Herbert螺釘與鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折臨床分析

陳鵬，傅德皓

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西區(qū)創(chuàng)傷外科，湖北 武漢 430056)

Herbert螺釘與鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折臨床分析

陳鵬，傅德皓

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西區(qū)創(chuàng)傷外科，湖北 武漢 430056)

目的 比較Herbert螺釘與微型鋼板治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療方法與療效。方法 自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺釘和微型鋼板分別治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折24 例，其中男18 例，女6 例；年齡20～50 歲，平均30.5 歲。12 例行切開復位Herbert螺釘固定，12 例行切開復位微型鋼板固定，均術(shù)后1周開始功能鍛煉。術(shù)后定期行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，采用Broberg和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分標準評判療效。結(jié)果 所有患者均獲得6～16個月的隨訪，平均11個月。Herbert螺釘治療評分結(jié)果：8 例97分，3 例85分，1 例78分；優(yōu)8 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率為91.7%。微型鋼板治療評分結(jié)果：6 例96分，4 例86分，2 例68分；優(yōu)6 例，良4 例，一般2 例，優(yōu)良率為83.3%。結(jié)論 用Herbert螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折具有暴露切口小、復位滿意、固定可靠、避免跨越“安全區(qū)”的優(yōu)點，同時有效的減少了異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，有利于早期功能鍛煉。

橈骨小頭骨折；內(nèi)固定；Herbert螺釘；微型鋼板

橈骨小頭骨折占肘部骨折17%～19%[1]，主要臨床表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)局限性腫脹和壓痛，功能障礙，尤其以前臂旋轉(zhuǎn)功能受限最明顯。橈骨小頭骨折分型由Carstan、Bakalin和Mason提出，他們均根據(jù)X線片提出分型。目前臨床上較多采用改良Mason分型，Ⅰ型：橈骨小頭或頸骨折，無或微小移位(小于2 mm)；Ⅱ型：橈骨小頭或頸骨折并有分離移位，移位大于2 mm，偶伴有小骨折片嵌入關(guān)節(jié)間隙或游離于肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)緣；Ⅲ型：橈骨小頭嚴重粉碎性骨折。MasonⅡ型橈骨小頭骨折的治療方法目前一般傾向于手術(shù)治療，內(nèi)固定方式以鋼板螺釘固定或Herbert螺釘固定為主。自2010年6月至2014年8月采用Herbert螺釘和微型鋼板分別治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24 例，男18 例，女6 例；年齡20～50 歲，平均30.5 歲。致傷原因：交通事故5 例，前臂旋前伸肘位摔傷15 例，墜落傷4 例，傷口均為閉合性損傷。術(shù)前行標準肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及肘關(guān)節(jié)三維CT檢查，確診為Mason Ⅱ型橈骨小頭骨折，骨塊累及橈骨小頭1/3以上。24 例患者均無橈神經(jīng)損傷癥狀。24 例中12 例行骨折切開復位 Herbert螺釘固定，12 例行微型鋼板固定。

1.2 手術(shù)方式 患者取仰臥位，采用臂叢或全身麻醉，消毒鋪巾，上臂扎消毒止血帶。取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)KOCHER入路，從肱骨外上髁開始，沿橈神經(jīng)肌群后緣向遠側(cè)延長4～5 cm至尺骨近端外側(cè)緣，經(jīng)肘后肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進入，將前臂旋前盡可能使橈神經(jīng)深支(前臂骨間背側(cè)神經(jīng))避開術(shù)區(qū)，縱行切開關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨頭、頸部。直視下暴露橈骨頭，Ⅱ型橈骨小頭骨折大多數(shù)關(guān)節(jié)面塌陷，可用手外科小型骨膜剝離子插入將關(guān)節(jié)面翹起復位。術(shù)中需注意力度，防止將骨折完全脫離。術(shù)中注意保護其外側(cè)副韌帶復合體(包括橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶、環(huán)狀韌帶、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱)這對維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定非常重要。術(shù)中關(guān)閉切口前應注意縫合關(guān)節(jié)囊，但應避免縫合過緊或過度重疊，否則將限制前臂旋轉(zhuǎn)活動。

直視下將橈骨小頭骨折塊復位后，采用2或3枚Herbert螺釘將骨塊貫穿，并且術(shù)中每枚螺釘長度較橈骨小頭直徑短4～5 mm[2]，便于將釘頭及尾部埋入橈骨頭周沿軟骨內(nèi)，加壓固定。旋轉(zhuǎn)前臂確認其關(guān)節(jié)活動良好，無摩擦感，逐層縫合。

微型鋼板治療時需將環(huán)狀韌帶切斷，并需向橈骨骨折遠端剝離3～4 cm，術(shù)中鋼板放置位置極為重要，需放置于橈骨頭“安全區(qū)”內(nèi)，Caputo等[3]將“安全區(qū)”定義為橈骨頭上約113°(106°～120°)不參與關(guān)節(jié)構(gòu)成區(qū)域，且術(shù)中螺釘長度不能突出橈骨軟骨面。臨床定義為橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)之間的部位投射到橈骨頭上的范圍。

1.3 術(shù)后處理 a)預防性應用抗生素，術(shù)前30 min，術(shù)中常規(guī)放術(shù)腔引流管，術(shù)后24 h拔除。b)術(shù)后行肘關(guān)節(jié)石膏固定于屈肘60°。握力球指導患肢前臂肌肉鍛煉，利于減輕水腫并預防靜脈血栓形成。c)1周后解除石膏，指導肘關(guān)節(jié)屈曲及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

1.4 療效評價 根據(jù)Broberg和Morrey[4]肘關(guān)節(jié)功能評分標準，按術(shù)后肘部活動度、穩(wěn)定性、肘關(guān)節(jié)肌力及疼痛等方面評分，優(yōu)：大于90分；良好：80～90分；一般：60～79分；差：小于60分。術(shù)后定期隨訪攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合及內(nèi)固定位置變化。

2 結(jié) 果

24 例病例均獲得定期隨訪，隨訪時間6～16個月，平均11個月。Herbert螺釘治療中8 例97分，3 例85分，1 例78分；優(yōu)8 例，良3 例，一般1 例，優(yōu)良率91.7%。微型鋼板固定中6 例96分，4 例86分，2 例68分；優(yōu)6 例，良4 例，一般2 例，優(yōu)良率83.3%。兩種治療方法評分結(jié)果均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。所有病例中均達解剖復位，傷口均順利愈合，骨折愈合正常，無骨折移位及異位骨化，無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生。Herbert螺釘治療的病例中一位老年患者屈130°～伸15°且旋后輕度疼痛，無明顯肌力下降及感覺減退。

典型病例一為51 歲女性患者，左肘部摔傷，手術(shù)前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為21 歲男性患者，打球致肘部外傷，手術(shù)前后影像學資料見圖4～5。

圖1 患者肘關(guān)節(jié)術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 患者肘關(guān)節(jié)CT平掃示橈骨小頭頸部骨折并移位

圖3 患者肘關(guān)節(jié)術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復位，內(nèi)固定位置正常

3 討 論

橈骨小頭骨折占全身骨折的0.8%，約1/3患者合并其他部位損傷[5]。在全身多發(fā)損傷的患者中，橈骨小頭骨折在臨床中容易被遺漏。

圖4 橈骨小頭骨折CT平掃片

圖5 Herbert螺釘術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復位，內(nèi)固定物位置正常

橈骨小頭對穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)起十分重要的作用。在肘關(guān)節(jié)伸直時，60%的負荷通過肱橈關(guān)節(jié)。在抗外翻應力時，橈骨頭起力臂支點的作用，可減少肘內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的張力性應力。手部所產(chǎn)生的應力在腕部主要通過橈骨向上傳導，而在肘部肱尺關(guān)節(jié)則是肘穩(wěn)定力學傳導的主要結(jié)構(gòu)，二者之間的轉(zhuǎn)換緣自前臂尺橈之間的骨間膜。橈骨頭不僅在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應力的重要結(jié)構(gòu)，而且在骨間膜破裂時可防止橈骨向遠端移位[6]。切除橈骨小頭后可能致肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)受限(以旋后受限為主)，肘、腕部疼痛，肘力和握力下降，橈骨短縮向近端移位并下尺橈關(guān)節(jié)脫位，肘外翻不穩(wěn)，提攜角增加，尺神經(jīng)癥狀，近側(cè)尺橈骨融合，橈骨切除斷端骨質(zhì)增生，肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，骨化性肌炎等[7]。

正因為橈骨小頭的重要性，曾柄芳等[8]認為橈骨小頭骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果有移位，理應切開復位內(nèi)固定，恢復解剖位置，早期功能鍛煉，以恢復肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能。

筆者手術(shù)過程中在暴露骨折端時若選用微型鋼板則需要將環(huán)狀韌帶切斷并向遠端剝離3～4 cm，術(shù)中對周圍組織損傷較大，而選用Herbert螺釘則損傷明顯減少也避免神經(jīng)損傷風險。術(shù)中骨折塊復位后通常需要用直徑0.8 mm克氏針固定，因為鋼板固定時需要考慮“安全區(qū)”的范圍，則鋼板對骨塊的有效固定不一定會是最佳位置。并且攻絲過程中可能致骨塊移位甚至碎裂，Herbert螺釘能縮短手術(shù)時間，減小手術(shù)風險。Herbert螺釘為空心設計，可利用導針直接擰入，無需攻絲。螺釘無尾帽設計，在旋進過程中將對骨折塊產(chǎn)生強大的加壓作用，而且把持力好。雙重加壓固定更增加了骨的接觸，增強穩(wěn)定性，更有利于骨折的愈合，從而也促進軟骨的修復，減少骨質(zhì)疏松患者因鋼板固定的退釘風險。Herbert螺釘?shù)念^尾雙螺紋及旋入螺紋起加壓作用，尾部可埋入軟骨面下，避免了因鋼板固定而影響關(guān)節(jié)活動范圍。Herbert螺釘由鈦合金制成，材質(zhì)與人體相容性好，可長期存留體內(nèi)，避免因二次手術(shù)取鋼板帶來的風險。最后因術(shù)中使用Herbert螺釘減少組織剝離，另外其自攻雙重加壓固定的特點，所示使MasonⅡ型橈骨小頭骨折可達到解剖復位的同時又更利于早期功能鍛煉。

綜上所述，利用Herbert螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折比微型鋼板能獲得更可靠療效，具有暴露切口小、復位滿意、固定可靠、避免跨越“安全區(qū)”的優(yōu)點，同時有效的減少了異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，利于早期功能鍛煉。

[1]顧龍殿，顧利華，許大峰，等.微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療橈骨頭骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3)：253-254.

[2]呂仁發(fā)，湯善華，趙敏，等.Herbert螺釘治療Ⅱ型橈骨小頭骨折療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，11(27)：1044-1045.

[3]Caputo AE，Mazzocca AD，Santoro VM.The nonarticulating portion ofthe radial head：anatomic and clinical correlations for internal fixation[J].J hand Surg，1998，26(3)：1082-1090.

[4]Broberg MA，Money BF.Results of delayed excision of the radialhead after fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(5)：669-674.

[5]易存國，王子平，吳祖明.Blod螺釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折[J].實用骨科雜志，2011，17(1)：17-19.

[6]Shepard MF，Markolf KI，Dunbar AM.Effects of radial head excisionand distal radial shortening on load-sharing in cadaver forearms[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(1)：92-100.

[7]劉強，黨曉謙，楊哲.橈骨小頭切除晚期并發(fā)癥的原因及機制探討[J].中國矯形外科雜志，1999，6(2)：90-91.

[8]曾柄芳.橈骨小頭骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷外科雜志，2006，2(8)：134-135.

1008-5572(2015)02-0160-03

R683.41

B

2014-10-10

陳鵬(1978- )，男，主治醫(yī)師，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院西區(qū)創(chuàng)傷外科，430056。