替羅非班對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)心肌保護(hù)作用的臨床效果觀察

肖杰，王嵐，顧曄，周曉陽(yáng)

(1.武漢市普愛(ài)醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢 430030；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

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替羅非班對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)心肌保護(hù)作用的臨床效果觀察

肖杰1Δ，王嵐1，顧曄1，周曉陽(yáng)2

(1.武漢市普愛(ài)醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 武漢 430030；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430060)

目的 探究分析替羅非班對(duì)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)心肌保護(hù)作用的臨床效果觀察。方法 選取收治的70例需行PCI手術(shù)的ST段抬高急性心肌梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組患者在PCI術(shù)前給予單倍負(fù)荷劑量替羅非班，觀察組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)前給予雙倍負(fù)荷替羅非班。記錄分析2組患者cTnI(肌鈣蛋白I)、90 minST段回落百分比情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h cTnI含量分別為(2.11±0.50、3.50±1.64、3.28±1.15)ng/mL明顯低于對(duì)照組(4.09±1.13、9.48±2.61、5.79±1.26)ng/mL(均P<0.05)；觀察組患者CTFC(校正的TIMI幀數(shù))、90 min內(nèi)ST回落明顯優(yōu)于照組(均P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前使用雙倍負(fù)荷劑量替羅非班能有效改善PCI后血流灌注狀態(tài)，并減少心肌損傷和術(shù)后心血管事件的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

不同負(fù)荷劑量；替羅非班；急性心肌梗死

心肌梗死是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧(冠狀動(dòng)脈功能不全)所引起的心肌壞死[1]。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快、血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命[2]。國(guó)內(nèi)研究[3]表明，我國(guó)近年來(lái)心肌梗死發(fā)生率也呈明顯上升趨勢(shì)，新發(fā)患者可達(dá)40萬(wàn)以上，患者總數(shù)約為200萬(wàn)，而急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是造成心源性死亡最重要的原因。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)能盡早、充分、持續(xù)地開(kāi)放梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)，增加心肌細(xì)胞的有效灌注，提高患者的存活率及改善預(yù)后，目前是急性STEMI最有效的再灌注治療手段[3]。然而介入治療本身可存在一定的危險(xiǎn)性，可能加重患者心肌損傷，若能減少PCI治療過(guò)程中的損傷，加快血流恢復(fù)，將有益于心?；颊叩目祻?fù)[4]。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人等[4]。但關(guān)于雙倍負(fù)荷劑量替羅非班應(yīng)用于PCI以改善預(yù)后的報(bào)道較少。本院采用雙倍劑量替羅非班應(yīng)用于若干心肌梗死患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月～2014年12月武漢市普愛(ài)醫(yī)院心內(nèi)科收治的70例需行PCI手術(shù)的ST段抬高急性心肌梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法(1:1)分為觀察組和對(duì)照組各35例。對(duì)照組：男性23例，女12例，年齡在42～75歲，平均年齡為(58.4±8.7)歲，心絞痛病程在1～5年，平均病程為(3.5±0.4)年，單支冠脈病變11例，雙支冠脈病變13例，三支病變者11例；觀察組：男性21例，女14例，年齡在43～74歲，平均年齡為(58.5±8.6)歲，病程在1～5年，平均病程為(3.4±0.6)年，單支冠脈病變11例，雙支冠脈病變16例，三支病變者8例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2001版《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]有關(guān)急性ST段抬高性心肌梗死的診斷要點(diǎn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急診PCI適應(yīng)證的急性心肌梗死患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸或者循環(huán)系統(tǒng)疾?。粚?duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；各種原因引起的凝血功能障礙者；2個(gè)月內(nèi)服用過(guò)抗凝藥物者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療：對(duì)照組患者入院后(冠脈造影前4～6小時(shí))給予替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041165)，負(fù)荷劑量為10 μg/kg，隨后用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注12 h～24 h，速度控制在0.15 μg/kg/min左右。觀察組患者入院后(冠脈造影前4～6 h)給予替羅非班(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20041165)，負(fù)荷劑量為20 μg/kg，隨后用微量注射泵持續(xù)靜脈輸注12 h～24 h，速度控制在0.15 μg/kg/min左右。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：于術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后18 h、術(shù)后24 h抽取患者靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定cTnI含量，試劑盒購(gòu)自上海嵐派生物有限公司。觀察90 minST回落程度 (完全ST段回落：定 90 minST 回落>70%)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后cTnI比較 觀察組患者術(shù)后6 h 、12 h、24 h cTnI含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組350.15±0.034.09±1.139.48±2.615.79±1.26觀察組350.14±0.012.11±0.50*3.50±1.64*3.28±1.15*

*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group

2.2 2組患者CTFC(校正的TIMI幀數(shù))、90 min內(nèi)ST回落比較 觀察組患者CTFC、90 min內(nèi)ST回落均明顯優(yōu)于照組，且差異有顯著性(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者CTFC、90 min內(nèi)ST回落比較Tab.2 Comparison of CTFC and ST within 90 min between two groups of patients ±s)

*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group

2.3 2組患者手術(shù)前后冠脈血流比較 術(shù)前2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(U=2.934，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后冠脈血流比較(n)Tab.3 Comparison of coronary blood flow before and after operation in 2 groups(n)

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常被稱(chēng)為冠心病[6]。冠心病對(duì)人體健康危害巨大，其中心肌梗死是患者致殘致死的主要原因，若不進(jìn)行及時(shí)治療，可并發(fā)血栓、心臟破裂、心衰和心源性休克等并發(fā)癥[7]。對(duì)于急性心梗，PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療)是目前最行之有效的治療方法，可以通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注[8]。而介入治療作為一種創(chuàng)傷性治療，其本身可能造成血管內(nèi)皮的損傷、微血栓形成以及心肌損傷，進(jìn)而影響PCI治療效果，甚至加重患者病情[9]。因此，有效改善血液抗凝能力以及及時(shí)溶解PCI術(shù)中形成的微血栓對(duì)于手術(shù)的效果有至關(guān)重要的作用。替羅非班是新型血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能阻斷血小板激活和聚集的最后共同通路，而且對(duì)各種刺激因素誘發(fā)的血小板聚集有廣泛而強(qiáng)大的抑制作用[10]。

肌鈣蛋白Ⅰ是存在與人體內(nèi)的一種蛋白，正常情況下，其在血漿中的濃度較低，人體內(nèi)97%與心肌結(jié)構(gòu)蛋白結(jié)合，當(dāng)心肌細(xì)胞因缺血缺氧等因素遭破壞時(shí)，游離型肌鈣蛋白Ⅰ和cTnT可首先迅速?gòu)募?xì)胞中釋放入血[11]。因此，肌鈣蛋白Ⅰ對(duì)于各種原因引起的心肌損傷具有良好的提示作用。本研究顯示，2組患者術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后18 h、術(shù)后24 h cTnI含量差異明顯(P<0.05)，且觀察組患者術(shù)后6 h、術(shù)后18 h、術(shù)后24 h cTnI含量均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示雙倍負(fù)荷劑量替羅非班較正常負(fù)荷劑量更能有效的減少PCI術(shù)中的心肌損傷，改善患者預(yù)后。觀察組患者CTFC、90 min內(nèi)ST回落明顯較對(duì)照組患者改善(P<0.05)，提示雙倍負(fù)荷劑量組患者血管灌注程度明顯優(yōu)于單倍劑量組，可能與替羅非班抑制血小板聚集以及抑制血管收縮從而改善血流灌注量有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前使用雙倍負(fù)荷劑量替羅非班能有效改善PCI后血流灌注狀態(tài)，并減少心肌損傷和術(shù)后心血管事件的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣。

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(編校：譚玲)

Clinical observation of tirofiban on myocardial protection of surgical coronary intervention

XIAO Jie1Δ, WANG Lan1, GU Ye1, ZHOU Xiao-yang2

(1. Department of Internal Medicine Cardiology, Wuhan General Hospital of love, Wuhan 430030, China; 2. Department of Internal Medicine-Cardiovascular, People’s Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, China)

ObjectiveTo explore the effect of different doses of tirofiban for PCI, myocardial injury and arterial flow conditions.Methods70 patients undergoing PCI elevation acute myocardial infarction, were randomly and equally divided into the observation group and the control group. The control group of patients before PCI given haplotype character loading dose of tirofiban, the observation group were given a double load before PCI tirofiban. Recording and analyzing two groups of patients cTnI (cardiac troponin I), 90 minST section down percentage circumstances.ResultsThe patients after 6h, 12h, 24hcTnI contents were (2.11±0.50,3.50±1.64,3.28±1.15) ng/mL was significantly lower than the control group (4.09±1.13,9.48±2.61,5.79±1.26) ng/mL, and the difference was significant(P<0.05); the observation group were CTFC, 90 min fall within ST respectively was significantly better than the control group(P<0.05).ConclusionPreoperative use of double loading dose of tirofiban can effectively improve the blood flow after PCI,, and reduce the incidence of myocardial injury and postoperative cardiovascular events.

different loading dose; tirofiban; acute myocardial infarction

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81370337)

肖杰，通信作者，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：冠心病的發(fā)病機(jī)制及臨床診治，E-mail：xjxj7410258@sina.com。

R542.22

A

1005-1678(2015)12-0049-03