的準(zhǔn)確性和重復(fù)性 二維超聲測量NT時，需要操作者有一定的經(jīng)驗和經(jīng)過培訓(xùn)，否則可能因為對圖像缺乏足夠的認(rèn)識而無法獲得符合英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會要求的正中矢狀切面圖像。而且在獲得標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面平面后由操作者放大圖像后手動把游標(biāo)尺放在頸后皮膚與皮下軟組織之間的距離最寬的無回聲區(qū)的邊界上，并且要注意將游標(biāo)尺放在白線的邊界，使光標(biāo)尺的輕微移動改變結(jié)果只會0.1mm的誤差。獲得正確的圖像，圖像的足夠放大，游標(biāo)尺的放置位置這三個環(huán)節(jié)中任何一個錯誤都會導(dǎo)致錯誤的NT。而Volume NTTM方法采集圖像后能自動得到一幅符合英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會要求的正中矢狀切面圖像，并且有自動測量鍵，只需操作者在清晰顯示的NT區(qū)域內(nèi)按ROL BOX鍵，軟件就會自動選取圖像中最佳的一段頸項透明層厚度并測得NT，并且上下測量鍵均放在相應(yīng)地界面上，避免了人為因素造成的測量誤差而低估或高估異常風(fēng)險值。本研究中，高年資醫(yī)師用兩種方法重復(fù)測量NT，其ICC差別不大，而低年資醫(yī)師用兩種方法測量NT， 其ICC有明顯的差別，用Volume NTTM方法明顯高于二維方法。因此，本研究認(rèn)為Volume NTTM方法能提高低年資醫(yī)師測量NT的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。另外，兩位不同經(jīng)驗的醫(yī)師用Volume NTTM方法測量NT組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而用二維方法測量NT組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為，Volume NTTM方法能降低二維方法測量NT的組間、組內(nèi)差異。

3.2.3 可以獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面 應(yīng)英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會要求標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲時只有胎兒處于自然仰臥位時才能取得正中矢狀切面。本研究發(fā)現(xiàn)，Volume NTTM新技術(shù)能自動調(diào)整角度。在檢查過程中，對在二維超聲時非正中矢狀切面的胎兒，軟件會自動調(diào)整角度，從而獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面。本研究262個病例中，有8例因胎位是側(cè)位和俯臥位，二維方法無法獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，但用Volume NTTM方法均成功獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面。

3.3 Volume NTTM方法無法測得NT的原因分析

本研究認(rèn)為，Volume NTTM方法無法測得NT的原因有3種： (1) 因為圖像不清、間腦解剖不清，操作者錯誤放置ROL BOX鍵，沒有獲得正確的清晰的正中矢狀切面；(2) 自動測量鍵錯誤辨認(rèn)頸項透明層，導(dǎo)致錯誤的測量；(3) 三維數(shù)據(jù)采集過程中頸項透明層沒有顯示。本研究中，共有12例病例用Volume NTTM技術(shù)方法無法自動測得NT，失敗率為4.4%(12/274)。進(jìn)一步分析，本研究認(rèn)為這與以下因素有關(guān)： (1) 孕婦的肥胖造成腹壁厚度太厚或當(dāng)胎盤位于正中前壁時，胎盤的厚度加上腹壁的厚度而造成太厚時，因聲束無法探測到胎兒位置，使圖像不清，就無法獲得清楚又標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，本研究中，有10例因為這個原因而未測出NT。10例失敗病例中，腹壁厚度+正中前壁胎盤的厚度最薄為40mm,最厚51mm。(2) 胎兒的胎位易變，這個時期的胎兒胎位易變動，在三維數(shù)據(jù)采集過程中，胎位突然出現(xiàn)變動，就容易造成圖像采集的失敗。本研究中，有多例病例在二維平面時是自然仰臥位，但在三維數(shù)據(jù)采集時，胎位突然變動，而造成采集失敗，其中有2例在15min內(nèi)胎兒反復(fù)多次變動，無法采集三維圖像數(shù)據(jù)，只能放棄。(3) 雖然Volume NTTM方法對胎兒的胎位不如二維超聲要求高，但胎兒在自然仰臥位時采得圖像的成功率明顯高于其他胎兒位置，并且在時間上也明顯縮短。本研究中，有8例胎位不佳(2例豎位和6例俯臥位)在二維方法無法獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面情況下，用Volume NTTM方法成功獲得標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，但花費時間也明顯增加(最長需要10min)。(4) 本研究發(fā)現(xiàn)，如果調(diào)整角度>30°就無法獲得清晰的標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切面，研究[9]也有類似報道過。本研究中，10例腹壁厚孕婦調(diào)整后角度都是>30°，因二維圖像不清，聲像圖上間腦解剖位置不清，操作者錯誤放置ROL BOX鍵，雖調(diào)整角度明顯增加，但仍然無法獲得清晰的正中矢狀切面，有的雖有清晰的鼻骨及間腦，但頸項透明層不清；有的雖有清晰的頸項透明層，但鼻骨及間腦顯示不清；有的鼻骨、間腦及頸項透明層都不清。另外，研究[9]還認(rèn)為，如果胎兒頸部皮膚與子宮緊貼，由于胎兒頸部皮膚和子宮壁在聲像圖上表現(xiàn)都是高回聲，所以自動測量鍵會把子宮壁誤認(rèn)為頸項皮膚層，從而造成誤測，在用二維方法測量時也會碰到同樣的情況。但用二維方法測量NT時，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師會把二者區(qū)分開來，而沒有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師有可能會把子宮壁誤認(rèn)為頸項皮膚層。

綜上所述，Volume NTTM方法測量NT是可行的。Volume NTTM技術(shù)能快速獲得標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，為超聲工作者縮短了檢查時間，減少測量誤差，并且能提高低年資醫(yī)師測量NT的準(zhǔn)確性和重復(fù)性，為超聲測量NT值提供了一種新的有效手段。

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Measurement of nuchal translucency with a new technque Volume NTTM： a pilot study

ZHANGHua1,CHENPing1,XUHui-xiong2,YANWei2,HUANGXiao2

(1. Dept. of Ultrasonography, First Maternity and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai 200040, China;2. Dept. of Ultrasonography, Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, China)

Objective To evaluate the feasibility of nuchal translucency (NT) measurement with Volume NTTM.Methods Two hundred and seventy seven singleton pregnancy women with a gestation of 11-13 weeks, undergoing ultrasonography examination were enrolled in the study. The crown-rump length (CRL) of fetuses ranged from 45 mm to 84 mm. The NT values of fetuses were measured by one senior sonographer with 2D ultrasound and Volume NTTM, respectively. The inter-and intra-measurement variance was analyzed based on the NT values of 100 fetuses measured with 2D ultrasound and Volume NTTMby two sonographers. Results NT measurement was successfully performed in 262 cases with Volume NTTM, and in 254 cases with 2D ultrasound. There were no significant differences between NT values measured by 2D ultrasound and those by Volume NTTM[(1.4±0.3)mmvs(1.4±0.4)mm,P=0.086)], whereas there were significant difference in length of measurement time between 2D ultrasound and Volume NTTM[(122.8±85.9)vs(94.1±75.0)s,P=0.000)]. In intra-and inter-measurement analysis 2D ultrasound and Volume NTTMwere successfully performed by two sonographers with different experiences in 86 out of 100 cases of fetuses. The intraclass correlation coefficient (ICC) of the senior sonographer was 0.978(P=0.000)for Volume NTTMand 0.960(P=0.000)for 2D ultrasound; while those by the junior sonographer were 0.780(P=0.00)and 0.28(P=0.06); Between—sonographer measurement was associated withF=1.34 (P=0.25)for Volume NTTMandF=4.02 (P=0.04)for 2D ultrasound.Conclusion It is feasible to measure NT by Volume NTTM，and its clinical value should be confirmed in further study.

volume NTTM； fetus Nuchal translucency； 2D ultrasound

10.16118/j.1008-0392.2015.01.020

2014-04-17

章 華(1974—)女，主治醫(yī)師,學(xué)士.E-mail： xiaoyaa930@hotmail.com

徐輝雄.E-mail： xuhuixiong@hotmail.com

R 445.1

A

1008-0392(2015)01-0091-05