重度宮腔粘連相關(guān)危險因素分析

夏 波，趙豆豆，王 萌，劉 晨

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康 725000；3.西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安 710061)

宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是指由于宮腔操作、感染等多種因素引起的子宮內(nèi)膜基底層受損而導(dǎo)致宮腔和/或?qū)m頸管部分或全部封閉[1-2]，主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常、周期性下腹痛、流產(chǎn)、不孕等，嚴(yán)重影響患者健康及生育功能[3]。美國生育學(xué)會(American Fertility Society，AFS)評分標(biāo)準(zhǔn)將IUA分為輕、中、重三個等級。有研究發(fā)現(xiàn)，重度IUA患者的治愈率低、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后較差[3-5]，近年來隨著人工流產(chǎn)的增多重度IUA的發(fā)病率不斷上升。本研究通過對比輕中度與重度IUA患者發(fā)病的相關(guān)危險因素，探討發(fā)生重度IUA的高危因素，旨在為進一步優(yōu)化重度IUA的防治策略及對高危人群預(yù)防保健工作提供指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2020年1月因IUA于西北婦女兒童醫(yī)院住院治療的576名患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～50歲；②入院后本院宮腔鏡證實為IUA者；③無婦科惡性腫瘤；④無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)資料不完善者；②疑患婦科惡性腫瘤；③合并內(nèi)外科嚴(yán)重疾?。虎芷渌环先脒x標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2方法

按照AFS評分標(biāo)準(zhǔn)將入選患者中評分≥9分的重度IUA患者設(shè)為重度組(254例)，評分<9分的輕中度IUA患者設(shè)為輕中度組(322例)，采用回顧性對照研究。收集入組患者的年齡、職業(yè)、文化程度、身高、體重、地區(qū)等一般資料，以及月經(jīng)史、生育史、剖宮產(chǎn)史、藥物流產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、清宮史(宮腔殘留清宮、稽留流產(chǎn)清宮、葡萄胎清宮)、診斷性刮宮史、盆腔炎癥史、宮腔鏡手術(shù)史(宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)、宮腔鏡下子宮縱隔電切術(shù)、宮腔鏡下瘢痕妊娠電切術(shù)、宮腔鏡下IUA電切術(shù))、生殖器結(jié)核病史及其相應(yīng)的發(fā)生次數(shù)。將這些資料作為自變量，是否發(fā)生重度IUA作為因變量，研究自變量與因變量的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1單因素分析

2.1.1兩組人口學(xué)特征資料比較

兩組職業(yè)、文化程度、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分類、生活地區(qū)、民族比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征資料比較

2.1.2兩組其他相關(guān)因素的比較

將兩組其他相關(guān)因素分別引入Logistic回歸模型作單因素分析。結(jié)果顯示人工流產(chǎn)次數(shù)、稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)、清宮總次數(shù)、黏膜下肌瘤電切術(shù)、瘢痕妊娠電切術(shù)、IUA電切術(shù)、足月分娩次數(shù)、宮腔操作總次數(shù)、引產(chǎn)次數(shù)及孕次與重度IUA的發(fā)生有關(guān)(均P<0.05)，見表2。

表2 影響IUA的單因素分析

2.2多因素Logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素即人工流產(chǎn)次數(shù)、稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)、清宮總次數(shù)、黏膜下肌瘤電切術(shù)、瘢痕妊娠電切術(shù)、IUA電切術(shù)、足月分娩次數(shù)、宮腔操作總次數(shù)、引產(chǎn)次數(shù)及孕次引入回歸模型進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)清宮次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風(fēng)險越高(OR值分別為2.439、2.266、2.234，均P<0.05)，見表3。

表3 重度IUA相關(guān)危險因素的多因素分析

3討論

臨床上對IUA患者的治療主要是為了恢復(fù)正常月經(jīng)模式和健康生育能力。輕中度IUA患者經(jīng)過治療后預(yù)后較好，而對重度IUA的治療仍非常棘手，這對患者的身心健康造成了極大影響[3,6]。因此進一步探究發(fā)生重度IUA的高危因素，為重度IUA的診療和預(yù)防提供新的參考方向十分必要。本研究結(jié)果顯示患者年齡、文化程度、生活地區(qū)、BMI及民族等人口學(xué)資料與重度IUA的發(fā)生有關(guān)(均P<0.05)；人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風(fēng)險越高(OR值分別為2.439、2.266、2.234，均P<0.05)。

3.1人工流產(chǎn)次數(shù)及清宮次數(shù)對重度IUA的影響

人工流產(chǎn)手術(shù)可使子宮內(nèi)膜基底層的功能和結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，妊娠期子宮增大變軟且子宮內(nèi)膜自身修復(fù)能力較弱，反復(fù)多次人工流產(chǎn)更易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)不全而最終發(fā)生重度IUA[7]。目前各級醫(yī)院主流開展的無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)過程中患者處于全麻狀態(tài)，醫(yī)患之間不能及時地進行信息反饋，而術(shù)者在操作過程中為防止吸宮不全的發(fā)生，會將吸宮頭或刮匙多次進出宮腔，因此過度吸刮宮腔導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層破壞的可能性增加，大大增加了術(shù)后宮腔形成纖維瘢痕而發(fā)生重度IUA的風(fēng)險[8]；因此，減少器械進出宮腔次數(shù)，不斷提高手術(shù)技巧是臨床醫(yī)生需要努力的方向。清宮的手術(shù)操作過程與人工流產(chǎn)術(shù)一樣，其導(dǎo)致發(fā)生重度IUA風(fēng)險增高的機制如前述。

3.2稽留流產(chǎn)清宮對重度IUA的影響

清宮術(shù)是治療稽留流產(chǎn)的主要方法和重要環(huán)節(jié)，但稽留流產(chǎn)的妊娠物在宮內(nèi)已死亡，失去活性的妊娠組織不斷向母體釋放相關(guān)組織因子，使妊娠組織與子宮壁附著緊密，不易分離，故清宮難度增大、手術(shù)操作時間更長、吸宮負(fù)壓更大，因而對子宮內(nèi)膜損傷更大，損傷基底層的風(fēng)險也大大增加，進而術(shù)后發(fā)生重度IUA的風(fēng)險也大大增加[9]。有研究指出術(shù)前給予孕激素受體拮抗劑及雌激素類藥物可預(yù)防和降低術(shù)后發(fā)生重度IUA的風(fēng)險[8,10]，這將是需要我們在臨床中不斷總結(jié)和探索的方向。

3.3足月分娩史對重度IUA的影響

本研究顯示足月分娩史降低了重度IUA的發(fā)生風(fēng)險(OR=0.376，P<0.05)，說明足月分娩次數(shù)是發(fā)生重度IUA的保護性因素。足月分娩后經(jīng)產(chǎn)婦的宮頸口較未產(chǎn)婦松弛且較短，進行人工流產(chǎn)或清宮手術(shù)時在避免宮頸擴張的同時器械進出也更加容易，這不僅縮短了手術(shù)時間，更減少了手術(shù)操作對宮頸管及子宮內(nèi)膜的損傷從而降低了重度IUA的發(fā)生率，這提示我們在對未生育女性實施宮腔手術(shù)操作前可對宮頸進行相應(yīng)處理使其軟化，從而降低術(shù)中器械進出宮頸管的阻力、縮短整個手術(shù)操作時間及降低子宮內(nèi)膜受損傷的風(fēng)險，從而降低重度IUA的發(fā)生風(fēng)險，這是值得我們不斷探索和努力的方向。

綜上所述，人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)是發(fā)生重度IUA的高危因素，足月分娩史是發(fā)生重度IUA的保護性因素。人工流產(chǎn)次數(shù)、清宮次數(shù)及稽留流產(chǎn)次數(shù)越多的女性發(fā)生重度IUA的風(fēng)險更高，足月分娩后的女性進行與妊娠相關(guān)的宮腔手術(shù)操作后發(fā)生重度IUA的風(fēng)險降低。本研究為進一步優(yōu)化重度IUA的防治策略，指導(dǎo)高危人群預(yù)防保健提供了更為有意義的參考；警示我們在臨床預(yù)防重度IUA的過程中要避免或減少人工流產(chǎn)、清宮等宮腔手術(shù)操作。