經(jīng)皮腎鏡術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征的預警指標研究及防治對策

梁陽冰，覃斌，黃向華，李長贊，季漢初，吳清國

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 貴港 537100)

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經(jīng)皮腎鏡術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征的預警指標研究及防治對策

梁陽冰，覃斌，黃向華，李長贊，季漢初，吳清國

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 貴港 537100)

目的 探討經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)術后并發(fā)感染性休克、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrone,MODS)的預警指標及防治對策。方法 選取2004年1月～2014年12月在廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院治療的經(jīng)皮腎鏡(PCNL)術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)患者30例為觀察組，同時選取PCNL術后未發(fā)生MODS患者35例作為對照組，檢測兩組患者血小板(PLT)、D-二聚體(DD)、血清白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)及肌鈣蛋白T(TNT)水平。結(jié)果 觀察組患者入院24 h PLT、CHE、ALB分別為(103.25±35.27)×109/L、(2313.38±231.65) U/L和(22.43±5.38) g/L,明顯低于對照組，而TNT和DD為(0.67±0.17) ng/mL和(2.56±0.93) mg/L，明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者中死亡患者PLT、CHE、ALB分別為(87.32±21.27)×109/L、(2109.26±219.41) U/L和(19.38±4.28) g/L，明顯低于未死亡患者，而TNT和DD為(0.78±0.13) ng/ml和(3.04±0.77) mg/L，明顯高于未死亡患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；器官功能障礙數(shù)為2個的患者病死率為41.67%，器官功能障礙數(shù)為3個的患者病死率為44.44%，器官功能障礙數(shù)≥4個的患者病死率為100%。結(jié)論 血小板、D-二聚體、血清白蛋白、膽堿酯酶、肌鈣蛋白、器官功能障礙數(shù)目可作為經(jīng)皮腎鏡術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征患者的預警指標。

PCNL；感染性休克；MODS；預警指標；血清白蛋白；膽堿酯酶；肌鈣蛋白T；

經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)術常用于腎結(jié)石工作中，手術具有微創(chuàng)特征，患者損傷較小，痛苦輕微，且取石徹底，術后患者可快速恢復[1-3]。但是PCNL需求較高的手術技巧，且實際手術中主刀醫(yī)生需根據(jù)患者機體狀態(tài)、組織解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石部位、大小、成分等情況來設計最終手術路徑，以免增加患者出血、結(jié)石殘余及其他并發(fā)癥率[4-5]。盡管臨床一直在優(yōu)化PCNL的手術操作，但實際工作中依然有患者術后合并感染性休克及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，這將嚴重影響手術療效，并可能危及患者生命。因此，為探討經(jīng)皮腎鏡(PCNL)術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)的預警指標及防治對策，進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月～2014年12月在廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院治療的經(jīng)皮腎鏡(PCNL)術后并發(fā)感染性休克以及多器官功能障礙綜合征(MODS)患者，納入標準：①均為 PCNL術后并發(fā)MODS患者；②患者及家屬知情同意，能配合研究。排除標準：非PCNL術后并發(fā)MODS患者；不能配合研究者。本次研究共納入PCNL術后并發(fā)感染性休克18例，并發(fā)MODS患者12例，同時納入觀察組進行觀察，同時選取同期PCNL術后未發(fā)生感染性休克以及MODS患者35例作為對照，觀察組男性17例，女性13例，平均年齡(60.17±12.16)歲，對照組男性19例，女性16例，平均年齡(59.73±11.08)歲，兩組在性別構(gòu)成、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 檢測方法 抽取患者5 mL外周靜脈血，選用全自動生化分析儀檢測血小板(PLT)、膽堿酯酶(CHE)、血清白蛋白(ALB)、肌鈣蛋白T(TNT)、D-二聚體(DD)含量，其中TNT選用免疫層析法檢測，ALB選用溴甲酚綠終點法檢測，CHE選用連續(xù)監(jiān)測法檢測，操作嚴格按照儀器說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血小板(PLT) 、膽堿酯酶、血清白蛋白、D-二聚體(DD)及肌鈣蛋白T(TNT)比較 觀察組患者入院24 h血小板(PLT)、膽堿酯酶(CHE)和血清白蛋白(ALB)明顯低于對照組(P<0.05)，而D-二聚體(DD)和肌鈣蛋白T(TNT)均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血小板、膽堿酯酶、血清白蛋白、D-二聚體及肌鈣蛋白±s)Tab.2 Comparison of platelet, Che, serum albumin, D- two dimer and troponin between two ±s)

2.2 觀察組死亡患者與未死亡患者各指標比較 將觀察組患者根據(jù)結(jié)局分為死亡組和未死亡組，其中死亡組患者入院24 h PLT、CHE、ALB明顯低于未死亡組(P<0.05)，而DD和TNT明顯高于未死亡組水平(P<0.05)，見表3。

表3 觀察組死亡患者與未死亡患者各指標比較±s)Tab.3 Comparison of death patients and none death patients in the observation ±s)

2.3 器官功能障礙數(shù)與死亡關系 器官功能障礙數(shù)為2個的患者病死率為41.67%，器官功能障礙數(shù)為3個的患者病死率為44.44%，器官功能障礙數(shù)≥4個的患者病死率為100%。

3 討論

多器官功能障礙綜合征(MODS)也被稱為多器官衰竭，該類疾病患者多因感染、創(chuàng)傷以及大手術損傷而出現(xiàn)一個以上系統(tǒng)或器官的急性功能障礙或衰竭[6]。一般情況下，MODS最早累及肺部，而后作用腎臟、肝臟、心血管、腸胃、凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等。MODS具有繼發(fā)性、進行性以及順序性特征，起病急，發(fā)展快，嚴重影響患者生命安全[7]。對于MODS的發(fā)病機制臨床還存在多種學說，其中炎癥反應學說認為，感染及創(chuàng)傷誘發(fā)的組織損傷及毒素介導的全身性炎癥反應是器官功能衰竭的根本原因，大量炎癥介質(zhì)的釋放將導致SIRS和CARS免疫失衡，并誘發(fā)炎癥反應失控，導致相關因子的保護性作用轉(zhuǎn)化為破壞作用，不但可直接損傷局部組織，還可對遠隔器官進行破壞。缺血再灌注及自由基學說認為MODS與組織氧輸送能力降低帶來的缺血缺氧性損傷以及自由基大量釋放介導的細胞凋亡有關[8]。腸道動力學說，該學說認為腸道菌群及毒素庫是MODS患者菌血癥的重要來源，在創(chuàng)傷、感染狀態(tài)下，腸道毒素可通過細菌移位或激活腸道相關免疫細胞來參與MODS的發(fā)生、發(fā)展[9]。

經(jīng)皮腎鏡(PCNL)術雖然是微創(chuàng)術式的一種，但手術難度較大，臨床常因多種因素作用而導致患者合并大出血、感染等并發(fā)癥，并可能因此誘發(fā)并發(fā)感染性休克及MODS。MODS病理損傷是可逆的，治愈后患者相關器官功能可完全恢復，且無相關后遺癥，無復發(fā)，因此早期的診斷成為降低MODS威脅，保證 PCNL術患者健康的重要方式。本次研究中選用膽堿酯酶、血清白蛋白、肌鈣蛋白T、血小板、D-二聚體、作為MODS的預警標志，其中膽堿酯酶(CHE)是水解酶的一種，廣泛存在于血漿、肝、腎、腸道內(nèi)，對乙酰膽堿具有水解作為[10]。而乙酰膽堿則是膽堿能神經(jīng)末梢釋放的一種神經(jīng)介質(zhì)，在神經(jīng)-肌肉傳遞工作中具有重要作用。當CHE水解功能抑制時，乙酰膽堿將大量集聚被導致膽堿能神經(jīng)過度興奮，患者將出現(xiàn)類似有機磷中毒的癥狀。低表達的CHE提示患者可能合并肝炎、營養(yǎng)不良、急性感染、慢性腎炎等疾病[11]。血清白蛋白(ALB)是肝臟合成的一種蛋白質(zhì)，具有清除自由基，抑制血小板集聚，抗凝等療效。臨床常將ALB用于休克、燒傷、大出血等疾病的治療工作中[12]。肌鈣蛋白T(TNT)是臨床常用的心肌梗死、心肌炎診斷標志物，高表達的TNT提示患者存在嚴重的心肌損傷情況[13]。D-二聚體(DD)是繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能常用檢測指標，與高凝、腎臟疾病、彌散性血管內(nèi)凝血等有關[14-15]。本次研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者入院24 h PLT、CHE、ALB明顯低于對照組(P<0.05)，而TNT和DD明顯高于對照組(P<0.05)。此外，MODS患者中死亡患者PLT、CHE、ALB明顯低于未死亡患者(P<0.05)，而TNT和DD明顯高于未死亡患者(P<0.05)，可以發(fā)現(xiàn)低表達的PLT、CHE、ALB及高表達的TNT、DD與MODS嚴重程度存在重要影響，提示ALT、CHE、ALB、TNT、DD可作為MODS的預測指標。本研究還發(fā)現(xiàn)器官功能障礙數(shù)≥4個的患者病死率為100%，高于器官功能障礙數(shù)為2個和3個的患者病死率，這表明器官功能障礙數(shù)與MODS嚴重程度可能呈正相關，可用于預測MODS患者預后。

綜上所述，血清白蛋白、膽堿酯酶、肌鈣蛋白T以及器官功能障礙數(shù)等指標與經(jīng)皮腎鏡術后并發(fā)感染性休克及多器官功能障礙綜合征患者疾病嚴重程度呈明顯相關性，可作為本病的預警指標。

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(編校：譚玲)

Research on warning indexes for percutaneous nephroscope complicated septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and prevention countermeasures

LIANG Yang-bing, QIN Bin, HUANG Xiang-hua, LI Chang-zan, JI Han-chu, WU Qing-guo

(Departmemt of Urology Surgery，The Eighth Hospital Affiliated to Guangxi Medical University, Guigang 537100, China)

ObjectiveTo evaluate early warning indexes of percutaneous nephroscope complicated with septic shock and multiple organ dysfunction syndrome and prevention countermeasures.MethodsThirty patients with PCNL complicated with septic shock and MODS were selected from January 2004 to December 2014, and 35 patients suffering from MODS after PCNL were divided into the control groups, and the levels of platelet (PLT), D-dimer (DD), serum albumin (ALB), cholinesterase (CHE) and troponin T (TNT) of patients in two groups were detected.ResultsPLT, CHE and ALB of patients in observation group were (103.25±35.27)×109/ L, (2313.38±231.65) U/L and (22.43±5.38)g/L, respectively, being significantly lower than those of patients in control group, and TNT and DD were (0.67±0.17) ng/mL and (2.56±0.93) mg/L, respectively, being significantly higher than those of patients in control group, the differences were statistically significant (P< 0.05).PLT, CHE and ALB of death patients in observation group were (87.32±21.27)×109/L, (2109.26±219.41) U/L and (19.38±4.28) g/L, respectively, being significantly lower than those of survived patients, TNT and DD were (0.78±0.13) ng/mL and (3.04 ±0.77) mg/L, respectively, being significantly higher than those of survived patients, the differences were statistically significant (P<0.05).The fatality rate of patients with two organ dysfunctions more than 41.67%.The fatality rate of patients with three organ dysfunctions was 44.44%.The fatality rate of patients with organ dysfunctions more than 4 was 100%.Conclusionsfor Platelets, D-dimer, serum albumin, cholinesterase and calcium muscular,organ dysfunction number may serve as early warning indexes of patients with postoperative percutaneous nephroscope complicated septic shock and multiple organ dysfunction syndromes.

PCNL; septic shock; MODS; warning indexes; serum albumin; cholinesterase, troponin T

梁陽冰，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科研究，E-mail：2676836857@qq.com。

R692.4

A

1005-1678(2015)05-0159-03