中節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損

趙國紅，謝振軍，晉強，鄧名山，孫華偉，鄧小兵，廖忠林

(1.江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.河南省鄲城縣人民醫(yī)院骨二科，河南 鄲城 477150)

中節(jié)指背筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損

趙國紅1，謝振軍1，晉強2，鄧名山1，孫華偉1，鄧小兵1，廖忠林1

(1.江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院，江西 南昌 330002；2.河南省鄲城縣人民醫(yī)院骨二科，河南 鄲城 477150)

目的 報道應(yīng)用中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚缺損的臨床療效。方法 自2007年3月至2014年2月，對42 例56指末節(jié)皮膚軟組織缺損者，根據(jù)指固有動脈在遠指間關(guān)節(jié)向背側(cè)發(fā)出分支的解剖特點，采用帶指固有動脈終末背側(cè)支筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)末節(jié)皮膚軟組織缺損。皮瓣面積為1.2 cm×1.2 cm～2.2 cm×2.6 cm。結(jié)果 本組皮瓣全部成活，術(shù)后隨訪3～18個月，皮瓣質(zhì)地柔軟、耐磨，不臃腫、指端飽滿，兩點辨別覺6～12 mm，供區(qū)植皮成活良好，無肌腱黏連及瘢痕攣縮。結(jié)論 中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣解剖恒定、操作簡單，同時皮瓣外形良好、質(zhì)地柔軟，可恢復(fù)保護性感覺，是修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的一種較好的選擇。

指；筋膜；皮膚軟組織缺損；皮瓣

手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床中較為常見，多合并指骨或肌腱外露，修復(fù)方法較多，各有優(yōu)缺點。顯微外科的發(fā)展以及筋膜蒂皮瓣的普及，使得手指末節(jié)皮膚軟組織缺損的修復(fù)又增加了簡便的治療方法[1-4]。自2007年3月至2014年2月，我們應(yīng)用中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損42 例56指，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42 例56指，男29 例，女13 例；年齡18～56 歲，平均為35.5 歲。致傷原因：擠軋傷19 例，刀割傷9 例，電鋸傷8 例，皮帶絞傷6 例。受傷上肢：左17 例，右25 例。均為2～5指末節(jié)皮膚缺損，其中示指24指，中指16指，環(huán)指10指，小指6指。缺損部位：末節(jié)指腹軟組織缺損20指，末節(jié)橫行缺損17指，末節(jié)側(cè)方斜行缺損11指，甲床缺損8指，皮膚軟組織缺損面積為1.0 cm×1.1 cm～2.0 cm×2.5 cm。均伴有骨外露，創(chuàng)面均未超過遠指間關(guān)節(jié)。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢或指根神經(jīng)阻滯加局部浸潤麻醉，上臂氣囊止血帶充氣止血或指根部橡皮條止血。肥皂水刷洗患肢術(shù)野區(qū)，3%雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面污染嚴重及失活組織，修整骨殘端，結(jié)扎指動脈殘端。根據(jù)皮瓣形狀、位置、大小，以無損傷一側(cè)或指固有動脈優(yōu)勢側(cè)設(shè)計皮瓣。點：以指固有動脈終末背側(cè)支起始部為旋轉(zhuǎn)點(遠指間關(guān)節(jié)平面)。線：以旋轉(zhuǎn)點到近指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋與對側(cè)中線交點的連線為皮瓣軸線。面：根據(jù)受區(qū)面積和形態(tài)設(shè)計皮瓣，在伸肌腱膜的淺面進行解剖。皮瓣最大范圍：近側(cè)可達近指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋遠側(cè)，遠端可達遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)橫紋近端，蒂部同側(cè)及對側(cè)不能超過側(cè)中線。沿設(shè)計線先于皮瓣旋轉(zhuǎn)點對側(cè)切開皮瓣，直達伸肌腱膜的淺面，于伸肌腱膜表面游離皮瓣至皮瓣近端，保持寬0.3～0.5 cm筋膜蒂，將指固有動脈終末背側(cè)支包含在皮瓣的血管蒂內(nèi)，于伸肌腱膜表面游離蒂部至旋轉(zhuǎn)點，注意保護好指固有動脈及指固有動脈終末背側(cè)支血管，形成島狀皮瓣。放松止血帶觀察皮瓣血運，待皮瓣紅潤、血供恢復(fù)后，將皮瓣經(jīng)明道翻轉(zhuǎn)180°至受區(qū)創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)取上臂遠端內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮，加壓包扎。術(shù)后抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗感染、改善微循環(huán)藥物，觀察皮瓣血運，若皮瓣張力大、靜脈回流障礙，可拆除部分縫線以改善血循環(huán)。術(shù)后2周拆除縫線，可開始適度功能鍛練。

2 結(jié) 果

本組42 例56指皮瓣全部成活，其中5指出現(xiàn)張力性水皰，給予拆除皮瓣周邊及蒂部部分縫線，抬高患肢及消腫藥物等治療，自行結(jié)痂，痂皮干燥脫落后皮瓣均成活。術(shù)后供受區(qū)傷口均一期愈合，隨訪3～18個月，皮瓣色澤紅潤、質(zhì)地柔軟，不臃腫，兩點辨別覺6～12 mm，供區(qū)植皮成活良好，無肌腱黏連及瘢痕攣縮。經(jīng)功能鍛煉后，指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動均基本正常，不影響指體活動。

典型病例為一31 歲男性患者，因重物擠軋傷致左環(huán)指末節(jié)橈側(cè)斜形皮膚缺損，急診行中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)，術(shù)后2周皮瓣成活良好，供區(qū)植皮成活，患指外觀及功能良好(見圖1～3)。

圖1 左環(huán)指末節(jié)缺損，中節(jié)指背皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)植皮修復(fù)

圖3 術(shù)后2周皮瓣成活良好

3 討 論

3.1 手指末節(jié)皮膚缺損修復(fù)方法的選擇 手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在臨床中尤為常見，由于末節(jié)指體結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細，因此是手指重要的特殊功能區(qū)域[5]，也是最容易受傷的部位之一，如果處理不當，勢必影響手指功能。傳統(tǒng)的腹(胸)部帶蒂皮瓣、遠位帶蒂皮瓣和交臂皮瓣等不失為一種有效的修復(fù)方法，但需多次手術(shù)，增加了患者痛苦，且不能早期功能鍛煉?！癡-Y”推進皮瓣修復(fù)面積有限，多用于指端小面積皮膚缺損。指動脈皮瓣需犧牲一條主要動脈血管，術(shù)后對手指功能有一定的影響[6]。而應(yīng)用游離組織移植修復(fù)手術(shù)要求高，風險大，費用高，尤其在基層醫(yī)院難以廣泛開展.隨著手顯微外科皮瓣的發(fā)展，應(yīng)用不損傷主干動脈的皮支或穿支蒂筋膜皮瓣修復(fù)手指末節(jié)皮膚軟組織缺損在一定程度上克服了上述不足，取得了較好的臨床效果[7]，值得推廣應(yīng)用。

3.2 該皮瓣的應(yīng)用解剖 手指中遠節(jié)指背皮膚血供由指固有動脈背側(cè)支提供，指固有動脈在遠指間關(guān)節(jié)水平向背側(cè)發(fā)出的分支，稱終末背側(cè)支，管徑約0.1～0.2 mm，發(fā)出后折向近側(cè)供應(yīng)中節(jié)指背皮膚，兩側(cè)指固有動脈背側(cè)支之間有豐富的血管網(wǎng)[8]，該皮瓣以指固有動脈終末背側(cè)支血管為軸心血管，皮瓣血供來自指固有動脈的指背側(cè)支，旋轉(zhuǎn)點不超過遠指間關(guān)節(jié)。皮瓣靜脈回流為動脈蒂中的伴行靜脈。該皮瓣適合于修復(fù)甲床缺損、側(cè)方斜行皮膚缺損、指腹皮膚缺損及末節(jié)近端2/3以內(nèi)橫行皮膚缺損創(chuàng)面，伴有骨或肌腱外露者。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點 手指中節(jié)指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣要求供區(qū)正常，指固有動脈無損傷，以保證指背皮瓣血管網(wǎng)完整有效。該皮瓣面積最大可達2.2 cm×2.6 cm。其優(yōu)點：a)供區(qū)在手指背側(cè)，同一手指，不損傷其他手指，供區(qū)與受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地較接近，術(shù)后外形較美觀，且可恢復(fù)保護性感覺[9]；b)指固有動脈終末背側(cè)支血管解剖位置較恒定，血供可靠；c)術(shù)后不需外固定，可早期行功能鍛煉，有利于患肢指間關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；d)皮瓣位置較淺、厚度適中、手術(shù)簡便、不犧牲主干血管，不需二期斷蒂以及皮瓣修整；e)手術(shù)切口只經(jīng)過遠指間關(guān)節(jié)，因瘢痕攣縮導致關(guān)節(jié)活動受限可能性較??；f)絕大多數(shù)手術(shù)在指根神經(jīng)阻滯麻醉下即可進行，減少了麻醉風險[10]。缺點是皮瓣切取面積有限，皮瓣蒂部較短修復(fù)范圍有限，末節(jié)的遠側(cè)1/3橫行缺損不能覆蓋，皮瓣供區(qū)不能直接縫合，需要植皮。

3.4 注意事項 為保證皮瓣順利成活，還應(yīng)注意以下問題：a)止血應(yīng)徹底，于無出血狀態(tài)下手術(shù)，否則術(shù)區(qū)出血影響手術(shù)視野，容易損傷指固有動脈終末背側(cè)支血管：b)在解剖暴露皮瓣血管蒂時，指動脈背側(cè)支血管因較細，在大致顯露后不必刻意分離，在其周圍保留寬約0.3～0.5 cm筋膜組織形成動脈筋膜蒂，可保證皮瓣的血供及靜脈回流[11]；c)皮瓣切取范圍不能超過指間關(guān)節(jié)，否則可出現(xiàn)術(shù)后瘢痕攣縮，影響屈伸指功能；d)解剖層次在伸肌腱膜淺面，注意保留肌腱旁組織，以便游離植皮覆蓋供區(qū)成活；e)皮瓣供區(qū)至皮膚缺損創(chuàng)面處切口要呈“Z”狀，血管蒂兩側(cè)應(yīng)盡量寬敞，以免血管蒂受壓，影響皮瓣血液循環(huán)，并防止術(shù)后瘢痕攣縮，且縫合皮瓣時張力不可過大，否則將影響皮瓣的血運，發(fā)生壞死；f)剝離蒂部皮膚時，勿損傷皮膚真皮下血管網(wǎng)：g)受區(qū)需清創(chuàng)徹底，充分止血，防止皮瓣下方出現(xiàn)血腫，影響皮瓣血運及傷口愈合；h)血管蒂部盡可能不超過遠指間關(guān)節(jié)水平面，蒂部在無張力下縫合；i)術(shù)后常規(guī)三抗治療，密切監(jiān)測皮瓣血運情況，如出現(xiàn)皮瓣腫脹、張力過高等情況，可采取拆除部分縫線、小切口放血等方法處理。j)術(shù)后皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，不易將水皰表皮過早去除，待其自行干燥結(jié)痂脫落。

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1008-5572(2015)03-0259-03

R684.7

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2014-07-11

趙國紅(1975- )，男，副主任醫(yī)師，江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院手外科，330002。