肝移植術(shù)后無激素免疫抑制方案研究進(jìn)展

段鑫 鄭樹森

自1963 年Starzl 等［1］完成人類第1 例肝移植以來，經(jīng)過50 多年的發(fā)展，肝移植外科技術(shù)得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步，而作為肝移植術(shù)后保駕護(hù)航重要手段的免疫抑制方案也發(fā)生了巨大的變化。糖皮質(zhì)激素有較強(qiáng)的抗炎作用［2］，但缺乏特異性，且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起大量不良反應(yīng)，例如易感染、高脂血癥、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死和庫欣綜合征等，對(duì)肝移植受者的生理及心理狀態(tài)產(chǎn)生嚴(yán)重影響［3］。此外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與肝移植術(shù)后丙型肝炎的復(fù)發(fā)密切相關(guān)［4］。糖皮質(zhì)激素的使用越來越有爭(zhēng)議，使得許多移植中心開始探索無激素免疫抑制方案的有效性及安全性。從理論上講無激素方案有以下優(yōu)點(diǎn)［5］:(1)完全避免激素暴露;(2)限制潛在激素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生;(3)避免激素停藥后急性排斥反應(yīng)的發(fā)生;(4)避免影響誘導(dǎo)免疫耐受的過程。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，無激素方案是否安全、有效?是否能使肝移植受者獲益?本文將就相關(guān)問題作一綜述。

1 糖皮質(zhì)激素在肝移植中的作用及機(jī)制

自1953 年Dempster 等［6］應(yīng)用犬類模型首次證實(shí)糖皮質(zhì)激素可作為免疫抑制劑以來，其免疫抑制機(jī)制逐漸被認(rèn)識(shí)，主要包括以下幾個(gè)方面［7-8］:封存CD4+T 細(xì)胞中的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng);通過抑制淋巴因子和細(xì)胞因子(IL-1、IL-2、IL-6 等)，抑制淋巴細(xì)胞的增殖和功能;抑制抗原處理和呈遞;激活核酸內(nèi)切酶，從而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞凋亡加速;抑制細(xì)胞粘附分子的表達(dá)，從而抑制白細(xì)胞的遷移;抑制白三烯、前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質(zhì)的釋放;抑制巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子表達(dá)。糖皮質(zhì)激素能夠作用于免疫反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，具有廣泛的免疫抑制作用，更是控制急性排斥反應(yīng)的首選藥物［9］。

2 無激素免疫抑制方案安全性評(píng)價(jià)

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于肝移植免疫抑制方案的主要目的是預(yù)防和減少移植后排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此評(píng)判無激素方案的安全性主要在于其是否會(huì)增加排斥反應(yīng)的發(fā)生，是否會(huì)影響移植受者生存率，國(guó)內(nèi)外各移植中心就此問題進(jìn)行了大量研究。早在20 世紀(jì)90 年代初，英國(guó)伯明翰肝移植中心就將使用低劑量糖皮質(zhì)激素并在術(shù)后3 個(gè)月停用作為肝移植術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案，并無證據(jù)表明該方案引起肝移植術(shù)后急/慢性排斥反應(yīng)的增加［10］。Tisone 等［11］在1999 年報(bào)道了肝移植術(shù)后無激素免疫抑制方案(環(huán)孢素+硫唑嘌呤)的成功應(yīng)用，使用無激素方案與使用含激素方案的受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后2 年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ringe 等［12］則報(bào)道了成人肝移植術(shù)后采用他克莫司+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)二聯(lián)無激素方案，移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為26%，但約有33%的受者發(fā)生急性腎功能衰竭需要行血液透析治療，這可能與他克莫司的劑量有關(guān)。Segev 等［13］一項(xiàng)Meta分析結(jié)果證實(shí)，無激素方案能減少肝移植術(shù)后糖尿病、高脂血癥、CMV 感染、高血壓病、激素抵抗性排斥反應(yīng)等情況的發(fā)生。但與此同時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為無激素免疫抑制方案并不優(yōu)于傳統(tǒng)方案。Reggiani等［14］研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后采用單藥免疫抑制方案(他克莫司或環(huán)孢素)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)65%，因而建議在無激素方案中應(yīng)當(dāng)聯(lián)合抗代謝抑制劑(硫唑嘌呤或MMF)。Liu 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，與標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制方案相比，無激素方案并未在肝移植術(shù)后生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率等方面使受者獲益，但卻與膽道并發(fā)癥、移植肝早期功能衰竭、大量胸水的發(fā)生密切相關(guān)?？梢娔壳案我浦残g(shù)后無激素免疫抑制方案雖然已被國(guó)內(nèi)外大多數(shù)移植中心認(rèn)可，認(rèn)為該方案并不會(huì)影響移植肝功能、急/慢性排斥反應(yīng)的發(fā)生以及受者生存率［3，5，16-17］，但適用人群的選擇和具體方案的制定仍存有爭(zhēng)議。

3 無激素免疫抑制方案種類及應(yīng)用

目前臨床應(yīng)用的非糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑基本上分為4 類［18-19］:(1)CNI，常用的有環(huán)孢素和他克莫司;(2)抗代謝藥物，常用的有硫唑嘌呤、MMF等;(3)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白，雷帕霉素;(4)抗淋巴細(xì)胞抗體，分為多克隆抗體和單克隆抗體，目前臨床應(yīng)用的多克隆抗體有抗胸腺細(xì)胞球蛋白和抗淋巴細(xì)胞球蛋白，單克隆抗體有抗CD3 單克隆抗體、抗IL-2 受體單克隆抗體(達(dá)利珠單抗)以及抗CD25單克隆抗體(巴利昔單抗)等。國(guó)外各移植中心不同無激素免疫抑制方案研究結(jié)果見表1。

3.1 單藥他克莫司無激素方案

單藥他克莫司無激素方案是符合免疫抑制方案種類最小化原則的，因而國(guó)外許多移植中心就此方案的可行性進(jìn)行了研究。Margarit 等［20］根據(jù)肝移植術(shù)后免疫抑制方案的不同將60 例受者分為他克莫司組和他克莫司+糖皮質(zhì)激素組，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組受者急性排斥反應(yīng)和嚴(yán)重排斥反應(yīng)發(fā)生率相似(39%和32%，14%和9%，P 均＞0.05)，他克莫司+糖皮質(zhì)激素組受者丙型肝炎復(fù)發(fā)率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(71%和53%，P ＞0.05)。研究者考慮到部分他克莫司組受者在發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)也使用了糖皮質(zhì)激素治療，因此剔除該部分病例數(shù)據(jù)后進(jìn)一步比較了無激素暴露的實(shí)際他克莫司組和未調(diào)整免疫抑制方案的實(shí)際他克莫司+糖皮質(zhì)激素組，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者肝移植術(shù)后2 周至3 個(gè)月HCV 病毒載量明顯低于后者。在3 年隨訪結(jié)束時(shí)，實(shí)際他克莫司+糖皮質(zhì)激素組中約45%的受者發(fā)生了肝硬化或HCV 相關(guān)的死亡，這一結(jié)果在實(shí)際他克莫司組為9%(P ＜0.05);同時(shí)，實(shí)際他克莫司+糖皮質(zhì)激素組受者肝硬化評(píng)分也顯著高于實(shí)際他克莫司組［(3.73 ±1.94)分和(1.78±1)分，P ＜0.05)］。Samonakis 等［21］對(duì)丙型肝炎肝硬化的肝移植受者研究顯示，采用單藥他克莫司方案(單藥組)和他克莫司+硫唑嘌呤+潑尼松三聯(lián)方案(激素組)的兩組受者，急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率分別為18.5%和27.5%;術(shù)后3 個(gè)月移植肝活檢發(fā)現(xiàn)激素組慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率更高，但這一結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(86%和70%，P ＞0.05)。Lerut 等［22］對(duì)156 例成人肝移植受者研究發(fā)現(xiàn)，與采用單藥他克莫司方案的受者相比，接受他克莫司+糖皮質(zhì)激素方案的受者術(shù)后1 年移植肝病理檢查結(jié)果顯示出更高的HCV 相關(guān)肝硬化傾向。類似的結(jié)果在Weiler 等［29］的研究中也被證實(shí)，該研究發(fā)現(xiàn)大劑量糖皮質(zhì)激素治療與HCV 陽性受者移植后肝硬化迅速復(fù)發(fā)明顯相關(guān)(P ＜0.05)。

表1 國(guó)外不同無激素免疫抑制方案研究結(jié)果

同時(shí)也有學(xué)者研究了早期糖皮質(zhì)激素撤離的單藥他克莫司方案的可行性［30］。110 例原位肝移植受者分為兩組，術(shù)后均接受短期(14 d)甲潑尼龍治療，隨后分別接受他克莫司+安慰劑(安慰劑組)和他克莫司+ 甲潑尼龍(激素組)治療，激素組術(shù)后6 個(gè)月逐漸停用甲潑尼龍，兩組受者均隨訪1 年。隨訪結(jié)果顯示，安慰劑組和激素組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為48.2%和35.2%(P ＞0.05);兩組激素相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，安慰劑組和激素組CMV 感染、高血壓發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25%和33%，39%和52%，P 均＞0.05)，激素組移植術(shù)后糖尿病、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的發(fā)生率均高于安慰劑組(30%和53%，10%和41%，32%和54%，P 均＜0.05)。

根據(jù)以上研究結(jié)果，單藥他克莫司無激素方案對(duì)于大部分受者是安全可行的，并未明顯增加急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，同時(shí)有效減少了激素相關(guān)不良反應(yīng)，尤其是可以使HCV 陽性肝移植受者獲益。但對(duì)于年輕受者、自身免疫性肝病和膽汁淤積等免疫反應(yīng)活躍的人群，單藥他克莫司無激素方案的可行性仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證［31］。

3.2 他克莫司+MMF 無激素方案

他克莫司+MMF 無激素方案作為標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案的改進(jìn)，其應(yīng)用仍存在不少爭(zhēng)議。Pelletier 等［23］隨訪了72 例肝移植受者，術(shù)后分別接受他克莫司+MMF+類固醇方案(標(biāo)準(zhǔn)組)和他克莫司+MMF 方案(無激素組)，發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)組和無激素組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率、受者和移植肝1 年生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(25%和14%，90%和83%，90%和81%，P均＞0.05)，丙型肝炎復(fù)發(fā)率也無差異。

他克莫司+MMF 方案對(duì)HCV 陽性受者的影響也是各移植中心關(guān)注的熱點(diǎn)。Langrehr 等［24］對(duì)因終末期丙型肝炎首次行原位肝移植的受者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)接受他克莫司+MMF 方案和他克莫司+潑尼松方案的兩組受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率(26%和46%)和術(shù)后2 年生存率并無明顯差異。值得一提的是，該研究所有受者在肝移植術(shù)中移植肝再灌注前和再灌注后6 h 分別接受了500、250 mg 類固醇激素。日本愛媛大學(xué)移植中心則對(duì)75 例HCV 陽性的活體肝移植受者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果顯示接受他克莫司+MMF 方案和他克莫司+類固醇激素方案的受者術(shù)后1、3、5 年無事件生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(38. 2% 和25. 0%，11. 8% 和17. 5%，5. 9% 和14.6%，P 均＞0.05)，術(shù)后1、3 年HCV 復(fù)發(fā)并肝纖維化F1 期的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(59.4%和74.2%，85.9%和81.9%，P 均＞0.05)［32］。

此外，研究者對(duì)完全避免使用激素是否會(huì)增加免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生也較為關(guān)注。Reggiani 等［14］就此問題進(jìn)行了研究，60 例肝移植受者分別接受他克莫司+小劑量MMF 方案(無激素組)和他克莫司+小劑量MMF +類固醇激素方案(激素組)，經(jīng)過平均(31 ±7)個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組受者免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)如消化道癥狀、腎功能受損、低血小板血癥、高血壓、糖尿病等發(fā)病率無明顯差異，僅低白細(xì)胞血癥發(fā)生率無激素組明顯高于激素組(50%和11.1%，P ＜0.05);無激素組受者術(shù)后1 周內(nèi)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為75%，急性排斥指數(shù)評(píng)分為(5.0 ±3.2)分，明顯高于激素組［16.7%和(1.8 ±2.5)分，P 均＜0.05］。

總體來說，目前國(guó)外大部分學(xué)者認(rèn)為他克莫司+MMF 無激素方案具有可行性，但并不能有效預(yù)防急性排斥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)如何控制免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生仍需進(jìn)一步的研究。

3.3 達(dá)利珠單抗誘導(dǎo)無激素方案

近年來，隨著達(dá)利珠單抗誘導(dǎo)方案的推廣和應(yīng)用，無激素免疫抑制方案獲得了較大的進(jìn)步。Otero等［25］比較了標(biāo)準(zhǔn)方案(他克莫司+類固醇激素)與改進(jìn)方案(他克莫司+MMF +達(dá)利珠單抗)對(duì)肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率的影響，對(duì)157 例受者進(jìn)行24 周的隨訪發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)方案組活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯高于改進(jìn)方案組(26. 6% 和11.5%，P ＜0.05)，其中標(biāo)準(zhǔn)方案組和改進(jìn)方案組分別有20.2%和7.7%的受者在發(fā)生急性排斥反應(yīng)后接受了類固醇激素沖擊治療。同時(shí)，該研究中慢性丙型肝炎受者在術(shù)后52 周接受了活檢，改進(jìn)方案組中該類受者經(jīng)活檢證實(shí)未發(fā)生肝纖維化的比例明顯高于標(biāo)準(zhǔn)方案組(62.5%和12.5%，P ＜0.05)。此外，該研究對(duì)肝移植術(shù)后不良事件的發(fā)生率也進(jìn)行了比較，改進(jìn)方案組低白細(xì)胞血癥和腹瀉的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)方案組(34.6%和7.6%，23.1%和10.1%，P 均＜0.05)。

Klintmalm 等［26］以312 例HCV 陽性肝移植受者為研究對(duì)象，根據(jù)接受免疫抑制方案的不同分為3 組:組1 采用他克莫司+類固醇激素方案;組2 采用他克莫司+MMF+類固醇激素方案;組3 采用達(dá)利珠單抗誘導(dǎo)+他克莫司+MMF 方案。3 組受者和移植肝1 年生存率無明顯差異;組3 未發(fā)生急性排斥反應(yīng)的受者比例明顯高于組1 和組2(93.0% ±2.2%、81. 9% ±4. 4% 和86. 2% ±3. 2%，P 均＜0.05);3 組受者術(shù)后1 年HCV 感染復(fù)發(fā)率無明顯差異。該研究第2 年的隨訪結(jié)果顯示，3 組受者急性排 斥 反 應(yīng) 發(fā) 生 率 分 別 為14. 3%、12. 5% 和13.7%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;經(jīng)活檢證實(shí)的HCV感染復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)程度3 組間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］。同時(shí)，該研究還進(jìn)行了肝移植術(shù)后重度丙型肝炎復(fù)發(fā)的相關(guān)因素回歸分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)，類固醇劑量累積和組織損傷的早期證據(jù)是獨(dú)立高危因素;多因素分析顯示，男性供/受者、活體供肝、冷缺血時(shí)間、急性排斥反應(yīng)和早期丙型肝炎組織學(xué)復(fù)發(fā)與重度肝炎的發(fā)生密切相關(guān);對(duì)與重度肝炎纖維化相關(guān)的危險(xiǎn)因素回歸分析顯示，高齡供者和早期丙型肝炎組織學(xué)復(fù)發(fā)是其獨(dú)立高危因素。

上述研究結(jié)果提示，達(dá)利珠單抗誘導(dǎo)無激素方案能有效減少急性排斥反應(yīng)發(fā)生，雖然沒有證據(jù)表明該方案能明顯減少肝移植術(shù)后丙型肝炎的復(fù)發(fā)，但對(duì)于HCV 陽性同時(shí)合并肥胖、糖尿病、高血壓、高脂血癥的受者，該方案能使其獲益，是安全、可行的。

3.4 巴利昔單抗誘導(dǎo)無激素方案

巴利昔單抗作為免疫抑制劑越來越多地被應(yīng)用于臨床，環(huán)孢素+巴利昔單抗誘導(dǎo)無激素方案逐漸受到移植醫(yī)師重視。Lladó 等［27］研究了上述方案的效果，198 例受者分別接受巴利昔單抗+環(huán)孢素方案(無激素組)和巴利昔單抗+環(huán)孢素+潑尼松方案(激素組)，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組受者急性排斥反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18%和13%，P ＞0.05);兩組受者術(shù)后感染發(fā)生率相似，但對(duì)于合并糖尿病的受者，激素組該類受者術(shù)后感染發(fā)生率明顯高于無激素組(54% 和14%，P ＜0. 05)。類似結(jié)果在Lupo 等［28］的研究中也得到進(jìn)一步證實(shí)，其發(fā)現(xiàn)采用環(huán)孢素+巴利昔單抗方案和環(huán)孢素+類固醇方案的兩組肝移植受者術(shù)后90 d 無排斥反應(yīng)發(fā)生的生存率分別為80.8%和68.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素分析結(jié)果表明，使用巴利昔單抗和冷缺血時(shí)間＜10 h 能減少急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。

由此可見，環(huán)孢素+巴利昔單抗無激素方案安全、可行，同時(shí)在降低感染、代謝并發(fā)癥發(fā)生率等方面使受者獲益［34］;但研究者也指出，與激素方案相比，巴利昔單抗方案相對(duì)高昂的費(fèi)用可能會(huì)影響其推廣使用。

4 總 結(jié)

目前無激素免疫抑制方案已被越來越多的移植中心所采用，因其能有效避免激素相關(guān)的不良反應(yīng)，降低術(shù)后丙型肝炎的復(fù)發(fā)，提高肝移植受者的生存質(zhì)量，但如何在眾多方案中取舍以達(dá)到免疫抑制方案最低劑量、最少組合毒性和最優(yōu)療效，仍然需要進(jìn)一步的探索和嘗試。

1 Starzl TE，Marchioro TL，Vonkaulla KN，et al. Homotransplantation of the liver in humans［J］. Surg Gynecol Obstet，1963，117:659.

2 Kuramitsu K，F(xiàn)ukumoto T，F(xiàn)ukushima K，et al. Severe posttransplant lymphoproliferative disorder after living donor liver transplantation［J］. Hepatol Res，2015，45(3):356-362.

3 Zaydfudim V，F(xiàn)eurer ID，Landman MP，et al. Reduction in corticosteroids is associated with better health-related quality of life after liver transplantation［J］. J Am Coll Surg，2012，214(2):164-173.

4 Marubashi S，Dono K，Nagano H，et al. Steroid-free living donor liver transplantation in adults:impact on hepatitis C recurrence［J］.Clin Transplant，2009，23(6):904-913.

5 Sgourakis G，Dedemadi G. Corticosteroid-free immunosuppression in liver transplantation:an evidence-based review［J］. World J Gastroenterol，2014，20(31):10703-10714.

6 Dempster WJ. The effects of cortisone on the homotransplanted kidney［J］. Arch Int Pharmacodyn Ther，1953，95(3-4):253-282.

7 Ashokkumar C，Sun Q，Ningappa M，et al. Antithymocyte globulin facilitates alloreactive T-cell apoptosis by means of caspase-3:potential implications for monitoring rejection-free outcomes［J］.Transplantation，2015，99(1):164-170.

8 Nishida S，Pinna A，Verzaro R，et al. Sirolimus(rapamycin)-based rescue treatment following chronic rejection after liver transplantation［J］. Transplant Proc，2001，33(1-2):1495.

9 Xing T，Huang L，Yu Z，et al. Comparison of steroid-free immunosuppression and standard immunosuppression for liver transplant patients with hepatocellular carcinoma［J］. PLoS One，2013，8(8):e71251.

10 Padbury RT，Gunson BK，Dousset B，et al. Steroid withdrawal from long-term immunosuppression in liver allograft recipients［J］.Transplantation，1993，55(4):789-794.

11 Tisone G，Angelico M，Palmieri G，et al. A pilot study on the safety and effectiveness of immunosuppression without prednisone after liver transplantation［J］. Transplantation，1999，67(10):1308-1313.

12 Ringe B，Braun F，Schütz E，et al. A novel management strategy of steroid-free immunosuppression after liver transplantation:efficacy and safety of tacrolimus and mycophenolate mofetil ［J］.Transplantation，2001，71(4):508-515.

13 Segev DL，Sozio SM，Shin EJ，et al. Steroid avoidance in liver transplantation:meta-analysis and meta-regression of randomized trials［J］. Liver Transpl，2008，14(4):512-525.

14 Reggiani P，Arru M，Regazzi M，et al. A“steroidfree”tacrolimus and low-dose mycophenolate mofetil primary immunosuppression does not prevent early acute rejection after liver transplantation［J］.Transplant Proc，2005，37(4):1697-1699.

15 Liu YY，Li CP，Huai MS，et al. Comprehensive comparison of three different immunosuppressive regimens for liver transplant patients with hepatocellular carcinoma:steroid-free immunosuppression，induction immunosuppression and standard immunosuppression［J］. PLoS One，2015，10(3):e0120939.

16 Miyagi S，Kawagishi N，Sekiguchi S，et al. The relationship between recurrences and immunosuppression on living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma［J］. Transplant Proc，2012，44(3):797-801.

17 Thangarajah D，O' Meara M，Dhawan A. Management of acute rejection in paediatric liver transplantation［J］. Paediatr Drugs，2013，15(6):459-471.

18 Lerut JP，Pinheiro RS，Lai Q，et al. Is minimal，［almost］steroidfree immunosuppression a safe approach in adult liver transplantation?Long-term outcome of a prospective， double blind， placebocontrolled，randomized，investigator-driven study［J］. Ann Surg，2014，260(5):886-891.

19 夏瑾，夏洋，龔建平. 肝移植免疫抑制治療臨床應(yīng)用進(jìn)展［J/CD］.中華移植雜志:電子版，2013，7(3):162-167.

20 Margarit C，Bilbao I，Castells L，et al. A prospective randomized trial comparing tacrolimus and steroids with tacrolimus monotherapy in liver transplantation:the impact on recurrence of hepatitis C［J］.Transpl Int，2005，18 (12):1336-1345.

21 Samonakis DN，Mela M，Quaglia A，et al. Rejection rates in a randomized trial of tacrolimus monotherapy versus triple therapy in liver transplant recipients with hepatitis C virus cirrhosis［J］. Transpl Infect Dis，2006，8(1):3-12.

22 Lerut J，Mathys J，Verbaandert C，et al. Tacrolimus monotherapy in liver transplantation:one-year results of a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled study［J］. Ann Surg，2008，248(6):956-967.

23 Pelletier SJ，Vanderwall K，Debroy MA，et al. Preliminary analysis of early outcomes of a prospective，randomized trial of complete steroid avoidance in liver transplantation［J］. Transplant Proc，2005，37(2):1214-1216.

24 Langrehr JM，Neumann UP，Lang M，et al. First results from a prospective randomized trial comparing steroid-free induction therapy with tacrolimus and MMF versus tacrolimus and steroids in patients after liver transplantation for HCV［J］. Transplant Proc，2002，34(5):1565-1566.

25 Otero A，Varo E，de Urbina JO，et al. A prospective randomized open study in liver transplant recipients:daclizumab，mycophenolate mofetil，and tacrolimus versus tacrolimus and steroids［J］. Liver Transpl，2009，15(11):1542-1552.

26 Klintmalm GB，Washburn WK，Rudich SM，et al. Corticosteroidfree immunosuppression with daclizumab in HCV(+)liver transplant recipients:1-year interim results of the HCV-3 study［J］. Liver Transpl，2007，13(11):1521-1531.

27 Lladó L，Xiol X，F(xiàn)igueras J，et al. Immunosuppression without steroids in liver transplantation is safe and reduces infection and metabolic complications: results from a prospective multicenter randomized study［J］. J Hepatol，2006，44(4):710-716.

28 Lupo L，Panzera P，Tandoi F，et al. Basiliximab versus steroids in double therapy immunosuppression in liver transplantation: a prospective randomized clinical trial［J］. Transplantation，2008，86(7):925-931.

29 Weiler N，Thrun I，Hoppe-Lotichius M，et al. Early steroid-free immunosuppression with FK506 after liver transplantation:long-term results of a prospectively randomized double-blinded trial［J］.Transplantation，2010，90(12):1562-1566.

30 Moench C，Barreiros AP， Schuchmann M， et al. Tacrolimus monotherapy without steroids after liver transplantation—a prospective randomized double-blinded placebo-controlled trial［J］. Am J Transplant，2007，7(6):1616-1623.

31 Strassburg CP. Autoimmune hepatitis［J］. Dig Dis，2013，31(1):155-163.

32 Takada Y，Kaido T，Asonuma K，et al. Randomized，multicenter trial comparing tacrolimus plus mycophenolate mofetil to tacrolimus plus steroids in hepatitis C virus-positive recipients of living donor liver transplantation［J］. Liver Transpl，2013，19(8):896-906.

33 Klintmalm GB，Davis GL，Teperman L，et al. A randomized，multicenter study comparing steroid-free immunosuppression and standard immunosuppression for liver transplant recipients with chronic hepatitis C［J］. Liver Transpl，2011，17(12):1394-1403.

34 Hibi T， Shinoda M， Itano O， et al. Steroid minimization immunosuppression protocol using basiliximab in adult living donor liver transplantation for hepatitis C virus-related cirrhosis［J］.Hepatol Res，2015. ［Epub ahead of print］