中厚皮片移植術(shù)治療HurleyⅢ級反常性痤瘡一例

張頌楠 畢新嶺 賁道鋒 顧軍

反常性痤瘡又稱為毛囊閉鎖三聯(lián)征、Verneuil病、化膿性汗腺炎，是一類較少見的以反復(fù)發(fā)生的皮膚膿腫、結(jié)節(jié)伴竇道和瘢痕形成為特征的慢性化膿性皮膚附屬器疾?。?］。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院皮膚科采用中厚皮片移植術(shù)治愈1 例HurleyⅢ級反常性痤瘡患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，35 歲，因“左臀多發(fā)膿腫和竇道5 年，加重50 d”于2013 年8 月來我院就診。2008 年5 月，患者左臀無明顯誘因出現(xiàn)膿腫和結(jié)節(jié)，伴明顯觸痛，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療，曾外用皮炎平軟膏，口服米諾環(huán)素、異維A 酸，靜脈滴注甲硝唑、頭孢替安治療，均未取得理想療效。病情反復(fù)，遷延不愈，嚴(yán)重時伴發(fā)熱、乏力，皮膚病變面積逐年擴(kuò)大，嚴(yán)重影響工作生活和日?；顒?。2013 年8 月病情加重，左臀皮損處膿性分泌物明顯增多，遂收入我院住院治療。

患者既往無特殊疾病史和家族遺傳病史。入院查體可見左臀多處膿腫，部分融合，邊界不清晰，有多個竇道形成，伴膿性分泌物外溢(圖1)，觸痛較明顯，皮損周圍皮膚溫度較高，心、肺、腹等系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查:白細(xì)胞11.6 ×109/L，中性粒細(xì)胞8.2 ×109/L，血常規(guī)其余指標(biāo)未見異常;尿、糞常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)均未見異常。皮膚病變處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示金黃色葡萄球菌生長。結(jié)合現(xiàn)病史、體格檢查及實驗室檢查診斷為HurleyⅢ級反常性痤瘡。

圖1 HurleyⅢ級反常性痤瘡患者中厚皮片移植術(shù)前左臀部皮膚外觀

入院后予以口服異維A 酸膠丸(20 mg/次，2 次/d)、加強局部換藥等治療，10 d 后患者血常規(guī)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，臀部分泌物有所減少。經(jīng)過術(shù)前評估，患者于2013 年8 月15 日全麻下行自體中厚皮片移植術(shù)。根據(jù)預(yù)估創(chuàng)面大小于左大腿外側(cè)供皮區(qū)以滾軸刀取約體表面積1%的中厚皮片(厚度約0.5 mm)。沿左臀病灶邊緣作橢圓狀切口，以電刀分離皮下組織，沿病灶與左臀深筋膜脂肪層間隙切除病灶。將所取自體中厚皮片拉網(wǎng)后覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面，予以小紗布填塞并加壓包扎固定。手術(shù)過程順利，出血量約60 mL。切除病灶組織病理檢查示:皮膚附屬器周圍可見炎性細(xì)胞浸潤，局部淋巴管和血管明顯擴(kuò)張，伴有纖維組織增生，符合術(shù)前診斷。術(shù)后供皮區(qū)予以油紗覆蓋，植皮區(qū)加強創(chuàng)面引流換藥，并予以米諾環(huán)素口服(100 mg/次，2 次/d)，鹽酸萬古霉素靜滴(500 mg/次，2 次/d)。術(shù)后12 d拆線，創(chuàng)面愈合良好，移植皮片存活狀態(tài)理想，術(shù)后25 d 出院。截至2014 年7 月隨訪11 個月，可見左臀植皮全部存活生長，無觸痛，無新發(fā)病灶(圖2)，患者恢復(fù)正常的工作生活。

2 討 論

圖2 HurleyⅢ級反常性痤瘡患者中厚皮片移植術(shù)后11 個月左臀部皮膚外觀

反常性痤瘡?fù)ǔ０l(fā)生于汗腺分布的皮膚皺褶部位，如腋窩、臀部、會陰等部位［2］。發(fā)病年齡較為年輕，男女均可受累，發(fā)病機(jī)制尚不明確。Hurley 分級將該疾病的皮損分為三級，Ⅰ級是有膿腫形成，不伴有瘢痕和竇道;Ⅱ級是一處或者多處孤立的膿腫，伴有瘢痕和竇道;Ⅲ級是有融合的膿腫和竇道形成［3］。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該疾病起源于毛囊，毛囊漏斗部角化過度所導(dǎo)致的毛囊阻塞、腫脹、破裂是該疾病的早期生理變化［4］。

當(dāng)前國內(nèi)大多采用維A 酸類、抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗雄激素類藥物等內(nèi)科治療方法［5］，較少開展外科治療。通過內(nèi)科治療，輕度患者可能獲得較好療效，中重度患者往往難以獲得有效控制，病情反復(fù)甚至加重。國外文獻(xiàn)曾報道局限性切除縫合術(shù)、皮片移植術(shù)、皮瓣移植術(shù)等多種外科手術(shù)方式用于治療反常性痤瘡，局限性切除縫合術(shù)的復(fù)發(fā)率較高，皮片移植術(shù)和皮瓣移植術(shù)適用于更大范圍的皮損，二者復(fù)發(fā)率相近，與局限性切除縫合術(shù)相比復(fù)發(fā)率較低［6］。

本例患者采用中厚皮片移植術(shù)治療后隨訪11 個月無復(fù)發(fā)，分析其術(shù)式上的優(yōu)勢在于合理保證了切除深度，同時改變了病變處的皮損特點。由于反常性痤瘡的病變單位是毛囊、皮脂腺、大汗腺等皮膚附屬器，故本例病灶區(qū)域切除的深度選擇在毛囊根部下方，到達(dá)大汗腺水平，完成了病變的根除。此外，本病好發(fā)部位的皮膚特點可能與發(fā)病機(jī)制有密切關(guān)聯(lián)，而下肢并非本病好發(fā)部位，根除病變后從下肢取皮移植相當(dāng)于改變了該處的皮膚特點，這或許也是治療后不復(fù)發(fā)的原因，其具體機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

采用外科手術(shù)治療反常性痤瘡的目的是根除膿腫、瘢痕和竇道。然而有研究報道，廣泛切除病灶后可能出現(xiàn)感染、瘢痕攣縮、肉芽組織過度增生等并發(fā)癥，并且有復(fù)發(fā)可能［7］。本例患者經(jīng)中厚皮片移植術(shù)治療后隨訪11 個月無并發(fā)癥出現(xiàn)，這與我們對術(shù)后治療的重視密不可分，術(shù)后予以合理換藥同時密切觀察皮片生長狀態(tài)，并使用萬古霉素、米諾環(huán)素等抗生素預(yù)防術(shù)后感染，最終實現(xiàn)了根治疾病、極大提高患者生活質(zhì)量的目的。

通過本例自體中厚皮片移植術(shù)治療反常性痤瘡的臨床分析，提示外科手術(shù)可以作為治療嚴(yán)重反常性痤瘡的有效途徑。對于內(nèi)科治療效果不佳的患者，外科手術(shù)相對更為有效，值得國內(nèi)醫(yī)師在臨床工作中予以關(guān)注和重視。然而，國內(nèi)外關(guān)于外科手術(shù)治療反常性痤瘡的高等級證據(jù)資料還非常不足，尚無多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗的報道，手術(shù)適應(yīng)證的制定、術(shù)式的選擇、術(shù)后并發(fā)癥的防治等問題均需要進(jìn)一步研究論證。如果在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下反常性痤瘡的外科手術(shù)治療得到科學(xué)、有效地推廣和開展，該病的治愈率會得到顯著提高，更多的患者可脫離頑疾的困擾回歸到正常的工作生活中。

1 惠云，李海玲，李志量，等. 反常性痤瘡17 例臨床分析［J］. 中華皮膚科雜志，2014，47(1):62-63.

2 倉田，曾躍平，王寶璽. 反常性痤瘡八例分析［J］. 國際皮膚性病學(xué)雜志，2013，39(4):219-221.

3 付思祺，范金財. 反常性痤瘡的治療進(jìn)展［J］. 中華整形外科雜志，2013，29(1):73-77.

4 von Laffert M， Helmbold P， Wohlrab J， et al. Hidradenitis suppurativa (acne inversa):early inflammatory events at terminal follicles and at interfollicular epidermis［J］. Exp Dermatol，2010，19(6):533-537.

5 倉田，王寶璽，渠濤. 反常性痤瘡的治療進(jìn)展［J］. 中華皮膚科雜志，2013，46(7):517-519.

6 Wormald JC，Balzano A，Clibbon JJ，et al. Surgical treatment of severe hidradenitis suppurativa of the axilla:thoracodorsal artery perforator (TDAP)flap versus split skin graft［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2014，67(8):1118-1124.

7 Buimer MG，Ankersmit MF，Wobbes T，et al. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa with gentamicin sulfate: a prospective randomized study［J］. Dermatol Surg，2008，34(2):224-227.