采用案例教學(xué)法整合醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力

李海，陳建海，蘇群英，黃秀峰，楊潔，黃凌凌，李莎莎，潘春玲

(右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000)

案例教學(xué)法始于1910年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)系教學(xué)，在醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)首先使用，通過(guò)案例提出實(shí)際臨床問(wèn)題，并切入到教授知識(shí)之中[1]。案例教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)所在：創(chuàng)造真實(shí)、生動(dòng)的教學(xué)情境，教師在學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程中僅僅是引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生研判、組織學(xué)生討論，按照學(xué)生自己思路進(jìn)行歸納、小結(jié)和綜合判斷。通過(guò)案例可以整合醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，因?yàn)闆](méi)有什么比真實(shí)例子更能打動(dòng)人；沒(méi)有什么比真實(shí)案例更能引起學(xué)生興趣了，學(xué)習(xí)效果自然是良好的。案例教學(xué)提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和積極性，但對(duì)老師來(lái)說(shuō)，增加了教學(xué)難度，對(duì)老師有了更高的要求。案例教學(xué)花費(fèi)更多課時(shí)，而且老師要有良好的臨床知識(shí)，還要有案例版教材、案例版課件、案例版教案等，此外，案例難易選擇、切入點(diǎn)、時(shí)間把控都會(huì)影響到案例教學(xué)效果。本項(xiàng)目立足于充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，通過(guò)案例教學(xué)把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)與臨床病理學(xué)課程有機(jī)整合，提前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。探討如何在少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)學(xué)院校通過(guò)案例教學(xué)把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床課程相整合，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，具有重要現(xiàn)實(shí)意義。也為其他少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)學(xué)院?；诎咐虒W(xué)開(kāi)展的基礎(chǔ)與臨床課程整合提供一定的實(shí)踐參考。

1 通過(guò)案例整合醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)的方法

1.1通過(guò)案例整合醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué) 對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，從高中到醫(yī)學(xué)院校，學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)內(nèi)容都發(fā)生重大改變。高中的教學(xué)基本以傳統(tǒng)教學(xué)方法為主，學(xué)生是被動(dòng)學(xué)習(xí)，高中的學(xué)習(xí)內(nèi)容是公共基礎(chǔ)知識(shí)。踏入醫(yī)學(xué)院校，要求低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生由傳統(tǒng)被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容由公共基礎(chǔ)知識(shí)到專業(yè)知識(shí)，加上基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)繁雜無(wú)味，對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，這是一道必須逾越的門(mén)坎。幫助剛?cè)氪髮W(xué)的醫(yī)學(xué)專業(yè)的新生順利越過(guò)這道坎是醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵，老師有責(zé)任幫助他們邁過(guò)這道坎。通過(guò)案例教學(xué)把基礎(chǔ)與臨床課程整合，提前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。通過(guò)把基礎(chǔ)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)和臨床病理學(xué)整合為醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)，2019年學(xué)校已經(jīng)批準(zhǔn)成立醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員也編寫(xiě)并正式出版了整合教材《醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)科學(xué)》，把基礎(chǔ)和臨床課程相整合，提前把臨床知識(shí)以案例形式引入基礎(chǔ)課程，目的是提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率。

解剖學(xué)是正常人體大體結(jié)構(gòu)科學(xué)，是基礎(chǔ)與臨床的橋梁；組織學(xué)與胚胎學(xué)是人體微細(xì)結(jié)構(gòu)的學(xué)科，也稱為顯微解剖學(xué)。組織學(xué)與胚胎學(xué)課程針對(duì)醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)而設(shè)立的，是一門(mén)上連生理、解剖，下連臨床病理醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課。而病理學(xué)屬于異常組織結(jié)構(gòu)學(xué)科，屬于臨床醫(yī)學(xué)范疇。所以解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)和病理學(xué)通過(guò)案例整合課程是有必要也是可以整合的，課程組精簡(jiǎn)內(nèi)容，優(yōu)化資源，整合成相互融合的授課體系，編寫(xiě)了案例版理論教材，為案例教學(xué)的實(shí)施打下一定的基礎(chǔ)。案例教學(xué)把基礎(chǔ)與臨床課程相結(jié)合，為提前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力創(chuàng)造了條件。

組織學(xué)有大量的名詞，形態(tài)多樣的組織結(jié)構(gòu)，學(xué)生難以理解記憶，胚胎的發(fā)生過(guò)程復(fù)雜而且形態(tài)多變，需要學(xué)生有很強(qiáng)的時(shí)間和空間思維能力，沒(méi)有臨床應(yīng)用真實(shí)情景學(xué)生無(wú)法理解這些課程，所以提不起學(xué)習(xí)積極性[2]。目前組織胚胎學(xué)的教學(xué)模式主要以講授知識(shí)為主，學(xué)生學(xué)得乏味，老師教得困難。解剖學(xué)中人體結(jié)構(gòu)繁雜，難以記憶。在注重創(chuàng)新能力培養(yǎng)的教育時(shí)代，我們把解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)的正常結(jié)構(gòu)與病理學(xué)中的異常改變、病理改變與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生多分析異常病理改變與臨床癥狀的關(guān)系，思考正常結(jié)構(gòu)與生理功能的關(guān)系，提前系統(tǒng)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，因?yàn)椤八伎际羌ぐl(fā)智力最好的刺激”“應(yīng)用是記憶的最好動(dòng)力”[3]。要改變醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)與臨床脫節(jié)的現(xiàn)狀，醫(yī)學(xué)生從低年級(jí)開(kāi)始通過(guò)案例早接觸臨床，培養(yǎng)臨床思維能力[1]，通過(guò)案例提高學(xué)習(xí)興趣和積極性，從以往的“要我學(xué)”“懶得學(xué)”到“我要學(xué)”“我愛(ài)學(xué)”。要實(shí)現(xiàn)以上轉(zhuǎn)變，首先每一位醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程教師都應(yīng)掌握臨床基礎(chǔ)知識(shí)，其次與臨床醫(yī)生聯(lián)合教學(xué)，同時(shí)充分利用現(xiàn)代教育技術(shù)輔助案例教學(xué)的實(shí)施。而把臨床病理學(xué)整合到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)中來(lái)，這種有機(jī)整合很好地解決了基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)現(xiàn)象，也解決學(xué)生學(xué)習(xí)目的性不強(qiáng)，動(dòng)力不足的現(xiàn)象。

1.2教學(xué)案例的選擇和插入時(shí)機(jī)

1.2.1教學(xué)案例選擇 選擇常見(jiàn)、典型、難易度適中的案例，比如講結(jié)締組織結(jié)構(gòu)與功能，選擇的“化膿”病例應(yīng)通俗易懂、常見(jiàn)典型。在講突觸結(jié)構(gòu)與功能時(shí)，插入“有機(jī)磷中毒”案例，選擇的案例要難易度適中，又有臨床意義。

1.2.2教學(xué)案例插入時(shí)機(jī) 在講到重點(diǎn)時(shí)插入案例，比如講到上皮組織和結(jié)締組織結(jié)構(gòu)與功能時(shí)，講“瘢痕形成及利弊”，上皮組織損傷形成缺口被結(jié)締組織取代就形成了瘢痕，瘢痕的好處是可以修復(fù)缺口，不好的地方是不能修復(fù)上皮功能，還影響機(jī)體原有功能。

1.2.3通過(guò)案例整合課程，建立培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的形成性評(píng)價(jià)的考核體系：包括理論課堂評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)課評(píng)價(jià)、臨床聯(lián)系評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

表1 通過(guò)案例把基礎(chǔ)與臨床課程整合，提高培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的教學(xué)形成評(píng)價(jià)的考核體系

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià) 以本學(xué)院2018級(jí)臨床本科2個(gè)班作為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組則根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容采用案例教學(xué)整合課程法。理論考試加入案例分析，考查學(xué)生臨床思維能力。表2顯示，兩組學(xué)生入學(xué)原始成績(jī)無(wú)差異，其基線資料表明，兩組學(xué)生成績(jī)有可比性。解剖學(xué)成績(jī)?cè)趦山M之間比較，經(jīng)U檢驗(yàn)有顯著性差異，觀察組的平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明以案例整合形態(tài)學(xué)，能激活學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深其對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解，提高學(xué)生臨床思維能力，學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)明顯提高。

表2 兩組學(xué)生成績(jī)的評(píng)價(jià)結(jié)果比較 單位：分

2.2兩組學(xué)生組織胚胎學(xué)理論期末考試 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，表明觀察組優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組及格率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組學(xué)生期末理論考試結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生組織胚胎學(xué)理論期末考試結(jié)果

3 討論

案例教學(xué)法是把真實(shí)的情景加以典型化處理，形成供學(xué)生思考、分析和決斷的案例(通常為書(shū)面形式)，通過(guò)獨(dú)立研究和相互討論的方式來(lái)提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力的一種方法[1]。案例教學(xué)法具有以下優(yōu)點(diǎn)：一方面，教師是整個(gè)教學(xué)的指導(dǎo)者，掌握著教學(xué)進(jìn)程，引導(dǎo)學(xué)生思考、組織討論研究，進(jìn)行總結(jié)、歸納；另一方面，在教學(xué)中通過(guò)共同研討不但可以發(fā)現(xiàn)老師自己的弱點(diǎn)，而且從學(xué)生那里可以了解到大量感性材料；同時(shí)，在教學(xué)中，由于不斷變換教學(xué)形式，學(xué)生大腦保持興奮，注意力能夠得到及時(shí)調(diào)節(jié)，有利于學(xué)生精神始終維持最佳狀態(tài)。在課堂上大家一起討論思考，調(diào)動(dòng)集體的智慧和力量，容易開(kāi)闊思路，收到良好的效果。

案例既是解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)及生理學(xué)黏合劑，更是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的病理學(xué)等臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。沒(méi)有臨床案例的引入，很難激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)的興趣。

通過(guò)案例能很好地整合醫(yī)學(xué)形態(tài)學(xué)，通過(guò)案例這個(gè)橋梁把基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合，生動(dòng)案例、真實(shí)情景激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，避免傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)的枯燥、繁雜的課堂授課[4-5]，提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解以及應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)解決臨床實(shí)踐問(wèn)題的能力，提前培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，做到早臨床，使“底子薄”的少數(shù)民族地區(qū)學(xué)子，盡快補(bǔ)足“先天營(yíng)養(yǎng)不良、底氣不足”等短板。