微型外固定支架聯(lián)合克氏針治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

冒海軍，許光躍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

微型外固定支架聯(lián)合克氏針治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

冒海軍，許光躍*

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

目的 探討微型外固定支架聯(lián)合克氏針在跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用和療效。方法 2010年1月至2013年6月，應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折8 例，男6 例，女2 例；年齡21～49 歲，平均32 歲。4～6周后拔除克氏針和去除外固定支架，進行系統(tǒng)功能訓(xùn)練。結(jié)果 2 例因皮膚壞死經(jīng)植皮、皮瓣修復(fù)后愈合，其余1期愈合。8 例均獲隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月，所有骨折均順利愈合，骨折于術(shù)后6～8周臨床愈合，患者均沒有明顯的關(guān)節(jié)疼痛、行走疼痛。按照Maryland足部功能評價：優(yōu)7 例，良1 例，優(yōu)良率達100%。結(jié)論 微型外固定支架聯(lián)合克氏針是治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的有效方法，固定可靠，可早期功能鍛煉，利于足部功能恢復(fù)。

跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；微型外固定支架；固定

跖骨骨折臨床較為常見，多為重物砸傷或碾壓傷所致，其中包括跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于跖骨是足弓的重要組成部分，如果跖骨頭畸形愈合，導(dǎo)致足負重發(fā)生改變，遠期將帶來一系列不良后果，如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能僵硬、足底疼痛等[1-2]。因此最大限度地恢復(fù)和保留關(guān)節(jié)功能，是治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的關(guān)鍵。2010年以來，我們應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折8 例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8 例8個跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中男6 例，女2 例；年齡21～49 歲，平均32 歲。致傷原因：重物壓傷5 例，汽車碾壓傷3 例。骨折類型：開放性骨折6 例，閉合性骨折2 例。骨折部位包括：第1跖骨頭3 例，第2跖骨頭1 例，第3跖骨頭2 例，第5跖骨頭2 例。受傷距手術(shù)時間平均2 d(6 h～7 d)。其中開放性骨折均急診手術(shù)，閉合性骨折均擇期手術(shù)。治療方法均采用微型外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定的方法，均應(yīng)用靜力型外固定支架。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉及下肢自動止血帶下進行手術(shù)。開放性創(chuàng)口給予清創(chuàng)，反復(fù)用生理鹽水、雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，骨折塊復(fù)位后用克氏針臨時固定，沖洗關(guān)節(jié)后修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肌腱，止血，微型外固定架跨受損關(guān)節(jié)固定，縫合皮膚；閉合性損傷均采用跨跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)的S形或L形切口，切開皮膚及軟組織后，縱向劈開關(guān)節(jié)囊并拉向兩側(cè)，充分顯露跖骨頭，骨折復(fù)位后克氏針固定，微型外固定支架跨關(guān)節(jié)固定后縫合關(guān)節(jié)囊及皮膚。內(nèi)固定克氏針針尾剪短留于皮外。

術(shù)中C型臂X線機輔助檢查復(fù)位及內(nèi)固定情況，復(fù)位標準要求關(guān)節(jié)面盡量復(fù)位平整，臺階小于1 mm。

1.3 微型外固定系統(tǒng)的使用 本組病例均采用單臂單平面型微型外固定架，固定針為螺紋針，指骨針直徑1.6 mm，掌骨針直徑2.0 mm。進針方向：應(yīng)垂直于骨面。進針點：跖骨選擇骨干中遠段，近節(jié)趾骨選擇骨干中段，于側(cè)中線稍偏背側(cè)進針，均需避開伸肌腱，以免影響足趾活動。跖趾關(guān)節(jié)的固定于正常位(與其余足趾平行)，并給予適度的牽張力，防止攣縮。

1.4 術(shù)后處理 本組病例均無需石膏托固定。2～3 d后即可開始進行足趾活動鍛煉，這樣可以預(yù)防和減少肌腱和關(guān)節(jié)囊的黏連。訓(xùn)練以遠端趾間關(guān)節(jié)為主，訓(xùn)練時努力達到關(guān)節(jié)主動活動的正常范圍。定期進行針道和外固定架護理，每天酒精清洗支架針，并定期檢查外固定系統(tǒng)緊固程度，保證可靠的固定。

1.5 隨訪 間隔3～4周拍X線片，觀察骨折愈合情況及關(guān)節(jié)面的平整程度。根據(jù)骨折類型和骨折愈合情況確定固定的拆除時間。本組病例隨訪時間6～10個月。采用Maryland足功能評分法評價功能[3]：優(yōu)90～100分，良75～89分，中50～74分，差<50分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后結(jié)果 2 例因皮膚壞死經(jīng)植皮、皮瓣修復(fù)后愈合，其余均一期愈合。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～10個月，平均8個月。術(shù)后指導(dǎo)患者進行早期功能訓(xùn)練，4～6周拔除克氏針和去除外固定系統(tǒng)，骨折于術(shù)后6～8周臨床愈合，8周開始負重行走，所有骨折均順利骨性愈合。所有患者均未發(fā)生針道感染、關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直、足底疼痛等并發(fā)癥，外觀良好。最后隨訪時，X線片顯示關(guān)節(jié)面平整度良好，沒有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，按照Maryland足功能評價，優(yōu)7 例，良1 例，優(yōu)良率達100%。

2.2 典型病例 患者女性，因重物砸傷致右足第3跖骨頭閉合性骨折(見圖1)。入院后在硬膜外麻醉下行骨折切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定+外固定支架固定術(shù)。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后定期隨訪，骨折復(fù)位滿意(見圖2)，4周拔除克氏針，6周拆除外固定支架。隨訪8個月，功能滿意，無足底疼痛等不適。

3 討 論

跖骨是足弓重要的組成部分之一，故跖骨骨折后良好的解剖復(fù)位對恢復(fù)足功能至關(guān)重要。如果跖骨骨折對位對線不佳，可能影響足弓和足的負重功能[1，2，4]。跖骨頭在足負重中起到重要作用，良好的跖趾關(guān)節(jié)功能可以方便足能進行各式各樣的活動，如下蹲、行走等。因此跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如果治療不當往往容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)強直、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、行走疼痛等等，影響足部功能。

圖1 術(shù)前X線片示右足第3跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊性骨折

圖2 術(shù)后6周X線片示骨折愈合

目前關(guān)于跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療報道較少，但常用的治療方法如下[2，4]：a)保守治療，即通過手法復(fù)位聯(lián)合石膏托固定，手法復(fù)位無法很好的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，既而出現(xiàn)骨折畸形愈合，最終可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，影響足功能；時間相對較長且固定范圍較大的石膏托固定，往往導(dǎo)致正常的關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。b)切開復(fù)位，應(yīng)用螺釘、克氏針、微型鋼板等內(nèi)固定，可以獲得良好的關(guān)節(jié)復(fù)位，同時也可能產(chǎn)生不利的影響。克氏針、螺釘固定不夠可靠，必須輔以外固定，常用的是石膏托，擴大固定范圍，這樣既不利于早期的功能鍛煉，同時也影響了正常關(guān)節(jié)的活動。微型鋼板雖能獲得堅強固定，但因骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)，固定相對困難，若操作不當，反而會影響關(guān)節(jié)功能。

近年來，許多學(xué)者報道應(yīng)用微型外固定支架治療手部關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，獲得了比較滿意的治療效果[5-6]。這種方法可以撐開關(guān)節(jié)間隙，使關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶和掌板產(chǎn)生一定的張力，對附著的骨折塊產(chǎn)生復(fù)位作用，同時避免了關(guān)節(jié)囊和韌帶的攣縮，利于后期的功能鍛煉。部分學(xué)者報道了微型外固定支架治療跖骨、趾骨骨折，取得滿意效果[4]。但是，單純微型外固定支架仍可產(chǎn)生少許的微動，且早期的關(guān)節(jié)活動，會在一定程度上使骨折塊移位，若移位較大，最終可導(dǎo)致骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

外固定架與局限固定的聯(lián)合應(yīng)用，在橈骨遠端粉碎骨折的治療中已發(fā)揮了非常積極的作用[7]。因此我們嘗試應(yīng)用微型外固定支架聯(lián)合克氏針固定治療跖骨頭關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了滿意效果。微型外固定架聯(lián)合克氏針在治療中發(fā)揮了以下幾種作用：a)通過牽引作用，產(chǎn)生軸向應(yīng)力，使一些關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，同時將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位；b)可以最大限度減少固定的范圍，避免影響其余正常關(guān)節(jié)的功能，利于早期功能鍛煉；c)關(guān)節(jié)撐開作用，可以減少關(guān)節(jié)黏連程度，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，有利于跖趾關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；d)克氏針臨時固定，使骨折塊固定更加牢固，早期功能鍛煉時骨折塊不易移位；f)取內(nèi)固定時不需要再次手術(shù)，相對而言減少了患者的費用，避免了手術(shù)的再次創(chuàng)傷，易于被患者接受。

外固定架的應(yīng)用中需要注意避免并發(fā)癥的發(fā)生，諸如針道感染、神經(jīng)血管損傷等。另外，注意術(shù)中要選擇合適的進針點和角度，避開伸肌腱，否則可能導(dǎo)致運動受限，影響關(guān)節(jié)活動；手術(shù)中注意不要使足趾旋轉(zhuǎn)，以免影響日后的功能。

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[2]郭廣惠，牛軍，魏國興，等.微型鋼板治療多發(fā)跖骨骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(6)：470.

[3]Sanders R，F(xiàn)ortin P，Dipasquale T，etal.Operative treatment in 120 displaced intra articular calcaneal frature：Results using a prognostice computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res，1993(290)：87-92.

[4]臧建成，袁福祿，劉國強，等.微型外固定架在足部損傷中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2010，18(6)：524-526.

[5]錢俊，張全榮，芮永軍，等.微型外固定系統(tǒng)在手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，23(3)：83-86.

[6]田建，芮永軍，糜菁熠，等.微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開放性粉碎性掌指骨骨折[J].中華手外科雜志，2013，29(1)：4-6.

[7]陳興禮，張少先，趙錦勝，等.外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(5)：396-398.

Treatment of Intra-articular Fracture of Metatarsal Head Using Mini External Fixator and K-wires

Mao Haijun，Xu Guangyue

(Department of Orthopedics，The Affiliated Drum Tower Hospital of Medical School，Nanjing University，Nanjing 210008，China)

Objective To introduce a surgical technique combined with mini external fixator with K-wires internal fixation in the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.Methods From January 2010 to June 2013，8 patients used mini external fixator and k-wires in the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.There were 6 males and 2 females with a mean age of 32 years(21 to 49 years).The open reduction and K-wires internal fixation were used to stabilize the fracture and mini external fixator were used to assist the reduction and fixation.Early rehabilitation was encouraged.The k-wires and the external fixators were removed 4 to 6 weeks later.Results 2 patients suffered from dermatologic necrosis and healed after grafting of dermatologic flaps.The other got phase I healing.All cases were followed with a mean time of 8 months (range from 6 to 10 months).All the fractures healed and the meantime is 6～8 weeks.The follow-up results showed that most patients gained good results.It showed that all patients were satisfied with the treatment.Few complication happened.According to the evaluation method of function Maryland foot score：10 cases were good，6 was general.Conclusion From our experience，the surgical technique combined mini external fixator with K-wires internal fixation is a good method for the treatment of the intra-articular fracture of metatarsal head.The advantages of mini external fixator is helpful in the reduction，fixation，earlier rehabilitation，improving function of foot.

intra-articular fracture of metatarsal head；mini external fixator；fixation

1008-5572(2015)03-0220-03

R683.42

B

2014-08-25

冒海軍(1988- )，男，醫(yī)師，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，210008。

*本文通訊作者：許光躍