直切口入路治療肩胛骨頸部及體部骨折

劉潮堅，蔡拉加，肖裕春

(1.廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000；2.張家港澳洋醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

直切口入路治療肩胛骨頸部及體部骨折

劉潮堅1，蔡拉加1，肖裕春2

(1.廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000；2.張家港澳洋醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

目的 探討直切口入路在肩胛骨頸部及體部骨折治療中的臨床應用價值。方法 將2006年2月至2013年2月在潮州市中心醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽簽方式隨機分為試驗組和觀察組各20 例。試驗組采用直切口入路，對照組則采用Judet切口入路行內(nèi)固定術(shù)。記錄每個患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度。術(shù)后行早期功能鍛煉，并進行Hardegger功能評定。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，試驗組的手術(shù)時間、出血量及切口長度均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的Hardegger功能評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，試驗組的整體優(yōu)良率(85.00%)明顯高于對照組(55.00%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 在肩胛骨頸部及體部骨折患者的手術(shù)治療中，直切口入路方式術(shù)程簡便、創(chuàng)傷小、副損傷少，且術(shù)后治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的Judet入路手術(shù)方式，值得在臨床上應用。

直切口入路；肩胛骨骨折；臨床應用價值

肩胛骨骨折多發(fā)生于體部和頸部，較為少見，約占所有骨折的1%；多因高能量損傷所致，尤其是嚴重的交通損傷[1-2]。對于不穩(wěn)定性的肩胛骨骨折，目前主張采用手術(shù)治療，較為常用的手術(shù)入路方式為Judet切口和直切口入路[3]。為探討直切口入路在肩胛骨頸部及體部骨折治療中的臨床應用價值，本文對其進行臨床研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006年2月至2013年2月在潮州市中心醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽簽方式隨機分為試驗組和觀察組各20 例。所有患者均經(jīng)影像學檢查明確診斷，且肩胛骨骨折按照Miller分型[4]均為Ⅱ、Ⅳ型；具體為：a)ⅡA型：肩胛基底外側(cè)的肩胛頸骨折；b)ⅡB型：肩胛頸骨折，骨折線通過肩峰基底內(nèi)側(cè)或肩胛岡；c)Ⅳ型：肩胛體骨折。試驗組采用直切口入路，其中男性16 例，女性4 例；年齡24～43 歲，平均年齡(31.5±4.2) 歲；肩胛頸部骨折8 例，肩胛體部骨折12 例。對照組則采用Judet切口入路，其中男性15 例，女性5 例；年齡23～45 歲，平均年齡(32.7±3.9) 歲；肩胛頸部骨折9 例，肩胛體部骨折11 例。兩組患者在性別、年齡、骨折類型上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均知情同意并報請醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)入路方式 試驗組：患者取側(cè)臥位，自肩峰后方作垂直切口并向下延伸約10 cm，逐層切開皮膚、皮下組織直至顯露肌肉層，向上將三角肌后部牽開；將三角肌在肩胛岡起點內(nèi)側(cè)約2 cm處分離，并向外側(cè)牽開后即能暴露在其下方的小圓肌和岡下肌；分離小圓肌與岡下肌間隙后顯露出肩胛骨體部與頸部的外側(cè)部；再沿肩胛骨剝離骨膜，即可清晰顯露肩胛骨的頸部、體部及肩胛岡。必要時，也可由大圓肌和岡下肌的間隙進入，以便暴露肩胛角與肩胛體的外側(cè)部。

對照組：取側(cè)臥位，自肩峰內(nèi)側(cè)沿肩胛岡至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣后，轉(zhuǎn)向肩胛下角作一倒“L”型切口，直視下切斷三角肌的后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，從小圓肌與岡下肌間隙進入，直至充分顯露肩胛骨頸部、體部外緣及盂緣后方骨折。若此間隙因小圓肌變異而分離較難時，可部分切開岡下肌的下緣，以顯露充分。同時，術(shù)中應注意保護肩胛上神經(jīng)、血管以及三邊孔、四邊孔中的內(nèi)容物。

1.3 骨折固定及術(shù)后功能鍛煉 所有骨折均用鋼板和螺釘行內(nèi)固定，可將鋼板適當折彎，以便與不規(guī)則的骨嵴相一致。記錄每個患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度。所有患者術(shù)后用三角巾或吊帶懸吊傷肢1～2周，之后開始做擺臂鍛煉；手術(shù)3周后，逐漸增加輔助性訓練，開始進行主動鍛煉并隨訪1年。

1.4 評判標準 患者的功能評定采用Hardegger功能評定標準[5]進行，具體如下，a)優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動無受限，肩周無疼痛，恢復正常工作，外展肌肌力Ⅴ級；b)良：肩關(guān)節(jié)活動略受限，肩周有輕度疼痛，正常工作略有影響，外展肌肌力Ⅳ級；c)可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，正常工作較多影響，外展肌肌力Ⅲ級；d)差：肩關(guān)節(jié)活動嚴重受限，外展缺失大于40°，肩周嚴重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者的術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，試驗組的手術(shù)時間、出血量及切口長度均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.2 兩組患者的功能評定比較 如表2所示，兩組患者的Hardegger功能評定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，試驗組判定為良的人數(shù)顯著高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而其他判定指標中兩組差異不顯著(P>0.05)。整體優(yōu)良率比較時，試驗組(85.00%)明顯高于對照組(55.00%)，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表2 兩組患者Hardegger功能評定比較

2.3 預后及典型病例 對照組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限，影響日常生活。其余患者均未出現(xiàn)切口感染、鋼板外露、肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、習慣性脫位、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，骨折達到或接近解剖復位標準，肩盂傾斜角度正常，肩盂下緣向內(nèi)重疊移位消失。

典型病例一為42 歲男性患者,因車禍致左肩胛骨骨折,行Judet切口入路，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為38 歲男性患者，車禍致右肩胛骨骨折，行直切口入路，手術(shù)前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

近年來，隨著高能量損傷患者的增加，肩胛骨的骨折類型相對復雜，常合并有其他部位損傷[6]，而且嚴重的患者甚至合并有臂叢神經(jīng)損傷[7]。與此同時，由于對肩胛骨骨折研究的深入、診斷技術(shù)及內(nèi)固定材料的日益發(fā)展，特別是3D診斷技術(shù)的應用，肩胛骨骨折的診斷更為直觀和簡便[8]。因此，對不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的患者更多地采用早期手術(shù)治療，以減少因保守治療所引發(fā)的肩關(guān)節(jié)外展受限、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

3.1 兩種手術(shù)入路差異比較 在本研究中，試驗組患者的手術(shù)時間、出血量及切口長度均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。在術(shù)后的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，試驗組Hardegger功能評定的優(yōu)良率明顯高于對照組且差異顯著。分析影響患者功能預后的原因，主要有以下幾個方面。

3.1.1 手術(shù)入路方式 在手術(shù)入路方式上，Judet入路常通過岡下肌與小圓肌的間隙來顯露肩胛頸以外部位，再配合將小圓肌、岡下肌的內(nèi)緣切開并向外剝離，以便能充分暴露并固定位于肩胛頸部、肩胛體、肩胛骨外緣、盂緣后部、盂窩、肩峰以及肩胛岡等處的骨折[10]。而直切口入路的上段經(jīng)小圓肌和岡下肌間隙進入，將肩胛體外側(cè)部和肩胛盂后下方顯露出來；下段則經(jīng)大圓肌和岡下肌間隙進入，以顯露出肩胛體與肩胛角的外側(cè)部[11]。

圖1 患者術(shù)后Judet切口 圖2 患者術(shù)前三維重建 圖3 患者術(shù)后胸部正位X線片

圖4 患者術(shù)后直切口 圖5 患者術(shù)前三維重建 圖6 患者術(shù)后胸部正位X線片

由此可見，直切口入路較Judet入路操作簡單，未切斷肌肉，術(shù)野顯露滿意。此外，直切口入路還可向兩邊延長，尤其是肩胛頸、肩峰和基底部的顯露更加充分，為鋼板內(nèi)固定的滿意復位提供了一定條件。

3.1.2 手術(shù)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷 在手術(shù)治療肩胛骨頸部和體部骨折時，避免腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)及旋肩胛血管的損傷是減少并發(fā)癥、取得良好術(shù)后效果的重要環(huán)節(jié)。

Judet入路切口太偏向于內(nèi)側(cè)，且術(shù)野顯露創(chuàng)面大，使術(shù)中出血量增加；還需要把肩袖中部分肌肉的附著點切斷或者剝離，重建后也仍會影響肩關(guān)節(jié)的功能。為暴露骨折全貌時，常作較為廣泛的組織剝離，術(shù)后即使恢復了肩胛骨的解剖完整性和力學穩(wěn)定性，但肌肉的廣泛黏連和瘢痕形成仍會影響肩胛骨的滑動，進而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復[12]。此外，多數(shù)肩胛骨骨折患者并不需要過于廣泛的手術(shù)暴露，即便嚴重的肩胛體骨折，只要通過肩胛骨外側(cè)緣的直接與間接復位固定，也可獲得較為滿意的手術(shù)效果[13]。

直切口入路近端的筋膜下淺層為三角肌外后側(cè)緣、深層為岡下肌，遠程有大圓肌、小圓肌等，均無重要的血管、神經(jīng)通過。顯露術(shù)野時，僅需將三角肌外后緣的部分肌纖維切斷，岡下肌行鈍性分離；骨膜下剝離時，不易損傷知名血管與肩胛下神經(jīng)。術(shù)中切斷的肌肉只需進行縫合修復，且對術(shù)后肩胛部的功能活動無影響。因此，直切口入路既能有效減小術(shù)中創(chuàng)傷和出血量，又能避免重要神經(jīng)的損傷[14]，較Judet入路切口更為安全有效。

3.2 其他注意事項 肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡后分為兩支，分別支配岡下肌與岡上肌。當直切口入路做肩胛岡骨折復位內(nèi)固定時，可將近端切口向肩胛岡方向延長，同時應注意保護好肩胛上神經(jīng)；至此能清晰顯露肩胛骨頸部、體部及肩胛岡[15]。如果骨折累及肩胛岡且術(shù)前有肩胛上神經(jīng)受損的癥狀，術(shù)中應予以探查松解，否則常不顯露該神經(jīng)。

若需顯露肩胛骨體部時，可從肩胛骨的外側(cè)緣逐漸向內(nèi)剝離岡下肌；除非剝離時動作過于粗暴，由于有肱三頭肌長頭的遮擋保護，一般不會出現(xiàn)橈神經(jīng)和腋神經(jīng)的誤傷[16]。如果術(shù)前已存在腋神經(jīng)損傷的癥狀，可于小圓肌的下緣尋找腋神經(jīng)，并行探查松解。一旦出現(xiàn)術(shù)中或者原發(fā)的重要血管損傷，最重要的就是進行血運重建[17]。 術(shù)后早期進行正確康復訓練，對肩關(guān)節(jié)的功能恢復有著重要意義。早期康復訓練不僅能減少肌肉萎縮，促進腫脹消退，防止關(guān)節(jié)黏連、僵硬，還能加快骨折愈合過程的發(fā)展[18]。

綜上所述，在肩胛骨頸部及體部骨折患者的手術(shù)治療中，直切口入路方式術(shù)程簡便、創(chuàng)傷小、副損傷少，且術(shù)后治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的Judet入路手術(shù)方式，值得在臨床上應用。

[1]李國振.28 例肩胛骨頸體部骨折手術(shù)治療的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(2)：176-177.

[2]Salimi J，Khaji A，Karbakhsh M，etal.Scapular fracture：lower severity and mortality[J].Sao Paulo Med J，2008，126(3)：186-189.

[3]張功林，章鳴.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].中國骨傷，2008，21(4)：313-315.

[4]Miller ME，Ada JR.Injuries to the shoulder girdle.In：Browner BD，Levinen AM，Jupiter JB，etal.Skeletal trauma[M].2nd ed.WB Saunder：Harcourt Publishers Limited，1998：1657-1670.

[5]Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66(5)：725-731.

[6]Ceylan HH，Kucukdurmaz F，Bilsel K，etal.Comminuted scapular fracture from electric injury：an unusual cause[J].J Burn Care Res，2013，34(1)：59.

[7]Kaiser R，Waldauf P，Haninec P.Scapular fracture related to polytrauma severity in patients with serious brachial plexus palsy[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2013，80(4)：284-286.

[8]Chan CM，Chung CT，Lan HH.Scapular fracture complicating suprascapular neuropathy：the role of computed tomography with 3D reconstruction[J].J Chin Med Assoc，2009，72(6)：340-342.

[9]王鵬飛，張堃，宋哲，等.肩胛骨骨折治療最新進展[J].國際骨科學雜志，2013，34(1)：26-28.

[10]朱躍明，楊華，沈倫強.Judet入路手術(shù)治療肩胛骨骨折12 例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2011，18(9)：9.

[11]王智，任平，王杰.后側(cè)小切口入路手術(shù)治療肩胛骨骨折16 例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20(8)：68-69.

[12]王暉，胡元生，高建明，等.后側(cè)肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)治療不穩(wěn)定肩胛頸骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(5)：460-461.

[13]劉守正，劉加元，張成亮，等.改良切口和重建鋼板內(nèi)固定治療肩胛骨骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(11)：1019-1021.

[14]張翼，文皓，謝佰彤.肩胛骨外側(cè)緣直切口手術(shù)治療肩胛骨頸下和體部骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(6)：424-426.

[15]王利行，黃少波，侯金福，等.改良Judet聯(lián)合外側(cè)入路治療肩胛骨體部嚴重粉碎性骨折[J].中國骨傷，2011，24(3)：259-260.

[16]周東生，李連欣，王魯博，等.改良Judet手術(shù)入路治療復雜肩胛骨骨折[J].中華外科雜志，2006，44(24)：1686-1688.

[17]Cvjetko I，Staresinic M，Hlevnjak D，etal.Axillary artery dissection after scapular fracture[J].Ann Vasc Surg，2011，25(6)：837.

[18]彭小軍，孟春慶，陳偉，等.肩胛骨骨折的分類及微創(chuàng)手術(shù)入路的應用療效分析[J].臨床急診雜志，2013，14(10)：481-483.

1008-5572(2015)03-0256-04

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2014-07-30

劉潮堅(1977- )，男，副主任醫(yī)師，廣東潮州市中心醫(yī)院骨外科，521000。